Читайте также:
|
I. Заболевания кожи и подкожной клетчатки.
Здоровая кожа является барьером для проникновения инфекции в ткани организма за счет:
- анатомического строения.
- Бактерицидности секретов дериватов кожи
- Антибиоза с сапрофитирующей микрофлорой
Входными воротами для проникновения инфекции служат анатомически слабые места- устья волосянных фолликулов и потовых желез, особенно при нарушении качества секретов и оттока их, что зарактерно для возрастных и вторичных гормональных изменений.
Раны кожи – особенно с размозжением краев в местах со слабой местной резистентностью и микроциркуляцией.
Рожа (эризипелас) – наиболее поверхностное поражение кожи (см. схему) с типичной локализацией на лице, откуда и пошло название, и нижнех конечностях. Возбудитель – Гемолитический неплазмокоагулирующий стрептококк «А», расспространяющийся интрадермально и эндолимфатически из микротравм и трещин кожи. В доантисептический период часмым тяжким осложнением ран была околораневая рожа, уносившая жизнь раненных.
Для клиники заболевания характерно острое начало в виде потрясающего озноба и высокой лихорадки с интоксикацией в 1-2 е в сутки, без местных проявлений. Это часто путает врача при первичной диагностики заболевания и в больничном листе фигурирует диагноз: ОРЗ. Со 2 – 3 суток появляется местные изменения в виде зоны гиперэмии с зудом и болью, четко ограниченной от здоровой кожи. Характерно развитие вторичного регионарного пахового лимфаденита. Подобная форма носит название – Эритематозной рожи, длящейся 5-7 суток и завершающейся шелушением кожи в зане поражения. Более тяжкая форма – гемморагическая булезная рожа с отслойкой эпидермиса (Эпидермолизом) и образованием пузырей с серозно-геморрагическим содержимым. Возможны варианты с поражанеием кожи на всю толщу – флегмонозная и некротическая гангренозная рожа.
Глубокие формы рожи оставляют за собой длительно заживающие дефекты кожных покровов. Рецидивирующие рожистые воспаления, что довольно характерно, поскольку иммунитет к стрептококку не развивается, а сенсибилизация происходит, частично завершаются вторичным лимфостазом.
Лечение: При эритематозной форме сводится к госпитализации в хирургическом, гнойном или инфекционном отделении, назначению противовоспалительного неспецифического лечения (жаропонижающее, Десенсибилизирующие средства) и общей антибектериальной терапией (пеницилин, стрептоцид к которым стрептококк высокочувствителен). Дезинтоксикация требуется не часто. Местно проводится УФО зоны воспаления и сухие лечебные повязки со стрептоцидной пудрпулрой. Мазевые или влажные повязки не рекомендуются. При буллезной роже лечение идентично до вскрытия пузырей, затем УФО прекращается, а повязки делаются со стрептоцидной или синтомициновой мазью, или эмульсией, невысыхающие, непрепятствующие эпителизации.
Глубокие формы рожи, череватые генерализацией инфекций, требуют более интенсивного общего лечения, включая дезинтоскикационную и органотропную терапию. Местно приходится прибегать к хирургическому лечению: рассечение и дренирование при флегмонозной рожи, некротомии при гангренозной рожи.
Эризипелоид – свиная рожа, зооноз, вызываемый палочкой свиной рожи при контакте с больными животными или их парным мясом. Типично контактное поражение пальцев рук, реже кисти и лица. В отличие от рожи общих проявлений в виде лихорадки и интоксикации не дает. Местно возникает зона цианотической, зудящей, слабо болезненной гиперэмией, бывает вторичный регионарный лимфаденит. В связи с сенсибилизацией к возбудителю и частых рецидивов может рассцениваньтся как проффесионельное заболевание в животноводстве и мясной промышленности. Лечение Госпитализации и общей терапии не требует, местно проводится как при эритематозной рожи.
Инфекция дериватов кожи - потовых и сальных желез, волосянных фолликулов (схема) может вызывать поверхностные (остиофолликулит, гидроаденит) и глубокие (фурункул, карбункул) поражения кожи. Первое с успехом лечат консервативно дерматологии местными средствами (себорея с вульгарными угрями, вульгарный сикоз – распространенный остиофолликулит) включающими антисептики и отшелушивающие средства. Хирурги лечат следующие формы:
Фурункул – гнойно-деструктивное поражение волосянного фолликула с некрозом и зоной демаркации после отторжения гнойно-некротического стержня с волосом ранка заживает вторичным натяжением с образованием рубца. Нарушение зоны демаркации при попытки выдавливания фурункула в стадии инфильтрации черевато генерализацией инфекции по типу лимфангита, тромбофлебита и сепсиса. Особо опасной зоной при этом является лицо (выше угла рта) в связи с особенностями лимфо- и кровооттока. Ангулярный флебит – синустромбоз – менингит – сепсис.
Нарушения обмена веществ, гормональный дисбаланс возрастной или вторичной природы, изменения экологии, антисанитария ведут к снижению иммунитета против основного возбудителя кожных нагноений – золотистого стаффилококка и рецидивирующим и множественным поражениям – фурункулезу.
Местным осложнением фурункуклов любой локализации является абсцедирование расширение гнойно-деструктивного процесса на подкожную клетчатку.
Лечение – общее при отдельном фурункуле не требуется, за исключением особо опасных на лице (слайд). Фурункулез требует коррекции обмена веществ,устранения авитаминоза группы «В», коррекции дисгормональных нарушений, иммунокоррекции путем активной (стафилококковый антифагин, аутогемотерапия, стафилококковый анатоксин (и пассивной иммунизации) стафилококковый иммуноглобулин, гиперимунная плазма. Санирующее и стимулирующее действие оказывает общее УФО больного. Местное лечение в инкубационном периоде – УФОтубус и мази с кортикостероидами. В стадии инфильтрации – УФО и УВЧ, согревающие компрессы с мазью Вишневского или полуспиртовые. В стадии абсцедирования – хирургическое с экономным вскрытием и удаление гнойно-некротического стержня с последующим лечением гнойной раны по общим принципам: в фазе воспаления турунды с гипертоническим раствором, ферментами, мазями на гидрофильных основах, в фазе регенерации -–мази с репарантами и покой.
Карбункул – самый неблагоприятный вариант поражения с некрозом нескольких волосяных фолликулов, кожи и подкожной клетчатки до фасции на ограниченном участке вследствие нарушения кровообращения (схема). Типичная локализация – покровы с бедной микроциркуляцией – кожа затылочной области, шей, спины, ягодиц.
Клиника сопровождается выраженными общими проявлениями – лихорадкой, интоксикацией, требующими госпитализации. Местно формируется обширный воспалительный инфильтрат с несколькими гнойно-некротическими головками и некрозом кожи в центре (отличать от сибирской язвы). Отторжение зоны некроза на всю толщу кожи и клетчатки идет длительно через выраженную воспалительную фазу с лимфангитом, возможностью тромбофлебита и сепсиса. Рана заживает грубым звездчатым рубцом – косметическим дефектом.
Лечение – неотложная госпитализация с назначением развернутой консервативной терапии, включая антибиотики широкого спектра и резерва в связи с высокой резистентностью стафилококка. Местное лечение – неотложная хирургическая операция (схема обработки очага) с крестообразным рассечением зоны инфильтрата под наркозом, иссечением некротизированных тканей, санации раны антисептиками и тампонадой с некролиттиками (протеолитическими ферментами). Дальнейшее – УФО раны, некротами, местные средства согласно фазности раневого процесса.
Гидроаденит – (сучье вымя) – инфицирование и воспаление апокриновых потовых желез, в основном инфильтративного характера, при слабости местной защиты возможно абсцедирование с распространением в клетчаточные пространства флегмоны подмышечной ямки, субпекторальная флегмона. Гидроаденит следует отличать от лимфаденита.
Лечение – общее, проводиться только при рецидивирующем течении заболевания – коррекция нарушений обмена, авитаминозов и иммунолкоррекции. Местное – проводиться амбулаторно – бритье волос, санация кожи, УФО и УВЧ в стадии инфильтрации с согревающими компрассами. В стадии абсцедирования – хирургическое рассечение участков нагноения и перевязки согласно фазности раневого процесса.
Абсцессы в подкожной клетчатке возникают как осложнения стафилодермии при прорыве инфекции за зону демаркации, при раневом заносе экзогенной вирулентной микрофлорой (колотые раны – постинфекционные абсцессы), при активизации эндогенный микрофлоры в зоне асептического некроза тканей (постиньекционные абсцессы), при метастазах гематогенной инфекции (вторичные очаги при сепсисе).
В любом случае – это ограниченное расплавление мягких тканей и скопление гноя в образовавшейся полости. Возбудители инфекции при этом чаще стафилококк или ассоциации с ним. Отграничение процесса от здоровых тканей сначала обусловлено плазменной коагуляцией и выпадением фибрина, затем лейкоцитарным и грануляционным валом (пиогенная капсула) и фиброзной капсулой при хронизации процесса.
Клиника заболевания типична для острого гнойного процесса по общим проявлениям (лихорадка, интоксикация, боль) степень выраженности которых зависит от размера и стадии поражения. Характерен вторичный лимфоаденит. Выраженность местных проявлений зависит от глубины залегания гнойника. В стадии инфильтрата определяется уплотнение, тупая боль и реактивная гиперемия (слайд 8 – постиньекционный процесс). В стадии абсцедирования боль локализуется, усиливается и становится пульсирующей, по мере накопления гноя четче определяется симптом флюктуации (слайд 9). Сомнения разрешает результат поисковой пункции (слайд 10).
Лечение – в стадии инфильтрата консервативное: неспецифическая противовоспалительная терапия и антибактериальная широкого спектра. Метсное сводиться к согреващим компрессам (димексид, мазь Вишневского, полуспиртовые) и физиопроцедурам (УВЧ). В стадии абсцедирования прибегают к неотложному хирургическому лечению с адекватным обезболиванием: широкое вскрытие гнойника, ревизия его рукой или инструментом с устранением карманов и затеков, санация антисептиками, превращение в гнойную рану (слад 11), которую лечат по общим правилам. При небольших четко отграниченных абсцессах возможно их радикальное иссечение с проточным активным дренированием и глухим швом раны в рассчете на заживление первичным натяжением.
Флегмона – заболевание, обьдиняющее все формы распространенного воспаления, не имеющие четкого отграничения. Как варианты флегмон следует выделить фасцииты (с преимущественным поражением фасций) и целлюлиты, преимущественно поражающие клетчатку. Флегмоны поражают поверхностную подкржно-жировую клетчатку и глубокие клетчаточные пространства, флегмонозно поражаются и стенки внутренних органов. (слайды – фл. апендицит, холецистит). Флегмоны вызываются микробными ассоциациями с преобладанием стрептококков (целлюлиты) и гнилостными ассоциациями с бактеройдами (некротизирующие фасциты). Входными воротами служат очаги инфекции на коже или инфицированные раны при высокой вирулентности возбудителя, блокирующей механизмы местной защиты и создание зоны демаркации. Возможен прорыв инфекции из эндогенных очагов (параоссальные флегмоны при остеомиелите) или активизация эндогенный инфекции в зонах некроза тканей (постиньекционные флегмоны, парапанкреатические флегмоны, нагноившиеся гематомы и т д). Распространяясь, флегмоны образуют множественные очаги тканевых некрозов и гнойные коллекции. Общие проявления достигают при этом максимума. Интоксикация продуктами некролиза и бактериальными токсинами приводит к полиорганным поражениям и смерти. В случаях спонтанного выздоровления остаются обширные тканевые разрушения, калечащие больных. Отсутствие механизмов демаркации делают флегмоны потенциальными источниками сепсиса.
Клиника эпифасциальных флегмон тяжела по общим проявлениям, больные безусловно нуждаются в экстренной госпитализации в отделение гнойной хирургии. По местным проявлениям флегмоны дают тканевое глубокое воспаление без четких границ с несколькими очагами флюктуации с стадии абсцедирования. Гнилостные флегмоны текут на фоне подавления воспалительной реакции и местные проявления их на коже очень слабо выражены (отек, в ряде случаев крепитация)., но интоксикация достигает шокогенного уровня и отсрочка в операции приводит к смерти.
Лечение эпифасциальных флегмон в стадии инфильрации в общем плане – это комплексная интенсивная терапия в условиях общехирургического стауционара:
- антибектериальная терапия а/б широкого спектра действия (полусинтетические пеницилины, аминогликозиды, цефалоспорины 1-3 поколения) и в/в введением антисептиков (диоксидин, димексид, метранидазол при гнилостных флегмонах), сульфамиламиды в/в, 33% этиловый спирт
- неспецифическая противовоспалительная терапия (антипиретики, антигистаминные препараты, препараты Са, лизоцим, ИФ).
- Детоксикация энтеральным, парэнтеральным путем, в тяжелых случаях экстракорпоральные методы.
- Органотропная терапия, прежде всего направленная на поддержание жизненноважных систем органов.
Местное лечение – включает в себя:
- лечебную иммобилизацию,
- Местное согревание сухим теплом, компрессами, средствами физиолечения,
- Электрофорезы антибиотиков и антисептиков в зону воспаления,
- Новокаиновую блокаду перифокальной зоны с антибиотиками,
- Лимфотропное введение антибиотиков,
- Введение антибиотиков под жгутом в/в
В стадии абсцедирования и при гнилостных флегмонах показано неотложная операция – широкое вскрытие флегмоны в пределах инфильтрированных тканей, как правило несколькими разрезами с удалением гноя и некротизированных тканей, ликвидацией карманов и затеков эксудата, санацией антисептикави, тренированием и тампонированием ран с гипертоническим раствором, антисептиками, а при анаэробных флегмонах с перекисью водорода. Обезболевание достигается кратковременным в/в или масочным наркозом (слайд). Последующее местное лечение сводится к ежедневным перевязкам с целью санации гнойной раны, некротомиям и ферментным некролизам в первой фазе – раневого процесса. В фазе регенерации проводятся редкие перевязки с репарантными мазями, после разобщения ран и закрытия глубоких полостей на гранулирующие раны накладываются ранние вторичные швы.
II Флегмоны глубоких клетчаточных пространств
К ним относятся: субфасциальные клетчаточные пространства головы и шеи.
- Рыхлая клетчатка переднего и заднего средостения,
- Забрюшинная и паранефральная клетчатка,
- Тазовая и параректальная клетчатка
- Субфасциальные клетчаточные пространства конечностей идущие по ходу сосудисто-нервных пучков, разделяющие отдельные мышцы и группы мышц, параоссальная клетчатка и клетчатка, окружающая группы лимфатических узлов на конечностях
- Анатомо-физиологическими особенностями субфасциальных клетчаточных пространств являются рыхлость фиброзно-жировой ткани и слабо выраженную неспецифическую резистентность к инфекции. Отсюда инфекционные процессы в глубокой клетчатке распространяются быстро и широко по типу флегмон с выраженным общим воздействием на организм и возможность генерализации инфекции – сепсиса. Местные проявления глубоких флегмон могут быть слабо выраженными внешне, и судить о топике и распространенности воспалительного процесса приходиться по косвенным признакам, которые можно свести к следующим:
1. Компрессия и раздражение сосудисто-нервных образований в зоне воспаления
2. Нарушение функции опорно-двигательного аппарата при параоссальных и межмышечных флегмонах
3. Нарушение функции органов, лежащих или примыкающих к воспаленным клеточным пространствам. Отсюдо необходимо большое внимание и врачебный опыт для правильной оценки этих варинтов нарушения функции, косвенно отражающих локализацию глубоких флегмон. Из дополнительных методов исследования в ряде случаев полезно рентгенография (инфильтрированные ткани отличаются большой рентгеноконтрастностью), информативно УЗИ клеточных пространств особенно в стадии абсцедирования в следствие различия ЭХО – плотности нормальной и воспаленной ткани, и особенно гнойных коллекций с газом. Наконец окончательную точку в диагнозе ставит результат диагностической пункции, требующей хорошего знания топографической анатомии клетчаточных пространств и мануального опыта, с тем, чтобы не нанести вред больному.
Общие проявления – при флегмонах рыхлой глубокой жировой клетчатки отличаются крайней тяжестью синдрома интоксикации с полиорганными поражениями, приводящими к смерти больного, поскольку рыхлость ткани и отсутствие зоны демаркации создают условия для лавинообразной токсемии.
Общее лечение таких больных проводится по принципам интенсивной терапии
- интенсивная антибактериальная терапия антибиотиками, антисептиками и антитоксинами (средствами пассивной иммунизации); вводимыми в кровь, лимфу, клетчатку. ----- интенсивная дез- и детоксикация организма. Интенсивная органотропная терапия, особенно органов детоксикации и вторично заинтересованных органов. Местное лечение проводится в неотложном порядке после установления диагноза, причем скальпелю предшествует игла (диагностическая пункция). Операция под общим обезбаливанием направлена на ревизию, вскрытие, санацию и дренирование соответствующего клетчаточного пространства. Особенности их зависят от:
1) анатомической локализации процесса, 2) от входных ворот инфекции (экзогенное – раневое, эндогенное – из внутренних органов и лимфатических узлов). Рассмотрим некоторые частные виды глубоких флегмон: 1.Головы и шеи: флегмоны орбиты, крылонебной ямки, субтемпоральные иоколоушные осложняют глубокие раны, либо являются аденофлегмонами. Опасны внутричерепной генерализацией и сепсисом. Лечатся в идеале в отделении ч/л хирургии. При вскрытии учитывается косметичность будущих рубцов. Флегмоны шеи по происхождению бывают раневыми, аденофлегмонами и параорганными при повреждении гортани и глотки с выходом эндогенной инфекции. Вскрытие производится из типичных доступов с учетом органнгй и сосудисто-нервной анатомии и косметичности разрезов. Основной опасностью является сообщение глубоких клетчаточных пространств шеи с передним и задним средостением. 2. Медиастинит – тяжелейшее гнойное заболевание с высокой летальностью. Источники инфицирования: экзогенные – случайные раны и интраоперационное инфицирование, чего так боятся торакальные и кардиохирурги, эндогенные – контактный процесс при флегмонах шей, повреждения, опухолевые и воспалительные деструкции полых органов, редко – аденофлегмоны средостения.
Местные симптомы определяются дисфункцией вторично заинтересованных органов, каких – должны знать из анатомии. Рентгеноскопия грудной клетки позволяет увидеть расширение тени средостения, затеки контраста из полых органов.
Оперативное лечение заключается в устранении ворот для инфекции (ХО раны или выключение пищевода из пассажа пищи гастростомой, проточного дренирования средостения и плевральных полостей при контактной эксудативном плеврите. Переднее средостение дренируется через яремную ямку и субксифоидально насквозь, заднее – через ложе резецируемых поднадкостнично задних отделов ребер по Насилову. Летальность достигает 60-70%.
3. Забрюшинная флегмона и паранефрит – не менее тяжелое заболевание, имеющее источниками инфицированную травму (ножевое ранение, разрыв забрюшинной 12-П. кишки при тупой травме) или деструкцию органов (почка, кишка), при опухолевом или гнойно-воспалительном распаде. Последний вариант с эндогенным инфицированием симбионтной гнилостной ассоциацией микробов протекает особенно тяжело. С учетом фасциальной анатомии (схема) можно выделить параколит, паранефрит и собственно забрюшинную флегмону, свободно распространяющуюся в подвздошно-тазовую клетчатку. На фоне тяжелой интоксикации и бактериально-токсического шока местная симптоматика может определятся либо нарушением кишечной проходимости, либо дизурией и пиурией, либо компрессией сосудов и нервов н/конечностей, либо характерным мышечным напряжением пояснично-подвздошной мышцы (псоас-симптом – защитное приведение и сгибание бедра на стороне поражения).
Топической диагностике помогает обзорный рентген-снимок живота с подготовкой клизмами для удаления газов (исчезает контур подвздошно-поясничной мышцы), УЗИ забрюшинного пространства и диагностическая пункция транслюмбально (слайд 12а) и по Школьникову подвздошной ямки.
Неотложная операция преследует цель устранения входных ворот инфекции (ХО раны, ушивание 12-П. кишки или толстой кишки с выключением из пассажа обходным анастомозом или колостомой) или удаления воспаленного органа – источника инфекции (аппендектомия при забрюшинной локализации, почка при ее карбункуле). Вторая цель – широкое вскрытие клетчаточного простанства путем люмботомии с контраппертурой таза внебрюшинно по Пирогову для санации и последующего промывного дренирования или ведения глубокой раны на тампонах до ее заживления.
Флегмоны таза - в редких случаях это осложнение ранения (нагноение гематом при переломах), чаще инфицирование при травме тазовых органов (внебрюшинный разрыв прямой кишки, мочевого пузыря – урофлегмона), контактное инфицирование при воспалениях этих органов (параметрит, пельвио-ректальный парапроктит (слайд 13). Тазовые флегмоны таза могут быть результатом лимфогенной генерализации инфекции (аденофлегмоны), либо быть параоссальными – так называемые натечники при туберкулезе или остеомиелите тел поясничных позвонков.
Местная симптоматика определяется нарушением функции тазовых органов (запор, тенезмы, дизурия, задержка мочи). Компрессией сосудов и нарвов конечностей, ограничением движений в бедре. Параметрий и параректальная клетчатка доступны пальпации «Per Vaginum» и “Per Rectum”, что требует определенных мануальных навыков. Из допонительных методов полезны УЗИ таза и диагностические пункции сверху (по Школьникову) и снизу – через прямую кишку, влагалище, промежность.
НЕотложная операция при тазовой флегмоне преследует следующие цели:
- устранение источника инфекции (ХО раны, ушивание раны прямой кишки или мочевого пузыря с разгрузкой их наложением противоестественного заднего прохода или эпицистостомы – надлобкового свища мочевого пузыря), дренирование клетчатки таза – в подвздошной ямку надбрюшинным способом по Пирогову, правезикальной клетчатки – через запирательные канал по Буальскому, пельвиоректальной клетчатки – внесфинктерным доступом.
5. О. гнойный парапроктит - распространенная форма воспаления параректальной клетчатки по типу абсцессов различной глубины расположения (слайд). Входными воротами служат дефекты слизистой в зоне анальных крипт. Для клиники характерны острые боли и спазм сфинктера. Поверхностные формы парапроктита доступны пальцевому исследованию. Неотложное вскрытие производится под наркозом в проктологическом отделении через слизистую или перианальную кожу вне сфинктера, предпочтительно с выходом на входные ворота в зубчатой зоне прямой кишки, что гарантирует от последующей хронизации (свищевая форма хронического парапроктита).
Дата добавления: 2015-09-10; просмотров: 133 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
| Сестринское вмешательство. | | | III Заболевания кровеносных лимфатических сосудов. |