Читайте также:
|
Выявление ВПС у ребенка всегда вызовет тревогу у родителей и близких родственников. Ребенок с раннего возраста развивается в атмосфере неадекватного воспитания. Врач, который наблюдает больного, должен постоянно вселять родственникам надежду на благополучный исход болезни.
При выявленном ВПС ребенок должен быть взятая на учет врачом-кардиологом с обязательным осмотром каждые 3 мес. или чаще в первые 2-3 года жизни (в первой фазе течения), а в последующий - 2 раза в год и после перенесенных заболеваний с систематическим лабораторным и инструментальным обследованием. При диспансерном наблюдении необходимы плановые обследования Лор-специалистом, стоматологом, окулистом с осмотром глазного дна, а при необходимости, исследованием бульбарной конъюнктивы методом биомикроскопии, и психоневрологом.
Для ребенка с ВПС необходимо создание индивидуального режима питания и отдыха с максимальным пребыванием на свежем воздухе, посильными физическими упражнениями. Необходимо закалять ребенка, стремиться к повышению иммунитета и оберегать его от инфекций.
Консервативное лечение детей с ВПС преследует выполнение трех задач:
1. оказание неотложной помощи при катастрофических состояниях;
2. лечение больных с разнообразными осложнениями и сопутствующими заболеваниями
3. своевременное направление ребенка на консультацию к кардиохирургу.
Первое место среди катастрофических состояний занимает острая и подострая сердечная недостаточность, которая наиболее часто развивается у детей с пороками, которые сопровождаются артериовенозным шунтом крови или препятствием к выбросу крови из желудочков. Лечение сердечными глюкозидами см. в разделе «Сердечная недостаточность». При острой левожелудочковой недостаточности начинают противопенную терапию - кислород, увлажненный 20% спиртом, на протяжении 15-20 мин. При развитии легочной гипертензии или острых гипертонических кризов в малом круге кровообращения необходимо внутривенное введение 2,4% раствора эуфилина и применение препаратов раувольфии (серпазила и резерпина).
Клинические признаки сердечной недостаточности и острые кризы легочной гипертензии у ребенка первых месяцев жизни (беспокойство, одышка, цианоз, кашель, обструктивный синдром, влажные хрипы в нижних отделах легкого, тахикардия, увеличение печени) затрудняют дифференциальный диагноз с острыми заболеваниями дыхательных путей. Такой больной должен госпитализироваться в бокс кардиологического отделения. Следует подчеркнуть, что на фоне лечения сердечными глюкозидами пневмонии, респираторные инфекции протекают значительно легче.
При выраженных симптомах кислородной недостаточности проводят аэротерапию и кислородное лечение. Целесообразно назначать кардиотропные средства (панангин, кокарбоксилаза, рибоксин, оротат калия и др.).
При ВПС с недостаточностью малого круга кровообращения и венозно-артериальным шунтом крови у детей раннего возраста часто возникают гипоксемические приступы, которые повторяются и протекают более тяжело на фоне железодефицитной анемии. Поэтому при снижении цветного показателя более чем 0,8 назначают молочнокислое железо или гемостимулин в комбинации с витамином B6. Если лечение не эффективно, ребенку назначают препараты железа для парентерального применения (Феррум-лек или фербитол), при этом уровень гемоглобина должен повыситься не менее чем до 150-160 г/л.
Если гипоксемические приступы протекают без потери сознания, необходимо давать кислород, аэротерапию, назначить седативные препараты (седуксен, димедрол, промедол), кордиамин. При прогрессирующей гипоксемии и гипоксии с успехом применяют бета-адреноблокаторы (обзидан, анаприлин).
Осложнения со стороны мозга в виде гемипарезов или параличей могут развиваться на фоне гипоксемического приступа (стаз в мозговых сосудах) или в результате парадоксальной эмболии, которая возникает при шунте крови. Лечение таких больных проводится с участием педиатра-невропатолога.
Для предупреждения мозговых осложнений ребенок с «синим» ВПС должен получать достаточное количество жидкости. У детей в терминальной фазе болезни при развитии этих осложнений необходимо провести исследования свёртывающей и антисвёртывающей системы крови для решения вопроса о патогенезе нарушений (тромбоз, кровоизлияние) и проведения соответствующей терапии.
При жалобах больных на боли в области сердца, которые свидетельствуют о развитии стенокардитического синдрома при кардиосклерозе, показано применение промедола или фенобарбитала. Осторожно назначают валидол или нитроглицерин. Целесообразно применение сердечных глюкозидов (дигоксин, дигитоксин) в небольших дозах, АТФ, кокарбоксилазы, рибоксина. Необходимо помнить, что при инфундибулярных стенозах легочной артерии назначения сердечных глюкозидов увеличивает ее склонность к спазму и усилению гипоксии. Во II фазу течения ВПС проводится систематическая санация инфекции ротовой полости и Лор-органов (консервативная и оперативная) с целью профилактики бактериального эндокардита, абсцессов мозга, хронической пневмонии.
В эту фазу целесообразно ежегодное лечение детей в местных кардиологических санаториях.
В случаях присоединения бактериального эндокардита, ревматической инфекции и возникновения разнообразных видов аритмий, больных необходимо госпитализировать.
При ВПС с хронической гипоксемией в третьей фазе течения развиваются коллаптоидные состояния. Их лечат сердечными глюкозидами (крайне осторожно) или другими кардиотоническими средствами: показаны бета-адреноблокаторы и кардиотропные средства (рибоксин, панангин, оротат калия, витамины B6, Е, В12).
Единственно радикальным методом лечения ребенка с ВПС - операция. Благодаря успехам кардиохирургии, которые включают пересадку сердца или комплекса сердце-легкие, разработаны методы лечения для всех ВПС. При неблагоприятном течении первой фазы, то есть развитии прогрессирующей сердечной недостаточности, легочной гипертензии или тяжёлых гипоксемических приступов, которые не поддаются консервативному лечению, показана операция в раннем возрасте.
Более благоприятный срок для оперативного лечения ВПС - вторая фаза течения (3-12 лет). В терминальной фазе оперативное устранение порока не приносит успеха, так как наблюдаются дистрофические и дегенеративные изменения в сердечной мышце, легких, печени, почках.
Показания к хирургическому лечению ВПС могут быть экстренными в первую фазу или плановыми во второй фазе течения.
Экстренные операции у детей с ВПС и перегрузкой малого круга кровообращения (ДМЖП, АВ, ОАС) проводятся при прогрессирующей сердечной недостаточности и /или легочной гипертензии, рецидивирующих бронхолегочных инфекциях, гипотрофии II-III степени при безуспешности консервативной терапии. В этих случаях проводится операция Мюллера-Альберта, которая состоит в сужении основного ствола легочной артерии (создание искусственного стеноза). Оперируются радикально дети с ОАП, а в некоторых клиниках - и больные с ДМЖП первых двух лет жизни. При ТМС в первые 2 мес. жизни проводится баллонная атриосептостомия по Рашкинду с первичной катетеризацией сердца. У детей старше 2-3 мес. проводится иссечение межпредсердной перегородки (операция Блелока-Ханлона) для улучшения смешения крови на уровне предсердий. Если ТМС сочетается с легочной гипертензией, то одновременно суживают легочную артерию.
При пороках с недостаточностью малого круга кровообращения (болезнь Фалло, ТМС со стенозом легочной артерии, АО) экстренные операции необходимы при тяжёлых гипоксемических приступах с прогрессирующей гипоксемией и гипоксией. Операция состоит в обогащении легочного кровотока путем создания анастомоза между восходящей аортой или ее ветвью и легочной артерией: Блелока-Тауссиг (подключично-легочный анастомоз), Ватерстоуна-Кули (внутри перикардиальный анастомоз между восходящей аортой и правой ветвью легочной артерии) и др. При АТК иногда приходится также расширять межпредсердное соединение.
В группе пороков, которые сопровождаются препятствием к выбросу крови из желудочков (СА, ИСЛА с клапанным стенозом), при прогрессирующей сердечной недостаточности делают аортальную или пульмональную вальвулотомию с доступом через желудочек.
Операция по поводу КА состоит в устранении суженной части аорты и создании анастомоза конец в конец или вшивание сосудистого протеза.
Больные, которые перенесли паллиативные операции, через 2-3 года оперируются повторно. Поэтому педиатр-кардиолог должен стремится консервативными методами лечения сохранить жизнь ребенка до II фазы течения порока.
Радикальные операции направлены на устранение анатомического дефекта и/или нормализацию гемодинамики. Перед плановой операцией ребенок госпитализируется в кардиологическое отделение для обследования, дополнительной санации очагов инфекции и консультации психоневролога. Если есть астенические симптомы или признаки психопатии (у детей выраженная эгоцентричность, чрезмерная требовательность, упрямство, истероидные реакции и т.д.), проводится лечение настоями валерьяны, пустырника, небольшими дозами седуксена и др.
В послеоперационном периоде больные наблюдаются кардиологом ежемесячно и кардиохирургом 1 раз в 3 мес. Для большинства детей, которые перенесли радикальную операцию, период реабилитации составляет 12 мес., потом можно оценить ее результат. Эффективность диспансерного наблюдения определяется сохранением жизни больного, своевременным хирургическим лечением, психологической, функциональной и социальной реабилитацией.
рекомендованная литература.
Указания составил проф. Гирля В. И.
Дата добавления: 2015-09-10; просмотров: 171 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
| ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА С ПРЕПЯТСТВИЕМ ВЫБРОСУ КРОВИ ИЗ ЖЕЛУДОЧКОВ. | | | Принципы ведения беременности и родов те же, что при пороках сердца с высоким риском осложнений. |