Читайте также:
|
β-адреноблокаторы. После исследования CAST и опубликования результатов метаанализа исследований по применению ААП класса I, в котором было показано, что практически все ААП класса I способны увеличивать смертность у больных с органическим поражением сердца, β-адреноблокаторы стали самыми популярными антиаритмическими препаратами.
Антиаритмический эффект β-адреноблокаторов обусловлен именно блокадой β-адренергических рецепторов, т. е. уменьшением симпатико-адреналовых влияний на сердце. Поэтому β-адреноблокаторы наиболее эффективны при аритмиях, связанных с симпатико-адреналовыми влияниями — так называемые «катехоламинзависимые» или «адренергические аритмии». Возникновение таких аритмий, как правило, связано с физической нагрузкой или психоэмоциональным напряжением.
Катехоламинзависимые аритмии в большинстве случаев одновременно являются «тахизависимыми», т. е. возникают при достижении определенной критической частоты сердечных сокращений, например во время физической нагрузки частая желудочковая экстрасистолия или желудочковая тахикардия возникают только при достижении частоты синусового ритма 130 сокращений в минуту. На фоне приема достаточной дозы β-адреноблокаторов больной не сможет достичь частоты 130 уд./мин при любом уровне физической нагрузки, таким образом предотвращается возникновение желудочковых аритмий.
β-адреноблокаторы являются препаратами выбора для лечения аритмий при врожденных синдромах удлинения интервала Q–T.
При аритмиях, не связанных с активацией симпатической нервной системы β-адреноблокаторы гораздо менее эффективны, но добавление β-адреноблокаторов нередко значительно увеличивает эффективность других антиаритмических препаратов и снижает риск аритмогенного эффекта ААП класса I. Препараты класса I в сочетании с β-адреноблокаторами не увеличивают смертность у больных с им поражением сердца (исследование CAST).
При так называемых «вагусных» аритмиях β-адреноблокаторы оказывают аритмогенное действие. «Вагусные» аритмии возникают в состоянии покоя, после еды, во время сна, на фоне урежения ЧСС («брадизависимые» аритмии). Вместе с тем в некоторых случаях при брадизависимых аритмиях эффективно применение пиндолола (Вискен) — β-адреноблокатора с внутренней симпатомиметической активностью (ВСА). Кроме пиндолола к β-адреноблокаторам с ВСА относятся окспренолол (Тразикор) и ацебутолол (Сектраль), однако в максимальной степени внутренняя симпатомиметическая активность выражена именно у пиндолола.
Дозы β-адреноблокаторов регулируют в соответствии с антиаритмическим эффектом. Дополнительным критерием достаточной β-блокады является снижение ЧСС до 50 уд./мин в состоянии покоя. В прежние годы, когда основным β-адреноблокатором был пропранолол (Анаприлин, Обзидан), известны случаи эффективного применения пропранолола при желудочковых аритмиях в дозах до 960 мг/сут и более, например до 4 г в день! (R. L. Woosley et al., 1979).
Амиодарон. Амиодарон таблетки 0,2 г. (оригинальным препаратом является Кордарон) обладает свойствами всех четырех классов ААП и, кроме того, оказывает умеренное a-блокирующее действие. Амиодарон, несомненно, является самым эффективным из существующих антиаритмических препаратов. Его даже называют «аритмолитическим препаратом».
Основным недостатком амиодарона является высокая частота экстракардиальных побочных эффектов, которые при длительном приеме наблюдаются у 10–75% больных. Однако необходимость в отмене амиодарона возникает у 5–25% (J. A. Johus et al., 1984; J. F. Best et al., 1986; W. M. Smith et al., 1986). К основным побочным эффектам амиодарона относятся: фотосенсибилизация, изменение цвета кожи, нарушение функции щитовидной железы (как гипотиреоз, так и гипертиреоз), повышение активности печеночных трансаминаз, периферические нейропатии, мышечная слабость, тремор, атаксия, нарушения зрения. Большинство этих побочных эффектов обратимы и исчезают после отмены или при уменьшении дозы амиодарона. Гипотиреоз можно контролировать с помощью приема левотироксина. Наиболее опасным побочным эффектом амиодарона является поражение легких («амиодароновое поражение легких») — возникновение интерстициального пневмонита или, реже, легочного фиброза. У большинства больных поражение легких развивается только при длительном приеме сравнительно больших поддерживающих доз амиодарона — более 400 мг/сут. Такие дозы крайне редко применяют в России. Поддерживающая доза амиодарона в России обычно составляет 200 мг/сут или даже меньше (по 200 мг в день 5 дней в неделю). B. Clarke и соавторы (1985) сообщают лишь о трех случаях из 48 наблюдений возникновения этого осложнения на фоне приема амиодарона в дозе 200 мг в сутки.
В настоящее время изучается эффективность дронедарона, деривата амиодарона без йода. Предварительные данные свидетельствуют об отсутствии экстракардиальных побочных эффектов у дронедарона.
Соталол. Соталол (Соталекс, Сотагексал) таблетки 160 мг применяется в средней суточной дозе 240–320 мг. Начинают с назначения 80 мг 2 раза в день. При рефрактерных аритмиях иногда используют прием соталола до 640 мг/сут. β-адреноблокирующее действие соталола проявляется начиная с дозы 25 мг.
На фоне приема соталола имеется повышенный риск развития желудочковой тахикардии типа «пируэт». Поэтому прием соталола желательно начинать в стационаре. При назначении соталола необходимо тщательно контролировать величину интервала Q–T, особенно в первые 3 дня. Корригированный интервал Q–T не должен превышать 0,5 с. В этих случаях риск развития тахикардии типа «пируэт» менее 2%. С увеличением дозы соталола и степени удлинения интервала Q–T значительно увеличивается риск развития тахикардии типа «пируэт». Если корригированный интервал Q–T превышает 0,55 с — риск тахикардии типа «пируэт» достигает 11%. Поэтому при удлинении интервала Q–T до 0,5 с необходимо уменьшить дозу соталола или отменить препарат.
Побочные эффекты соталола соответствуют типичным побочным эффектам β-адреноблокаторов.
Этацизин. Этацизин таблетки 50 мг. Наиболее изученный отечественный препарат (создан в СССР). Для лечения аритмий применяется с 1982 г. Быстрое достижение клинического эффекта позволяет с успехом использовать Этацизин у лиц без органического поражения сердца для лечения желудочковых и наджелудочковых нарушений ритма: экстрасистолии, всех вариантов пароксизмальных и хронических тахиаритмий, в том числе мерцательной аритмии, при синдроме Вольфа–Паркинсона–Уайта. Наиболее эффективен Этацизин у пациентов с ночными аритмиями, а также при желудочковой экстрасистолии.Средняя суточная доза Этацизина составляет 150 мг (по 50 мг 3 раза в день). Максимальная суточная доза — 250 мг. При назначении этацизина для предупреждения рецидивирования мерцательной аритмии, наджелудочковых и желудочковых тахикардий его эффективность, как правило, превосходит эффективность других АПП класса I. Препарат хорошо переносится, необходимость в отмене возникает примерно у 4% больных. Основные побочные эффекты: головокружение, головная боль, «онемение» языка, нарушение фиксации взора. Обычно побочные реакции наблюдаются сравнительно редко, и их выраженность уменьшается после первой недели приема Этацизина.
Аллапинин. Отечественный препарат Аллапинин, таблетки 25 мг (создан также в СССР) применяется в клинической практике с 1986 г. Назначают по 25–50 мг 3 раза в день. Максимальная суточная доза составляет 300 мг. Аллапинин довольно эффективен при наджелудочковых и желудочковых аритмиях. Основные побочные явления — головокружение, головная боль, нарушение фиксации взора. Необходимость в отмене возникает примерно у 6% больных. Одной из особенностей аллапинина и теоретически его недостатком является наличие β-адреностимулирующего действия.
Пропафенон (Ритмонорм, Пропанорм), таблетки 150 мг, ампулы 10 мл (35 мг). Назначают по 150–300 мг 3 раза в день. При необходимости дозу увеличивают до 1200 мг/сут. Пропафенон, кроме замедления проведения, слегка удлиняет рефрактерные периоды во всех отделах сердца. Кроме того, пропафенон обладает небольшим β-адреноблокирующим действием и свойствами антагонистов кальция.
К основным побочным эффектам пропафенона относятся головокружение, нарушение фиксации взора, атаксия, тошнота, металлический вкус во рту.
Хинидин. В настоящее время в России используют в основном Кинидин Дурулес, табл. по 0,2 г. Разовая доза составляет 0,2–0,4 г, средняя суточная доза — от 0,6 до 1,0 г. Максимальная суточная доза хинидина в прежние годы (когда хинидин был основным антиаритмическим препаратом) достигала 4,0 г! В настоящее время такие дозы не используются и примерной максимальной суточной дозой хинидина можно считать 1,6 г.
В небольших дозах (600–800 мг/сут) хинидин хорошо переносится. Побочные явления возникают обычно при более высоких дозах. К наиболее частым побочным эффектам при приеме хинидина относятся нарушения функции желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, понос. Реже отмечаются головная боль, головокружения, ортостатическая гипотония. Самое опасное осложнение от приема хинидина — возникновение желудочковой тахикардии типа «пируэт». По данным литературы, это осложнение наблюдается у 1–3% больных, принимающих хинидин.
7.3. Демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме. Тематический обход больных с проведением клинического обследования органов сердечно-сосудистой системы (сбор жалоб, анамнеза, объективный статус больных с проведением перкуссии, пальпации, аускультации). Разбор данных обследования (анализов, электрокардиограмм, протоколов эхокардиографии, рентгенограмм). 7.4. Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя Курация больных, выписка из историй болезни, разбор анализов, электрокардиограмм, протоколов суточного мониторирования по Холтеру, разбор алгоритмов диагностического поиска, дифференциальной диагностики, лечения нарушений сердечного ритма и проводимости. 7.5. Контроль освоения темы занятия:Тесты конечного уровня знаний:
Инструкция: для каждого вопроса выберите один правильный ответ
1. Дополнительные пути проведения импульсов часто сочетаются с:
1. Другими врожденными заболеваниями сердца.
2. Семейной отягощенностью в плане наличия дополнительных путей.
3. И то, и другое.
4. Правильного ответа нет.
2. Основным признаком феномена Вольфа-Паркинсона-Уайта на ЭКГ является:
1. Укорочение интервала PR.
2. "Дельта-волна".
3. Уширение комплекса QRS.
4. Дискордантное смещение сегмента ST.
5. Верно все
3.Основным показанием для назначения длительного мониторирования ЭКГ у больных с заболеваниями сердца является:
1. А.Выявление бессимптомных аритмий.
2. Б. Уточнение диагноза у больных с частыми клиническими симптомами, если не удалось зарегистрировать аритмию
3. на обычной ЭКГ.
4. Оба ответы правильные.
5. Правильного ответа нет.
4.Основное назначение проведения чреспищеводной электростимуляции сердца у больных с пароксизмальными тахиаритмиями:
1. Уточнение электрофизиологического механизма развития тахикардии.
2. Ускорение подбора антиаритмической терапии у больных с пароксизмальными наджелудочковыми тахиаритмиями.
3. Оба ответа правильные.
4. Правильного ответа нет.
5. Желудочковая экстрасистолия по типу бигемении:
А.Не влияет на прогноз у больных без признаков органического поражения сердца.
Б. Может быть прогностически неблагоприятным признаком
у больных с постинфарктным кардиосклерозом.
В. И то, и другое.
Г. Ни то, ни другое.
6. Антиаритмические препараты могут вызвать проаритмогенный эффект - учащение аритмии или появление нового вида нарушения ритма. В этом случае:
1. Вероятность возникновения аритмогенного эффекта составляет примерно 10% при назначении любого антиаритмического препарата.
2. Чем тяжелее аритмия - тем выше вероятность аритмогенного эффекта.
3. Вследствие аритмогенного эффекта может быть даже развитие фибрилляции желудочков и внезапная смерть больного.
4. Все ответы правильные.
5. Правильного ответа нет.
7. Во время мерцания предсердий возможно все перечисленное ниже, кроме:
1. Полной нерегулярности сердечных сокращений.
2. Волн "f".
3. Зубцов Р, отличающихся по форме от “синусовых”.
4. Правильного ответа нет.
8. Наиболее эффективен в купировании приступов наджелудочковой тахикардии:
1. Строфантин.
2. Финоптин.
3. Обзидан.
4. Лидокаин.
5. Мезатон.
9. Для купирования приступа желудочковой тахикардии в первую очередь следует назначить:
1. Финоптин.
2. Лидокаин.
3. Сердечные гликозиды.
4. Обзидан.
10. При атриовентрикулярной блокаде 1-й степени на ЭКГ отмечается:
1. Выпадение комплексов QRS.
2. Удлинение интервала PR.
3. Атриовентрикулярная диссоциация.
4. Все перечисленное.
5. Ничего из перечисленного.
11. Признаком атриовентрикулярной блокады 2-й степени является:
1. Выпадение комплексов QRS.
2. Удлинение интервала PR.
3. Уширение комплексов QRS.
4. Все перечисленное.
12. Абсолютным показанием для имплантации искусственного водителя ритма сердца является:
А.Наличие признаков дисфункции синусового узла на ЭКГ.
Б. Атриовентрикулярные блокады 2-3-й степени (даже без симптомов).
В.Возникновение предобморочных состояний или эпизодов потери сознания (приступов Морганьи-Эдемса-Стокса) у больных с дисфункцией синусового узла или АВ-блокадой 2-3-й степени.
Г. Все перечисленное.
13.Уширение комплексов QRS на ЭКГ может наблюдаться при:
А. Эктопическом образовании импульса в
желудочках.
Б. Нарушении внутрижелудочковой проводимости.
В.Синдроме предвозбуждения желудочков.
Г.При всех перечисленных состояниях.
Д. Правильно Б и В.
14. Полная компенсаторная пауза:
1. Бывает при желудочковой экстрасистолии.
2. Может быть при предсердной экстрасистолии.
3. При экстрасистолии из АV соединения.
4. Правильно А и В.
15. Прекращение приступа после применения вагусных приемов (проба Вальсальвы, массаж сонной артерии) наиболее вероятно при:
А. Предсердной тахикардии.
Б. Мерцательной аритмии.
В. Атриовентрикулярной узловой тахикардии или наджелудочковой тахикардии с участием дополнительных путей проведения.
Г. Желудочковой тахикардии.
Д. Правильно А и В
16. Показаниями к проведению лечебных мероприятий у больных с нарушениями ритма сердца являются:
А. Субъективно плохая переносимость сердцебиения и/или
перебоев в работе сердца.
Б. Выраженные нарушения гемодинамики, вызванные аритмией.
В.Неблагоприятное прогностическое значение некоторых
аритмий.
Г. Все перечисленное.
Д. Ничего из перечисленного.
17. Противопоказаниями к назначению бета-блокаторов являются:
1. Выраженная брадикардия (ЧСС менее 50/мин).
2. Перемежающаяся хромота, синдром Рейно.
3. Бронхиальная астма.
4. Декомпенсированный сахарный диабет.
5. Все перечисленное.
18. Желудочковые комплексы типа RSR` в отведении V1 являются признаком:
1. Блокады правой ножки п.Гиса.
2. Блокады левой ножки п.Гиса.
3. Блокады левой передней ветви.
4. Блокады левой задней ветви.
5. Неспецифической внутрижелудочковой блокады.
19. Регистрация в отведениях I и V6 уширенных зубцов R (без зубцов Q и S) является признаком блокады:
1. Правой ножки п.Гиса.
2. Левой ножки п.Гиса.
3. Левой передней ветви.
4. Левой задней ветви.
5. Неспецифической внутрижелудочковой блокады.
20. При блокаде левой передней ветви зубец R максимальной амплитуды регистрируется в отведении:
1. аVR.
2. аVL.
3. аVF.
4. I.
5. II.
Дата добавления: 2015-09-11; просмотров: 80 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |