Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Алгоритм лечебной тактики при визуализации жидкостных образований забрюшинного пространства и брюшной полости.

Хирургические доступы: срединная или двухподреберная лапаротомия. Методы хирургического лечение варьируют, что определяется динамикой патоморфологического процесса в ПЖ, забрюшинной клетчатке и брюшной полости. Техническое решение этапа некрсеквестрэктомии однотипно и предполагает ее выполнение в максимально возможном объеме с сохранением естественных отграничивающих структур – брюшины мезентериального синуса и брыжейки ободочной кишки. Особое значение нужно придавать мобилизации соответсвующих сегментов ободочной кишки по латеральному контуру и выбора метода дренирующей операции в зависимости от распространенности ПЖ и забрюшинного пространства. Избранный уже на первой операции метод дренирующих операций существенно определяет выбор режима оперативной тактики.

По современным представлениям выделяют три основных метода дренирующих операций при панкреонекрозе, которые обеспечивают адекватные условия активного дренирования забрюшинного пространства и брюшной полости в зависимости от масштаба и характера поражения ПЖ, забрюшинной клетчатки и брюшной полости. Предлагаемые методы дренирующих операций включают определенные технические способы наружного дренирования различных отделов забрюшинной клетчатки и брюшной полости, что обязательно предполагает выбор определенных тактических (режимов) повторных вмешательств:

• программируемых ревизий и санаций забрюшинного пространства («по программе»);
• неотложных и вынужденных повторных вмешательств «по требованию» вследствие имеющихся и/или развившихся осложнений в динамике патоморфологической трансформации в забрюшинном пространстве, зоне ПЖ и брюшной полости (продолжающаяся секвестрация, неадекватное дренирование. кровотечение и т.д.).

Методы дренирующих операций сальниковой сумки и забрюшинного пространства при панкреонекрозе классифицируют следующим образом:

I. «Закрытые».

II. «Полуоткрытые».

III. «Открытые».

I. «Закрытые» методы дренирующих операций предполагают активное дренирование забрюшинной клетчатки или брюшной полости в условиях анатомической целостности полости сальниковой сумки или брюшной полости. Это достигается имплантацией многоканальных силиконовых дренажных конструкций для введения антисептических растворов фракционно или постоянно капельно в очаг деструкции (инфекции) с последующей активной аспирацией жидких сред. Такой метод дренирование предполагает выполнение повторных вмешательств только «по требованию». Контроль за очагом деструкции/инфекции и функцией дренажей осуществляется по результатм УЗИ, КТ, видеооптической техники, фистулографии.

II. «Полуоткрытый» метод дренирования при панкреонекрозе предполагает выведение трубчатых «активных» дренажных конструкций в сочетании с резиново-марлевым дренажем Пенроза, который в отечественной литературе чаще именуется резиново-марлевым тампоном. В этих условиях лапаротомная рана ушивается послойно, а комбинированную конструкцию "твердого" и "мягкого" дренажей выводят через широкую контраппертуру в пояснично-боковых отделах живота. Такого рода операции получили название "традиционных", когда смена дренажных конструкций отсрочена на 5-7 сут. В такой ситуации релапаротомия наиболее часто выполняется "по требованию". Потенциал дренирования забрюшинной клетчатки можно повысить, если производить адекватную замену дренажей в режиме "по программе", т.е. не реже чем через 48-72 ч, пропитывать дренаж антисептическими растворами, совмещать с сорбентами или мазями на водорастворимой основе (левосин/левомеколь).
Основным показанием к "открытому" методу дренирования забрюшинного пространства являются распространенные формы стерильного и инфицированного панкреонекроза в сочетании с поражением различных отделов забрюшинной клетчатки.

III. "Открытый" метод дренирующих операций при панкреонекрозе имеет два основных варианта технических решений, определяемых преимущественным масштабом и характером поражения забрюшинного пространства и брюшной полости. Этот метод включает:

1) комбинированную (динамическую) оментопанкреатобурсостомию;

2) лапаростомию.

Необходимо отметить, что представленные методы хирургического лечения не являются конкурирующими, так как имеют строгие показания и призваны обеспечить наиболее адекватные условия для дренирования забрюшинной клетчатки в соответствии с установленным диагнозом. Это подтверждают равноценные цифры летальности при применении как "закрытых" (19,8%), так и "открытых/полуоткрытых" (21,2%) методов дренирующих операций при гнойно-некротических формах панкреонекроза.

В последние годы разработаны методы эндоскопического дренирования и санации забрюшинного пространства через поясничный и внебрюшинный доступы. Все большее распространение получают малоинвазивные хирургические методы чрескожного пункционного дренирования парапанкреатической зоны и других отделов забрюшинной клетчатки, желчного пузыря под контролем УЗИ и КТ.

Малоинвазивные вмешательства легко выполнимы, малотравматичны и эффективны при обоснованном показании и соблюдении методологии. При неэффективности перечисленных методов дренирования при панкреонекрозе показано стандартное оперативное лечение.

Учитывая многокомпонентный характер лечебных мероприятий при остром панкреатите, на сегодняшний день важна достоверная оценка эффективности каждого из используемых методов лечения, основанная на критериях доказательных исследований в медицинской практике. В заключение необходимо особо отметить, что дальнейший прогресс в улучшении результатов комплексного лечения острого панкреатита заключается в совместной работе хирургов, анестезиологов и реаниматологов, гастроэнтерологов и исследователей в различных областях медицины.