Читайте также:
|
· Пациенты без цирроза печени, достигшие УВО, должны повторно обследоваться на 48 и 96 неделях после отмены терапии с определением уровня АЛТ и РНК ВГС в сыворотке крови. В последующем, при условии стойко сохраняющихся нормальных уровней АЛТ и отсутствии РНК ВГС, пациенты могут сниматься с учета.
· В добавление к описанному выше, у пациентов с циррозом, достигшим УВО, каждые 1 - 2 года должна проводиться ФГДС для оценки вен пищевода, и каждые 6 месяцев для скрининга ГЦК – определяться уровень α-фетопротеина и выполняться УЗИ печени.
Назад к оглавлению теоретического раздела
Этиология. Гепатит D вызывается РНК-содержащими вирусами генотипов I, II, III. В России, как и во всем мире, преобладает I генотип. Возбудитель (ВГD, HDV) способен к репликации только в присутствии ВГВ, встраиваясь в его внешнюю оболочку. Таким образом, полноценный вирус ГD состоит из РНК, внутреннего антигена (HDAg) – собственно ВГD – и его внешней оболочки, состоящей из HBsAg. Поэтому ГD встречается только у лиц, инфицированных возбудителем ГВ. В структуре HDV нет собственной полимеразы и ее функции, как полагают, компенсирует клеточная полимераза. ВГD термоустойчив, инфекционная активность его при ультрафиолетовом облучении не утрачивается. Заражение может произойти одновременно обоими возбудителями с развитием HBV/HDV-коинфекции (микст-гепатит B+D) или в случаях инфицирования возбудителем ГD лиц с HBV-инфекцией с возникновением HDV/HBV-суперинфекции (ГD).
Эпидемиология. Распространение ГD неравномерно в различных регионах и коррелирует с уровнем выявления HBsAg. Считают, что HDV-инфекция на разных территориях регистрируется с частотой от 0,1% до 20-30% к общему числу случаев HBV-инфекции. Источники инфекции общие, механизм передачи ГD аналогичен ГВ, но заражающая доза существенно меньше. Пути передачи ВГD совпадают с ВГВ, однако при HDV-инфекции наблюдается меньшая частота перинатального пути передачи от инфицированных матерей. Это определяет относительно меньшую заболеваемость ГD среди детей.
Патогенез. Основной особенностью патогенеза HDV-инфекции является ведущая роль HDV по сравнению с HBV. При этом активная репликация HDV чаще приводит к подавлению репродукции HBV. Разной является и характеристика повреждающего действия. При ГD, в отличие от ГВ, допускают прямое цитопатическое действие вируса. Это подтверждается более ранним появлением цитолитического синдрома и более коротким инкубационным периодом, близким по продолжительности к ГА. Однако значимость иммунного ответа также важна в связи с широким диапазоном вариантов течения HDV-инфекции – от латентных форм до клинически манифестных, в том числе крайне тяжелых. Необходимо отметить, что каких-либо патоморфологических различий при клинически близких формах ГВ и ГD не отмечено.
Симптомы и течение. Острый гепатит чаще всего развивается при HBV/HDV-коинфекции. Инкубационный период при этом составляет 20-40 дней. По сравнению с острым ГВ заболевание отличается более высокой и более длительной лихорадочной реакцией, более частым появлением полиморфной сыпи, суставных болей, увеличением селезенки, двухволновым течением болезни. Несколько чаще наблюдаются и фульминантные формы. В крови выявляют маркеры острой фазы: анти-НВс IgM и анти-HDV IgM. Для микст-гепатита B+D в основном характерна циклическая среднетяжелая форма, завершающаяся выздоровлением. Прогредиентное течение наблюдается у немногих больных. Соответственно, угроза хронизации возникает примерно с той же частотой, что и при остром ГВ.
При HDV/HBV-суперинфекции клинически манифестный острый гепатит наблюдается намного реже, чем при коинфекции. Однако если имеется данная форма, то часто отмечаются тяжелые и фульминантные формы заболевания с резко выраженными симптомами интоксикации, геморрагическим и, нередко, отечно-асцитическим синдромами, болями в области правого подреберья, с повторными волнами обострения, иногда превышающими по тяжести первую. В части случаев происходит лишь повышение активности аминотрансфераз без клинических проявлений. Диагноз устанавливается только при обнаружении в сыворотке крови соответствующих маркеров гепатитов В и D (HBsAg в сочетании с анти-HDV IgM и/или РНК HDV).
Диагноз и дифференциальный диагноз. Острый гепатит при HDV-инфекции подтверждается выявлением в крови анти-HDV IgM, РНК HDV наряду с HBsAg. Отсутствие в данном случае анти-НВс IgM, HBeAg (и наоборот, наличие анти-НВс IgG, анти-НВе) свидетельствует об HDV/HBV-суперинфекции. Напротив, присутствие анти-НВс IgM и HBeAg характерно для HDV/HBV-коинфекции. HDAg в сыворотке крови обнаруживается редко, анти-HDV IgG появляются позже. Дифференциальный диагноз проводят по аналогии с ГА и ГВ.
Лечение. При ГD применяется такой же комплекс лечебных мероприятий, как при ГВ.
Прогноз. Выписка и диспансерное наблюдение осуществляются как при ГВ. Исходы острой коинфекции аналогичны таковым при остром ГВ. При острой суперинфекции вероятность хронизации очень высокая (в связи с наличием уже предшествующего хронического ГВ), а летальность может достигать 20%.
Профилактика и мероприятия в очаге такие же как при ГВ. Вакцинация против ГВ эффективна и в отношении ограничения распространения дельта-инфекции.
Печеночная недостаточность (ПечН) — симптомокомплекс, характеризующийся нарушением функции печени вследствие острого или хронического повреждения ее паренхимы. С клинической позиции ПечН можно рассматривать как синдром, который развивается в результате снижения массы функционирующих клеток печени ниже критического уровня. Причиной этого могут быть массивный некроз гепатоцитов вследствие токсического, вирусного, ишемического или другого повреждения ранее здоровой печени, приводящий к острой ПечН, либо прогрессирование хронического заболевания печени, либо какая-нибудь ситуация, вызвавшая обострение уже существующего хронического заболевания печени у пациентов с ранее компенсированными и ограниченными резервами печени. В последнем случае развивается острая декомпенсация хронического заболевания печени.
В результате описанных механизмов в различной степени повреждаются основные функции печени: в особенности детоксикации, синтетическая функция и механизмы регуляции метаболических процессов. Эти нарушения могут поддерживать существование друг друга.
Патогенез ПечН связан с накоплением в организме пациента токсических продуктов метаболизма, представленных водорастворимыми и гидрофобными веществами. При этом ведущая роль отводится гидрофобным продуктам, которые циркулируют в крови в комплексе с альбумином. Это непрямой билирубин, желчные кислоты, жирные кислоты со средней длиной цепи, триптофан. Нормально функционирующий гепатоцит захватывает у альбумина связанные с ним токсические вещества с последующим превращением их в водорастворимую фракцию, которая выводится почками или желчью. При нарушении функции печени происходит накопление в крови как водорастворимых (аммиак), так и связанных с альбумином веществ, обуславливающих появление синдрома печеночной недостаточности. Кроме того, недетоксицируемые вещества накапливаются и вызывают дисфункцию сохранившихся гепатоцитов и препятствуют регенерации поврежденных печеночных клеток. Таким образом, дисбаланс между физиологическими потребностями организма и функциональными возможностями поврежденной печени приводит к появлению основных угрожающих жизни осложнениям печеночной недостаточности: печеночной энцефалопатии и комы, желтухи, нарушений гемодинамики, асцита, почечной недостаточности, кровотечениий, нарушений в иммунной системе и сепсиса.
В зависимости от скорости развития и исходного состояния печени ПечН подразделяют на острую и хроническую.
Острая печеночная недостаточность (ОПечН) – термин, который применяется для обозначения быстро развивающегося снижения синтетической способности печени, сочетающейся с выраженной коагулопатией, снижением протромбинового индекса (увеличением протромбинового времени) и фактора V более чем на 50% от нормы, различной степенью снижения ментальной функции (энцефалопатией), у пациентов без цирроза печени с продолжительностью заболевания до 26 недель
Хроническая печеночная недостаточность (ХПечН): развивается на фоне хронического заболевания печени и постоянно или волнообразно протекает с желтухой, асцитом или энцефалопатией. В качестве варианта в этот вид входит хроническая портосистемная энцефалопатия.
R. Williams выделял третий вид печеночной недостаточности - о страя/хроническая («острая на хронической») печеночная недостаточность – острый эпизод декомпенсации хронического заболевания печени, ускоренный или непосредственно вызванный кровотечением, диуретиками, сепсисом или хирургическим вмешательством.
Приведенные термины с небольшими изменениями используется в клинической практике до настоящего времени.
Существуют новые термины для обозначения ПечН, которые применяют с учетом времени развития печеночной энцефалопатии (ПЭ) после появления желтухи:
· Сверхострая ПечН - менее 7 дней;
· Острая ПечН - от 8 до 21 дня;
· Подострая ПечН - более 21 дня и менее 26 недель.
Однако данные определения не особенно применимы на практике, поскольку не имеют прогностического значения и не указывают на этиологический фактор.
Острая печеночная недостаточность развивается вследствие массивного некроза гепатоцитов, резкого ухудшения функции печени у пациентов, не имеющих предшествующего заболевания печени. Основным проявлением ОПечН является печеночная энцефалопатия (ПЭ), определяющая течение и прогноз ОПечН. Летальность при ОПечН составляет 50–90%.
Основные этиологические факторы ОПечН: вирусный гепатит; отравление лекарствами (парацетамол, ацетаминофен, тетрациклин, фосфор, галотан, этанол, изониазад, метилдопа, ингибиторы MAO и др.); гепатотоксичными ядами (грибы, суррогаты алкоголя и пр.); болезнь Вильсона – Коновалова; острая жировая дистрофия печени беременных. Существует еще множество причин, реализующих токсическое повреждение печени, встречающихся реже. Нужно упомянуть в качестве причин еще сосудистые расстройства (окклюзия печеночной артерии, воротной вены, инфаркт миокарда, сердечную недостаточность, выпотной перикардит).
Патогенез печеночной энцефалопатии (ПЭ). ПЭ — комплекс потенциально обратимых нервно-психических нарушений, возникающих как следствие острой или хронической печеночной недостаточности и/или портосистемного шунтирования крови и обусловленных проникновением эндогенных нейротоксинов через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) и их воздействием на астроглию. В основе клинических проявлений ПЭ лежит аминокислотный дисбаланс, вследствие чего изменяется проницаемость ГЭБ, активность ионных каналов, нарушаются нейротрансмиссия и обеспечение нейронов макроэргическими соединениями. В ряду эндогенных нейротоксинов ведущее место занимает аммиак. Обезвреживание аммиака осуществляется посредством синтеза мочевины в печени и образования глутамина. Связывание аммиака с образованием мочевины происходит в орнитиновом цикле в перипортальных гепатоцитах. При этом функционирование цикла поддерживается высокой активностью глутаминазы в этих гепатоцитах и постоянным притоком аммиака по воротной вене. Гипераммониемия при болезнях печени связана со снижением синтеза в ней мочевины и глутамина, а также с портосистемным шунтированием крови.
Помимо аммиака к нейротоксинам, участвующим в патогенезе ПЭ, относятся меркаптаны, коротко- и среднецепочечные жирные кислоты, фенолы, образующиеся из соответствующих субстратов под воздействием кишечных бактерий, тормозные нейротрансмиттеры γ-аминомасляной кислоты (ГАМК) кишечного происхождения, избыточное поступление которой в головной мозг в условиях отека астроглии также приводит к усилению нервно-психических нарушений, характерных для ПЭ. Провоцирующими факторами служат усиленный распад белков, содержащихся в диете, попадание белка крови при гастроинтестинальных кровотечениях, нерациональный прием лекарственных препаратов, алкогольные эксцессы, хирургические вмешательства, сопутствующая инфекция и др.
Клинические проявления ОПечН: тошнота, рвота, анорексия, гипертермия, недомогание и прогрессирующая утомляемость; «печеночный» запах изо рта; желтуха, которая отражает степень печеночной недостаточности; флоппирующий тремор «астериксис»; асцит и отеки (связаны со снижением уровня альбумина в крови); дефицит факторов свертывания вследствие уменьшения их продукции печенью. Количество тромбоцитов также снижается. Как следствие часто развиваются желудочно-кишечные кровотечения и диапедезные кровотечения из носоглотки, ретроперитонеального пространства, мест инъекций; гипогликемия в результате глюконеогенеза и увеличения уровня инсулина, гипердинамическая циркуляция (напоминает септический шок) — увеличение сердечного индекса, низкое периферическое сопротивление, артериальная гипотония; возможны сепсис, почечная недостаточность (гепаторенальный синдром).
Хроническая печеночная недостаточность. Хроническая печеночная недостаточность (ХПечН) возникает при прогрессировании хронических заболеваний печени (цирроз, злокачественные опухоли и т. д.).
ХПечН объясняется дистрофией и распространенным некробиозом гепатоцитов и (при хронических формах) массивным развитием фиброза и портокавальных анастомозов, через которые значительная часть крови из воротной вены поступает в полые и затем — в артериальное русло, минуя печень (что еще более снижает ее участие в дезинтоксикации вредных веществ, всасывающихся в кишечнике).
Клиническая картина. Рассматривают: развитие неврита, появление анемии; синдром лихорадки; не исключено истинное септическое состояние, бактериемия, в том числе в связи с наличием шунтов истинная транскишечная бактериемия; синдром желтухи; синдром эндокринных расстройств: снижение либидо, атрофия яичек, бесплодие, гинекомастия, выпадение волос, атрофия молочных желез, матки, нарушение менструального цикла, образование и быстрое увеличение телеангиоэктазий, пальмарной эритемы, «феномен белых ногтей»; синдром нарушенной гемодинамики — в связи с накоплением гистаминоподобных и других вазоактивных веществ имеет место диффузная вазодилатация, что ведет, несмотря на увеличение сердечного выброса, к гипотензии; отечно-асцитический синдром, связанный со снижением синтеза альбумина и падением онкотического давления, вторичным гиперальдостеронизмом, задержкой натрия и с развитием гипокалиемии; специфический печеночный запах, связанный с выделением метилмеркаптана из-за нарушения процессов деметилирования; геморрагический диатез из-за нарушения свертывания крови и резкого повышения потребления имеющихся факторов свертывания, приводящие к распространенным тромбозам и ДВС-синдрому, на фоне которых часты кровотечения.
Печеночная недостаточность при хронических заболеваниях печени развивается постепенно, ее провоцируют обильная белковая пища, введение наркотиков, печеночных гидролизатов, желудочно-кишечные кровотечения, любое хирургическое вмешательство.
Рассматривают две стадии.
1. Прекоматозная, при которой преобладают неспецифические симптомы: изменение личности больного, возбуждение, агрессивность. Прогрессивно уменьшается печень, падают содержание альбумина, активность аминотpансфеpаз, содержание γ-глобулина. Нарастают желтуха, геморрагии, печеночный запах.
2. В стадии комы — сонливость, вялость, непроизвольное мочевыделение и дефекация, повышение температуры тела, падение АД, геморрагический синдром, тахикардия, лейкоцитоз, выявляются патологические рефлексы, ригидность мышц.
Печень остается большой и плотной, не тускнеют телеангиоэктазии, сохраняются «печеночные ладони», желтуха отсутствует или мало заметна. Отмечается стойкий запах серы. Возрастает содержание аммиака в крови, содержание протромбина не меняется.
Лабораторные показатели: падение содержания альбумина, факторов свертываемости, накопление фенола и аммиака, снижение холестерина и нарастание содержания билирубина, падение в динамике активности аминотpансфеpаз, холинэстеразы и нарастание в крови железа и витамина B12.
Диагностика основывается на данных анамнеза, клинической картине, биохимических и энцефалографических изменениях. Важно решить вопрос о характере заболевания печени, вызвавшем печеночную недостаточность, так как прогноз и лечебная тактика при острых и хронических заболеваниях печени различны. Нарастающая желтуха выявляется в большинстве случаев ОПечН и ХПечН, характерно появление печеночного запаха изо рта, геморрагического синдрома (петехиальные кровоизлияния в слизистую оболочку полости рта, ЖКТ). Быстрое развитие энцефалопатии без предшествующей симптоматики является отличительной чертой острых гепатитов вирусной и лекарственной природы. При острых массивных некрозах паренхимы печени возникает сильная боль в правом подреберье, печень быстро уменьшается, в то время как при энцефалопатии в терминальной стадии хронических процессов печень может оставаться больших размеров.
Диагностическое значение имеет биохимический синдром печеночно-клеточной недостаточности: снижение в сыворотке уровня альбуминов, активности холинэстеразы и факторов свертывания — протромбина, проакцеллерина, проконвертина. Суммарное содержание этих факторов уменьшается в 3–4 раза. Для энцефалопатии на фоне острых поражений печени характерно повышение активности трансаминаз в сыворотке крови в десятки раз, в то время как концентрация аммиака в крови повышена незначительно. Для портосистемной энцефалопатии наиболее информативно значительное повышение концентрации аммиака в крови и спинномозговой жидкости.
Дата добавления: 2015-09-11; просмотров: 67 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |