Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Предварительный диагноз: Острый вирусный гепатит, желтушная форма ?

Учитывая образ жизни больного (наркоман) возможно предположить этиологию данного процесса: гепатит B, С, возможно ВИЧ

План дополнительных методов обследования:

· Общеклиническое обследование:

общий анализ крови;

общий анализ мочи;

исследования испражнений на яйца глистов и простейшие;

рентгенография органов грудной клетки (флюорограмма).

· Биохимический анализ крови

· Маркеры ВИЧ

· Маркеры вирусных гепатитов:

А: антитела к вирусу гепатита «А» - анти-HAV, класса IgM;

В: HBsAg, HBeAg, анти-HBe и анти-HBc класса IgM;

С: анти-HCV - класса IgM.

· УЗИ гепатобилиарной системы

Результаты дополнительных методов обследования:

· Общий анализ крови от 15.01.2013:

Лйкоцитарная формула:

Гемоглобин – 159 г/л

Эритроциты – 4.8х10*12/л

Лейкоциты – 6,3 х10*9/л

Тромбоциты – 257х10*9/л

СОЭ -10 мм/ч

Характерен лимфоцитоз

· Общий анализ мочи от 15.01.2013:

Темно-желтая моча может свидетельствовать о нарушении обмена билирубина.

· Биохимический анализ крови от 15.01.13:

Данные изменения позволяют выделить синдромы, характерные для вирусных гепатитов:

· Цитолитический - ↑АЛТ, ↑АСТ

· Холестатический - ↑ Билирубин общий, ↑ связанный билирубин,↑щелочная фосфатаза,↑ГГТ, + билирубинурия и отсутствие желчных пигментов в кале.

Данные синдромы характерны для вирусных гепатитов

· Анализ кала на яйца гельминтов от 15.01.2013:

Не обнаружены

· Кровь на наличие АТ к ВИЧ методом ИФА от 15.01.13г - отрицательно

·

HBsAg – положительный

AT к HCV – положительный

· ПЦР вирус гепатита С – не выявлен, что говорит

· о хроническом течении

ПЦР вирус гепатита В – Выявлен от 22.01.2013

В ряде случаев в качестве дополнительных методов исследования можно использовать:

-пункционная биопсия печени

-Холангиография

-Радиоизотопное сканирование

-Диагностическая лапороскопия

Заключительный диагноз и его обоснование:

· На основании жалоб больного на: желтушность кожных покровов и склер, темную мочу (цвета заварки), обесцвеченный кал. Тошноту, однократную рвоту, отсутствие аппетита, снижение трудоспособности, высокую утомляемость, общую слабость, можно выделить синдромы важные в диагностическом отношении – астеновегетативный и диспепсический, астеновегетативный

· На основании анамнеза заболевания можно говорить о впервые явленном, остром патологическом процессе.

· На основании эпидемиологического анамнеза - употребляет наркотики с 2005 года. Последнее введение 07.01.2013. Постоянного полового партнера не имеет, о наличии у них возможного гепатита B,C, ВИЧ информации не имеет, - возможно выделить предполагаемые пути передачи инфекции – парентеральный и половой, характерных для вирусной инфекции и являющимися факторами риска.

· На основании объективного осмотра по системам органов удалось обнаружить: желтушный цвет кожи, слизистых оболочек и склер, присутствие следы инъекций на руках; язык влажный, обложен белым налетом; печень из под края реберной дуги выступает на 2 см, пальпация ее безболезненна, консистенция плотно-эластичная; стул 1-2 раза в день, кал оформленный, ахоличный; моча темно-желтого цвета – все характерные признаки ЖЕЛТУХИ

На основании проведенных лабораторных исследований удалось выявить:

· Признаки цитолитеческого,, холестатического синдромов, характерных для вирусных гепатитов.

·

· HBsAg – положительный

· AT к HCV – положительный

· ПЦР вирус гепатита В – Выявлен

Данные подтверждают предварительный диагноз и позволяют его детализировать:

Острый вирусный гепатит В желтушная форма с преимущественно цитолитическим синдромом, средней степени тяжести. Хронический вирусный гепатит С(анти HCV), фаза реактивации. Острый – впервые выявлен

· Гепатит В - ПЦР вирус гепатита В – Выявлен,HBsAg – положительный

· Желтушная форма – характерная клиника

· Цитолитический синдром - - ↑АЛТ, ↑АСТ

· Средняя степень – билирубин выше 200

· Хронический вирусный гепатит С, фаза пенактивации - ПЦР вирус гепатита С – не выявлен, AT к HCV – положительный

Дифференциальный диагноз:

По клиническим проявлениям, имеющимися у нашего больного и характерных для других нозологий:

Лечение:

Основой лечения ГВ, как и других гепатитов, слу­жит щадящий двигательный и диетический режим, что явля­ется достаточным для большинства больных легкими форма­ми болезни

При средней тяжести ГВ проводят дезинтоксикацию с при­менением обильного питья, энтеросорбентов, инфузии рас­творов глюкозы, Рингера, гемодеза и т. д. Дополнительно ис­пользуют средства метаболической терапии (аскорбиновую кислоту, витамины группы В, жирорастворимые витамины Е, А), рибоксин. В период реконвалесценции применяют эссен- циале, гепатопротекторы (карсил, легалон, силибор).

При манифестных формах остро­го и хронического ГС в лечении используют основные методы базисной патогенетической и симптоматической терапии, как при ГВ.

В лечении больных ГС доминирующее положение занима­ют препараты альфа-интерферонов (реаферон, реальдирон, интрон А, роферон-А, пегилированные препараты и др.). При хроническом ГС с повышением активности АлАТ и наличием РНК HCV в крови курс интерферонотерапии составляет от 6 до 12 мес. При сохранении РНК HCV через 3 мес от начала лечения или при рецидиве болезни после завершения курса лечения назначают комбинированную терапию: препараты интерферона и рибаверин (ребетол).

Проводимое лечение:

Режим полупостельный

Диеты №4

Обильное питье

Дюфалак 25,0 утром

Полисорб 1ст.ложка 5 раз в день

Урдокса 1 таб 2 раза в день

Sol.Ringeri 1000,0

Sol Acidi Ascorbinici 5%-10,0

Lаsix 30 мг

ДНЕВНИК:

Профилактические мероприятия

Направлены на 3 звена:

1. Нейтрализация источников инфекции.

Ранняя диагностика, госпитализация и лечение больных. Обследованию подлежат все лица, находившиеся с ними в близком (семейном) контакте. Люди, имеющие HBsAg, не могут работать в службе крови – станциях и отделениях переливания крови и т.п.

2. Пресечение путей передачи парентерального инфицирования включает 5 основных групп мероприятий:

1) Предупреждение «шприцевого» гепатита; т.е. широкое применение медицинского инструментария одноразового пользования; строгий контроль за предстерилизационной обработкой и стерилизацией медицинского инструментария многоразового использования (шприцы, иглы, канюли, катетеры, зонды, микропипетки, хирургический инструментарий и др.) во всех централизованных стерилизационных отделениях. Ограничение медицинских парентеральных манипуляций, назначение их строго по показаниям.

2) Предупреждение посттрансфузионного гепатита: строгое соблюдение установленных правил отбора доноров крови, органов, спермы. К донорству не допускаются лица, страдающие хроническими гепатитами и перенесшие в прошлом острый гепатит, а также лица, находившиеся в контакте с больными гепатитом на протяжение последних 6 месяцев, получавшие переливания крови или ее препараты (последние два года), страдающие наркоманией, алкоголизмом. Кровь из одной ампулы не разрешается переливать разным реципиентам.

3) Предупреждение гепатита в отделениях повышенного риска заражения: стационары, где используют аппаратуру с экстракорпоральной циркуляцией крови («искусственная почка», АИК и др.); центры сердечно – сосудистой хирургии, реанимационные блоки, отделения интенсивной терапии, ожоговых центров, онкологических стационарах, гематологических отделениях, где широко используются парентеральные манипуляции (стернальные пункции, трепанобиопсия, повторные анализы крови). Во всех этих отделениях нужно проводить контроль маркеров гепатитов и максимально использовать одноразовый инструментарий.

4) Предупреждение риска профессиональных заражений, т.е. у всех работников, работающих с кровью, у всех работников трансплантационных центров, центров сердечно – сосудистой хирургии каждые 6 месяцев проводиться обязательная индикация маркеров гепатитов. Лица, у которых обнаруживают маркеры, отстраняются от работы. Всю работу они должны выполнять по правилам.

5) Прерывания естественных путей передачи, - представляет наиболее сложное направление профилактики парентеральных гепатитов и требует активной работы в семейных очагах, школах, молодежных коллективах, воинских частях. Важное значение приобретает санитарно – просветительная работа, пропаганда знаний о механизме заражения, естественных путях передачи и мерах защиты.

3. А также проводится повышение невосприимчивости населения, т.е.:

1. Активная иммунизация:

a) Плазменные вакцины (высокоочищенный HBsAg, получаемый из крови хронических носителей). Доза до 20 мкг, внутримышечно (в дельтовидную мышцу на плече) – трехкратное введение через 1 – 6 (или через 2) месяцев. Ревакцинация через 5 лет.

b) Генно-инженерные рекомбинантные вакцины (получают из дрожжевых клеток, экспрессирующих HBsAg). Дозы и схема та же, что и у плазменной. Можно проводить также ускоренную программу вакцинации – трехкратное введение вакцины через 0, 7 и 21 день.

2. Пассивная иммунизация: иммуноглобулин В (IgHB) (получают из плазмы переболевших гепатитом «В»; содержит высокий титр анти – HBs – 1/100000 и выше – при полном отсутствии HBsAg). Вводят внутримышечно – взрослым 3-5 мл (0,06 мл/кг), новорожденным – 0,5 мл.

Прогноз

В отношении гепатита В исхотдом чаще всего является выздоровление, но в 5% случаях возможна хронизация процесса, который чаще имеет доброкачественное течение

Хронический гепатит С может протекать десятилетиями.

Исходы хронического гепатита С. У пациентов с активным течением гепатита, т.е. с постоянно повышенной активностью трансаминаз, риск трансформации в цирроз в течение 20 лет достигает 20%. У 5% пациентов с циррозом возможно развитие первичного рака печени.

Вероятность развития рака печени выше при одновременном течении двух инфекций – гепатита В и гепатита С. Длительное употребление алкоголя также связано с более высоким риском развития рака печени.

Эпикриз:

· Больной поступил в инфекционной больницы 14.01.12 г. Жалобы на желтушность кожных покровов и склер, темную мочу (цвета заварки), обесцвеченный кал, тошноту, однократную рвоту, отсутствие аппетита, снижение трудоспособности, высокую утомляемость, общую слабость. Из анамнеза заболевания установлено, что обратился с данныйми жалобами впервые. Из эпид.анамнеза установлено, что больной уже с 2005 года употребляет наркотики. Объективно: желтушный цвет кожи, слизистых оболочек и склер, присутствие следы инъекций на руках; язык влажный, обложен белым налетом; печень из под края реберной дуги выступает на 2 см, пальпация ее безболезненна, консистенция плотно-эластичная; стул 1-2 раза в день, кал оформленный, ахоличный; моча темно-желтого цвета По данным лабораторных методов исследования: биохимический анализ крови: цитолитический и холестатический синдромы. Маркеры гепатита В и С: HBsAg – положительный,AT к HCV – положительный, ПЦР вирус гепатита В – Выявлен

Был поставлен клинический диагноз: Острый вирусный гепатит В желтушная форма с преимущественно цитолитическим синдромом, средней степени тяжести. Хронический вирусный гепатит С(анти HCV), фаза реактивации.

Проводится лечение: Обильное питье

Дюфалак 25,0 утром

Полисорб 1ст.ложка 5 раз в день

Урдокса 1 п 2 раза в день

Sol.glucosae 5%-500,0

В/в капельно

Sol.Ringeri 1000,0

Sol Acidi Ascorbinici 5%-10,0

Lаsix 30 мг

Отмечается улучшение состояния больного.

Список литературы:

· Схема написания истории болезни Кафедры инфекционных болезней www.moodle.ru

· Инфекционные болезни и эпидемиология В.И Покровский. Г.С. Брико, 2007

· Учебник инфекционные болезни Ящук Н.Д., Венгеров Ю.Я., 2003

· Учебник инфекционные болезни Шувалова Е.П., 2005

· «Лекции по инфекционным болезням»