Читайте также:
|
Л Е К Ц И Я
По фармакотерапии для студентов IV курса фармацевтического факультета
Тема: Принципы КФ подхода к выбору ЛС для лечения воспалительных процессов.
Литература
1. Насонова В.А. Клиническая ревматология. М., М., 1989.
2. Кукес В.П. Клиническая фармакология. М., 1991.
3. Фюльграфф Г., Пальм Д. Фармакотерапия. Клиническая фармакология. Мн., 1996.
4. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. Мн., т. 1. 1997.
Содержание лекции
Воспалительный процесс характеризуется проникновением возбудителя в организм с последующим развитием воспаления. Этиологическим фактором ревматизма является b-гемолитический стрептококк группы А, который является наиболее частой причиной развития поражения верхних дыхательных путей.
Этиология заболевания
Конкретный этиологический фактор при РА и СКВ не установлен, однако ряд клинических проявлений (развитие лейко-эритро-тромбоцитопении, эритема и энантема и определенные закономерности течения болезни сближают их с многими заболеваниями вирусной этиологии. Имеются косвенные данные о возможной роли хронической вирусной инфекции (повышение титров к ряду РНК - содержащих вирусов - кори, краснухи, парагриппа, паротита и др., а также ДНК содержащих герпетических вирусов - Эпштейна-Барр, цитомегаливируса, вируса простого герпеса). Однако эти показатели относятся к разряду неспецифических.
Клиническая картина
Проявлением воспалительного процесса является общая и местная реакция организма. В частности, у больных отмечается разной степени выраженности повышение температуры (лихорадка), что проявляется ознобом. Для снижения температуры применяются жаропонижающие средства, чаще всего АСК. У больных отмечается также общая слабость, повышенная потливость, быстрая утомляемость, сниженная работоспособность. Как правило эти явления проходят на фоне проведения противовоспалительного лечения (индометацин, вольтарен, диклофенак и др.), витаминотерапия (витамин С, аскорутин, витамины В1 и В6) и общеукрепляющего лечения (адаптогены - настойка корня женьшеня, китайского лимонника, элеутерококка и др.).
При ревматических заболеваниях проявлением воспалительного процесса с участием всех медиаторов воспаления (лимфокины, кинины, гистамин, серотонин, лейкотриены и др. приводящими к развитию сосудисто-экссудативной фазе острого воспаления) часто проявляется суставной синдром или артрит. Он характеризуется припухлостью сустава, становится горячим на ощупь, появлением покраснения, боль при надавливании и нагрузке на сустав, нарушением функции сустава. ФТ проводится НПВП (индометацин, вольтарен, бруфен, ибупрофен).
Ревматические заболевания часто проявляются сердечным синдромом: боль в сердце, одышка, тахикардия, снижение АД, аритмия. Это является проявлением влияния воспалительного процесса на функции миокарда (автоматизм, возбудимость, проводимость, сократимость). Может наблюдаться замедление проводимости по проводящей системе (блокада). Для снятия боли, применяются НПВП. Для снятия тахикардии и одышки при нормальном АД применяются b-блокаторы (анаприлин, обзидан), антагонисты Са (верапамил, нифедипин), сердечные гликозиды (строфантин, корглюкон, дигоксин). При a - v блокаде II-III ст. атропин, изадрин и зупрел.
Ревматическое поражение легких развивается главным образом у детей (пневмония, плеврит). Может быть поражение почек. Нередко наблюдается абдоминальный синдром с болями в животе, тошнотой и рвотой. Может наблюдаться поражение нервной системы, чаще у детей)хорея). Внезапно меняется психическое состояние ребенка: развивается эгоистичность, эмоциональная неустойчивость или, напротив, пассивность, рассеянность, утомляемость, агрессивность, развитие гиперкинезов. Нередко на коже появляются узелки размером от просяного зернышка, малоподвижные, безболезненные образования, располагающиеся в фасциях, апневрозах, попериосту, суставным сумкам, в подкожной клетчатке. Излюбленная локализация разгибательные поверхности суставов, области лодыжек, остистых отростков позвонков.
Фармакотерапия НПВС.
РА - хроническое аутоиммунное системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу эрозивно-деструктивного прогрессирующего полиартрита с последующей деформацией суставов и развитием анкилозов.
Этиология заболевания
Этиология РА не установлена. В последние годы выявлена роль генетических факторов в развитии заболевания. У 52% больных РА обнаруживаются антигены гистосовместимости системы НLA - DW4, довольно часто DRW4, при этом изменен генетический контроль над иммунными реакциями. Среди возможных причин обсуждается роль инфекционных агентов: стрептококков, микоплазм, вирусов. К развитию РА предрасполагают охлаждение, травма сустава, холодный влажный климат. Чаще встречаются у женщин.
Патогенез
В основе патогенеза РА лежат генетически детерминированные аутоиммунные процессы, возникновению которых способствует дефицит Т-супрессорной функции лимфоцитов. Этиологический фактор повреждает синовиальную оболочку сустава, развивается ответная местная иммунная реакция, и плазматическими клетками синовии продуцируется измененный агрегированный IgG. В свою очередь он распознается иммунной системой как чужеродный антиген, и плазматические клетки синовии, лимфоузлов, селезенки начинают вырабатывать к нему антитела - ревматоидные факторы (РФ). Важнейшим является РФ класса IgМ, который обнаруживается у 70-80% больных РА. Доказано также существование и других типов РФ - IgG и IgА. При определении в крови больных РА классического РФ IgМ, говорят о серопозитивном варианте РА.
Выделяют медленно прогрессирующее течения с хорошей реакцией на базисную терапию препаратами золота. Быстро прогрессирующее течение обычно сочетается с высокой активностью заболевания. Повреждение суставов наступает довольно рано. Стойкая нетрудоспособность развивается в течение нескольких лет. Нередко наблюдается деформация суставов.
Степени активности РА
I степень (минимальная). Небольшие боли в суставах, непродолжительная скованность по утрам (до 0,5-1,5 ч), мало выраженные экссудативные явления в суставах, температура кожи над суставами нормальная. СОЭ увеличена до 20 мм/ч, L-N, a2-глобулины до 12%, СРП+, показатели фибриногена, сиаловых кислот несколько.
II степень (средняя). Боли в суставах не только при движении, но и в покое, скованность продолжается до полудня, выраженное болевое ограничение подвижности в суставах, стабильные экссудативные явления (припухлость, выпот, скопление экссудата). Поражение внутренних органов выражено нечетко, температура тела субфебрильная, СОЭ 25-40 мм/ч, L - 8х10х10 9/л, a2-глобулинов - 15%, СРП ++, заметно повышены уровни сиаловых кислот, фибриногена.
III степень (высокая). Сильные боли в суставах в покое, выраженные экссудативные явления (значительная припухлость, гиперемия и повышение температуры кожи), скованность до второй половины дня, выраженное ограничение подвижности. Признаки активного воспалительного процесса во внутренних органах (плеврит, перикардит, кардит, нефрит и др.), t0 тела высокая, СОЭ 40 мм/ч., L-(15-20)×109/л, a2 - глобулинов - 15%, с РП +++, резко увеличено содержание фибриногена, сиаловых кислот.
ФНС I, II, III ст.
I - незначительные ограничения движений, профессиональная пригодность сохранена.
II - ограничение движения в суставах, стойко контрактуры, затрудняется самообслуживание, профессиональная пригодность утрачивается.
III - тугоподвижность, либо полное отсутствие движения в суставах, потеряна способность самообслуживания, больной нуждается в постороннем уходе.
Лечение РА - трехэтапное: стационар, ревматологический кабинет, санаторий.
НПВП - АСК по 1гх4 р в день после еды.
ПЭ - эрозивные гастриты, язвы желудка и 12 п.к., кожные сыпи, крапивница, отек Квинке, бронхиальная астма, тромбоцитопения.
Микристин, кольфарин, ацетисал рН 8, аспизоль, аспирин С - аналогия аспирина.
Производные пиразолона - бутадион 0,15 2-4 р.; реопирин, пирабутол, бутапирин,...........амидопирина и бутадиона по 0,125 г по 1 т... после еды.
Производные индолуксусной кислоты:
Ø индометацин (индоцид, метиндол, интебан, амуно) - 0,025 3-4 р
Ø ПЭ - диспепсия, развитие язвы желудка
Ø сулиндак (клинирил) т. 0,1-0,2 3-4 р
Производные антраниловой кислоты:
Ø флуфенамовая кислота по 0,2х3 р
Ø мефенамовая кислота по 0,25-0,5х3 р
Ø нифлумовая кислота по 0,25х3 р
Ø толфенамовая кислота 0,1 4-6 р
Производные пропионовой кислоты:
Ø ибупрофен (бруфен) 0,2 4-5 р
Ø кетопрофен (орудис, профенид, кнавон) 0,005-0,1 2-3 р.
Ø флурбипрофен (флугамин) 0,05-0,1 3-4 р
Ø напросен (напросин, норитис) по 0,25 2р
Ø апранакс 0,275 и 0,550 2р
Ø сурган (тиопрофеновая кислота) 0,3х2 р
Ø ренгазил (терирофен) капс. 0,4х3 р
Ø фенопрофен (фенопрон, налфон) 3,2 г в 3 приема
Ø фенбуфен (ледерлен) 0,45х2 р
Производные фенилуксусной кислоты:
Ø диклофенак-натрий (вольтарен, фтофен, наклофен) 0,025-0,05 4 р
Ø вольтарен-ретард 0,1х1 р
Ø диклофенак-калий (вольтарен-рапид) 0,15 1 р
Ø фентиазак (норведан, донорест) 0,9 в сумме
Ø ионазалак-калий (ирритен) 0,6 в сумме
Оксикамы:
Ø пироксикам 0,01-0,02 1 р
Ø роксикам 0,02 х 1р
Ø теноксикам 0,02х1 р
Производные хиназолонов.
Новая группа НПВП:
Ø проквазон и флупроквазон 0,3х3р
Глюкокортикоиды:
Ø преднизолон (преднизон) 0,005 1 мл (30мг)
Ø триамцинолон (полькортолон, берликорт, кенакорт) 0,004
Ø кеналог-40 в/м (1 мл 40 мг триамцинолона)
Ø дексаметазон (дексазон, дексон) - т 0,0005-0,00075 (1 мл 4 мг)
Ø метилпреднизолон - т 0,004, амп в/м 20 40 и 80 мг
Ø депо-медрол пролонгированный препарат метилпреднизолона ацетата, в 1 мл 40 мг в/м
Ø флостерон суспензия, в 1 мл содержится 2 мг бетамезона динатрия фосфата и 5 мг бетамезона дипропионата
Ø бетаметазон -9a-фтор-16b-метилпреднизолон
Ø дипрофос - аналог флостерона
Действие:
Ø иммунокоррегирующее
Ø противовоспалительное
Ø хондропротекторное
Ø подавляют фагоцитоз и миграцию нейтрофилов
Ø блокируют компоненты комплемента
Ø иммунодепрессивное
Ø подавляют активность фибробластов и развитие соединительной ткани, тормозят процесс фиброза
ПЭ:
Ø поражение ЖКТ
Ø кушингоид
Ø артериальная гипертензия
Ø стероидный диабет
Ø атрофия кожи и мышц
Ø остеопороз костей и позвоночника
Ø задержка Na и Н2О
Ø повышение выведения калия и кальция
Ø обострение хронических инфекций задержка роста у детей при длительном применении
Ø нарушение менструального цикла
Ø психозы, катаракты, кожные кровоизлияния
Ø недостаточность коры надпочечников при длительном применении
Пульс-терапия метилпреднизолоном: по 1 г в день 3 дня в комбинации с цитостатиками с циклофосфамидом.
ПЭ - гиперемия лица, изменение вкусовых ощущений, транзиторная артериальная гипертензия, транзиторная гипергликемия, артрит, артралгии, миалгии.
Реже - некупирующаяся икота, анафилактические реакции, коллапс, неврологические расстройства (судороги, галлюцинации, головные боли, тошнота), диссеминация инфекции, внезапная смерть (аритмии на фоне электролитных нарушений - гипокалиемия).
Запрещается применение фуросемида.
Базисные средства
Базисные средства являются препаратами, которые оказывают влияние на основные механизмы патогенеза РА, способные существенно повлиять на его течение и замедлить прогрессирование, чего не могут сделать НПВС.
Особенности терапевтического действия:
Ø медленное развитие лечебного действия и медленное достижение терапевтического эффекта (обычно через 2-4 месяца)
Ø выраженное подавление иммунных, лабораторных, клинических проявлений болезни
Ø замедление темпов суставной деструкции
Ø сохранение признаков улучшения и даже ремиссии в течение нескольких месяцев после отмены препарата, что связано с кумуляцией лекарственного средства в организме
Ø близкая эффективность всех базисных средств (особенно на ранней стадии заболевания) которая снижается по мере прогрессирования болезни, когда на первый план выступает индивидуальный подбор препарата и его дозы
Ø все базисные средства достаточно часто вызывают побочные реакции, которые заставляют прекращать лечение и назначать другой препарат.
Базисные антиревматические препараты следует назначать сразу после постановки достоверного диагноза активного РА (через 6 недель от начала заболевания).
Базисные средства:
1. Препараты золота
Ø кризанол - смесь 70% кальция ауратиопрпанолсульфоната и 30% кальция глюконата. Выпускается в виде 5% масляной суспензии по 2 мл в ампулах для в/м введения. 1 мл содержит 17 мг золота. Вначале в/м вводится пробная доза 0,5-1 мл 1-2 раза в 7 дней, затем 1 р в неделю по 2 мл в течение 7-8 месяцев. После этого при хорошем результате по 2 мл через 2 недели в течение 3-4 месяцев. Если ремиссия или улучшение сохраняется, то вводят по 2 мл 1 р в 3 недели. Лечение проводится в течение 1-2 лет и более. Первые признаки улучшения наступают через 3-4 месяца, т.е. после введения 200-400 мл золота и постепенно нарастают.
Ø санкристин - вводится в/м по 50 мг аналогично кризанолу
Ø миокризин - натриевая соль ауротиевой кислоты с содержанием в ампулах по 20 и 50 мг препарата и соответственно 10 и 25 мг золота. Вводится в/м, пробная доза 20 мг, лечебная доза 50 мг
Ø ауронофин (ридаура) - для приема внутрь. Выпускается в т. по 0,003 г х 2р 6-18 месяцев.
ПЭ:
Ø зудящие кожные сыпи и стоматит (более, чем у 10% больных)
Ø выпадение волос, конъюнктивит, лихорадка, поражение почек (протеинурия и нефротический синдром у 10% больных)
Ø тромбоцитопения, лейкопения, апластическая анемия (у 1-10% больных), поражение печени
Ø диарея (при лечении ауронафином).
Необходимо регулярно проводить общий анализ крови, мочи, проверять функциональное состояние печени.
Противопоказания:
Ø РА с истощением, васкулитами, висцеритами
Ø стойкие признаки поражения почек, печени, кожи, кишечника
Ø гемоцитопении
Ø беременность
При развитии осложнений проводится лечение 5% унитиолом - 5 мл в/м, иногда назначается преднизолон 15-60 мг в сутки, производится отмена золота
Иммунодепрессанты-цитостатики
Механизм действия:
Ø поражение гуморального и клеточного звеньев иммунитета, торможение аутоиммунных реакций, ингибирование продукции антител и иммунных комплексов
Ø стабилизация лизосомальных мембран и ингибирование выхода протеолитических ферментов
Ø непосредственное противовоспалительное действие
Показания:
Ø РА с яркими системными проявлениями, васкулитами, псевдосептическим вариантом
Ø тяжелые и быстро прогрессирующие варианты суставной формы РА при недостаточном эффекте НПВС или непереносимости других базисных средств
Ø плохая переносимость ГКС, развитие выраженных побочных действий или кортикозависимости при лечении больных ГКС
Ø метотрексат (аметоптерин, метиламиноптерин) - основной и наиболее часто применяемый цитостатик для лечения РА. Является антагонистом фолиевой кислоты, блокирует дигидрофолатредуктазу, вследствие чего не образуется достаточного количества фолиевой кислоты, являющейся универсальным в/клеточным переносчиком метильных групп. Блокируется синтез ДНК на этапе метилирования уридина в тимидин. Ингибирует тимедин синтетазу. Влияет на гуморальный и клеточный иммунитет. Выпускается в т. по 0,0025 г и в ампулах по 5 мг. Назначают внутрь по 2,5 мг х 3 р в неделю с интервалами в 12 ч (т.е. в 8 и 20 ч в понедельник и в 8 ч во вторник). Длительно.
ПЭ:
Ø язвенный стоматит
Ø депигментация кожи
Ø цитопении
Ø головные боли
Ø сонливость
Ø зуд, крапивница
Циклофосфамид (циклофосфан, эндоксан, цитоксан) - относится к синтетическим хлорэтиламинам. Супрессирует все иммунокомпетентные клетки. Назначается в/м по 100-150 мг в течение 3-4 недель, а затем по 12,5-75 мг в день, а иногда 25 мг через день.
Имуран (азатиоприн) - синтетическое имидазольное производное 6-меркаптопурина. При пероральном приеме в кишечнике разрушается и выделяется 6-меркаптопурин, который метаболизируется в 6-тионизиновую кислоту. Выпускается в т. по 0,05 х3р 3-4 недели. Поддерживающая доза 25-50-75 мг, длительно.
Дата добавления: 2015-09-11; просмотров: 67 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
| Завдання 1. Вимірювання температури за допомогою термопари. | | | аминохинолиновые соединения |