Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ

Митральный стеноз - это сужение левого атриовентрикулярного отверстия. Практически все случаи митрального стеноза являются следствием ревматизма. Митральный стеноз обычно формируется в молодом возрасте и чаще наблюдается у женщин (в 84% случаев). Митральный стеноз может наблюдаться в чистом виде и сочетаться с митральной недостаточностью.

ИЗМЕНЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ. В норме площадь левого атриовентрикулярного отверстия составляет 4-6 кв.см. Критической площадью, при которой возникают заметные гемодинамические расстройства является 1-1,5 кв.см.

Сужение митрального отверстия служит препятствием для изгнания крови из левого предсердия в левый желудочек. При этом усиливается сократительная активность левого предсердия и включается ряд кампенсаторных механизмов: 1) повышается давление в левом предсердии (от 5 мм рт. в норме до 20-25 мм рт. ст.); 2) удлиняется систола левого предсердия. Эти два механизма на первых порах компенсируют внутрисердечную гемодинамику и достигаются за счет гиперфункции и гипертрофии левого предсердия. Это 1-я фаза компенсации. Однако левое предсердие обладает очень малыми компенсаторными возможностями и вскоре перестает справляться с повышенной нагрузкой. В результате происходит его переполнение кровью, перерастяжение и повышение диастолического давления. При этом одновременно возрастает давление в легочных венах и капиллярах. Развивается застой крови в малом круге кровообращения.

Следует отметить, что левое предсердие может значительно увеличиваться, вплоть до размеров головы ребенка. В то же время левый желудочек наоборот, атрофируется, поскольку в него поступает меньшее количество крови. У 1/3 больных включается рефлекс Китаева, который вызывает спазм артериол малого круга кровообращения. В ответ на повышение давления в сосудах малого круга усиливается работа правого желудочка. Он начинает с большей силой нагнетать кровь в легочную артерию и тем самым способствует переходу крови из левого предсердия в левый желудочек через суженное митральное отверстие. Развивается гипертрофия правого желудочка. Это 2-я фаза компенсации. Рано или поздно сократительная способность правого желудочка

снижается и развивается застой крови и в большом круге кровообращения.

КЛИНИКА. Основной и наиболее характерной жалобой и, соответственно, приоритетной проблемой больных митральным стенозом является инспираторная одышка, нередко переходящая в приступы сердечной астмы. Многие больные с детства не принимают участия в играх и физических упражнениях. Часто наблюдается кашель и кровохарканье. Эти явления обусловлены выраженным застоем в малом круге кровообращения и нарушениями газообмена.

Кроме того, больные часто жалуются на сердцебиения и боли в области сердца. Боли носят ноющий или колющий характер без четкой связи с физической нагрузкой. В их происхождении ведущее значение имеет растяжение левого предсердия и легочной артерии. При сдавлении левой коронарной артерии увеличенным левым предсердием могут появляться типичные приступы стенокардии.

При осмотре больных обращает на себя внимание лиловый цианотический румянец на щеках при общей бледности кожных покровов, акроцианоз. В ходе осмотра области сердца часто выявляется сердечный горб, охватывающий нижнюю часть грудины. По левому краю грудины может наблюдаться сердечный толчок, а также эпигастральная пульсация - признаки гипертрофии правого желудочка. При пальпации в области верхушки ощущается диастолическое дрожание грудной клетки - кошачье мурлыканье. Оно становится более выраженным при положении на левом боку. Пальпаторно определяется также сердечный толчок. Если руку наложить так, чтобы ладонью прикрыть верхушку, а пальцы располагались во 2 межреберье слева от грудины, то можно выявить симптом двух молоточков. 1 хлопающий тон над верхушкой воспринимается как 1-й молоточек, а акцентированный 2 тон над легочной артерией воспринимается как 2-й молоточек. При пальпации пульса нередко определяется его асимметрия из-за сдавления левой подключичной артерии увеличенным левым предсердием.

При перкуссии относительная тупость сердца смещена вверх за счет увеличения ушка левого предсердия и вправо за счет гипертрофии правого желудочка. Увеличения сердца влево не бывает. Талия сердца сглаживается и приобретает выраженную митральную конфигурацию.

Аускультация сердца дает наиболее значимые признаки, поскольку они непосредственно связаны с нарушением тока крови через атриовентрикулярное отверстие. I тон над верхушкой усилен (хлопающий) вследствие недостаточного кровенаполнения и быстрого сокращения левого желудочка. На верхушке также нередко выслушивается щелчок открытия митрального клапана, следующий сразу за 2 тоном. Этот феномен связан с резким движением створок митрального клапана в начале диастолы. 2 тон над легочной артерией акцентирован, нередко раздвоен. Хлопающий 1 тон в сочетании со 2-м тоном и щелчком открытия митрального клапана создает над верхушкой своеобразную мелодию - ритм перепела. Характерным аускультативным симптомом митрального стеноза является диастолический шум над верхушкой. В его основе лежит прохождение крови в диастолу через суженное митральное отверстие. Шум может возникать в разные периоды диастолы.

Рентгенологическое исследование выявляет выраженное увеличение левого предсердия и правого желудочка, митральную конфигурацию сердца со сглаженной талией.

На ЭКГ наблюдается гипертрофия левого предсердия (высокий, уширенный, двухфазный зубец Р в I -II отведениях и V₁), а также гипертрофию правого желудочка - смещение электрической оси сердца вправо, появления высокого зубца R в III стандартном и правых грудных (V_1-2) отведениях, а также появление глубокого S в I стандартном и левых грудных (V_5-6) отведениях.

Фонокардиография обнаруживает увеличение интенсивности 1 тона над верхушкой с большой амплитудой колебаний. Там же регистрируются различные диастолические шумы. Увеличивается также амплитуда 2 тона над легочной артерией.

ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ. При митральном стенозе могут развиваться ряд осложнений, обусловленных застоем в малом круге кровообращения и дилятацией отделов сердца. Наиболее частым осложнением является хроническая или острая недостаточность кровообращения по левопредсердному и правожелудочковому типам.

Другим грозным осложнением является мерцательная аритмия - нарушение ритма и проводимости, при котором отсутствует систола предсердий. Мерцание предсердий способствует образованию тромбов, которые могут отрываться и вызывать эмболии в системе большого круга кровообращения.

ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ зависит от появления повторных атак ревматизма и появления осложнений. Обычно заболевание медленно и непрерывно прогрессирует и имеет неблагоприятный прогноз. Внезапная декомпенсации порока может наступить в родах и при большой физической нагрузке.