Читайте также:
|
Примеры:
1. Очаговый панкреонекроз. Перипанкреонекроз. Ретроперитонеонекроз (D - 1, 2; S - 1, 2).
2. Распространенный панкреонекроз. Перипанкреонекроз. Ретроперитонеонекроз (D - 1, 2; S - 1, 2).
Развернутые формы некротизирующего панкреатита, как правило, сопровождаются обширным поражением клетчаточных забрюшинных пространств.
Характерны тяжелые системные реакции – выраженный панкреатогенный шок, выраженная и продолжительная ферментная токсемия, обширные нагноения клетчаточных пространств, сепсис и полиорганная недостаточность. Тяжесть системных нарушений в целом коррелируется с массой измененных тканей забрюшинного пространства.
Лечение должно предусматривать массивную и длительную интенсивную терапию и, нередко, многоэтапные хирургические вмешательства.
Левый верхний квадрант (S - 1). Наиболее часто поражаемая зона при прорыве панкреатического секрета из левых отделов поджелудочной железы.
Отсутствие изменений справа свидетельствует о том, что уровень блокады протоковой системы поджелудочной железы расположен в средних (перешеек, тело) или дистальных (хвост) ее отделах.
Пути дальнейшего распространения панкреатогенной агрессии – левый нижний квадрант забрюшинного клетчаточного пространства, сальниковая сумка, левая плевральная полость и средостение.
В случае необходимости, дренирование может быть осуществлено как спереди через сальниковую сумку, так и сзади через люмботомные доступы.
Левый нижний квадрант. (S - 2). Прямое продолжение левосторонней панкреатической агрессии вниз. Очаги некроза могут возникать в труднодоступных для дренирования зонах – мезоколон и корне брыжейки тонкой кишки. Пути дальнейшего распространения – клетчатка тазового дна и брюшная полость.
Дренирование через брюшную полость крайне нежелательно. Оно обрекает больного на прогрессирующий перитонит, поддерживаемый очагами нагноения в забрюшинной клетчатке. Оптимальные способы дренирования – сзади (люмботомия) или спереди (внебрюшинный доступ из левой подвздошной области).
Правый верхний квадрант (D - 1). Достаточно сложное по форме пространство, включающее в себя клетчатку, расположенную вокруг головки поджелудочной железы, по ходу гепатодуоденальной связки и узкое забрюшинное пространство под малым сальником – между левой долей печени и позвоночником.
Изолированное поражение клетчатки правого верхнего квадранта может служить признаком блокады оттока из головки с сохраненным оттоком из левых отделов поджелудочной железы по санториниеву протоку.
Сочетанное поражение забрюшинной клетчатки справа и слева свидетельствует о высокой блокаде протоковой системы и нескольких зонах прорыва по обе стороны от позвоночника. Возможные пути дренирования – передний трансректальный доступ справа. и люмботомия. Возможно также пункционное дренирование кист и полостей спереди через кожу и левую долю печени.
Правый нижний квадрант (D - 2). Изменения, особенности и хирургические доступы аналогичны поражениям левого нижнего квадранта.
Достаточно типичным для тяжелых форм некротизирующего панкреатита является поражение большинства отделов поджелудочной железы и нескольких квадрантов забрюшинной клетчатки.
Инфицирование.
Вторая фаза острого панкреатита связана с развитием «поздних» постнекротических инфекционных осложнений в зонах некроза различной локализации и обусловлена активацией и продукцией аналогичных первой фазе воспалительных субстанций, действием токсинов бактериальной природы. В этот период основу патогенеза составляет качественно новый этап формирования системной воспалительной реакции в виде септического (инфекционно-токсического) шока и септической полиорганной недостаточности. Наибольшая летальность зарегистрирована после первой недели от начала заболевания, преимущественно за счет развития инфицированного панкреонекроза, при котором летальность варьирует от 40 до 70%.
Существует прямая зависимость между масштабом некроза, объемом поражения паренхимы ПЖ, распространенностью некротического процесса в парапанкреатической жировой клетчатке и забрюшинном пространстве с вероятностью их контаминации и инфицирования эндогенной микрофлорой. Средняя частота инфицирования при панкреонекрозе составляет 40-70 %. Инфицированные формы некроза выявляют у 24 % больных на 1-й неделе заболевания, у 36 % - на 2-й, у 71 % - на 3-й и у 47% больных - на 4-й неделе заболевания. В удаленных на операции некротических тканях 75% идентифицированных бактерий являются грамотрицательными. Инфицирование изначально стерильных зон панкреонекроза обусловлено транслокацией условно-патогенной микрофлорой эндогенного внутрикишечного происхождения. Патогенез кишечной недостаточности и энтерогенной транслокации бактерий представлен на схеме 1.
Необходимо отметить, что в структуре септических осложнений забрюшинной локализации панкреатогенный абсцесс, инфицированная псевдокиста и инфицированный панкреонекроз являются различными клинико-морфологическими формами, что имеет свое практическое отражение в различных методах дифференциальной диагностики и хирургического лечения.
Инфицирование некротических масс в значительной степени усугубляет ситуацию. Очаг стеатонекроза в случае нагноения мало чем отличается от инородного тела. Он будет поддерживать нагноение до тех пор, пока не расплавится или не отойдет из раны. При этом рядом с очищающимся очагом нагноения может располагаться еще несколько конгломератов нерастворимых соединений, которые дожидаются своей очереди нагноиться.
Ткани, находящиеся после ферментной агрессии в состоянии парабиоза, легко поражаются инфекцией и обладают сниженной сопротивляемостью. Поэтому после инфицирования распространенность гнойно-некротических изменений может оказаться больше зоны ферментного некроза.
Через 2-3 недели при тяжелых формах некротизирующего панкреатита забрюшинная клетчатка представляет собой огромную массу измененных тканей, в которой зоны воспаления соседствуют с некрозом и конгломератами кальциевых соединений жирных кислот. Присоединившаяся инфекция добавляет множественные абсцессы и флегмоны, находящиеся на разных стадиях воспалительного процесса.
Пример развернутой формулировки диагноза:
Распространенный панкреонекроз. Перипанкреонекроз.
Ретроперитонеонекроз D – 1, S –1. Ретроперитонеальная флегмона S –1.
Пункционные методы дренирования наименее травматичны, но требуют высокоточной диагностики и специальных методов контроля за положением инструментов (УЗИ, КТ). Они эффективны лишь при локальных поражениях забрюшинной клетчатки.
Обширные инфицированные некрозы диктуют необходимость более активной хирургической тактики. Обеспечить условия для удаления формирующихся секвестров и адекватный отток отделяемого в этой ситуации можно, если разрушить все перемычки в зоне поражения и создать единую, хорошо дренируемую полость.
В эту полость нужно обеспечить беспрепятственный доступ для многократных хирургических обработок. При этом путь оттока гноя не должен проходить через свободную брюшную полость, а хирургический доступ – не быть слишком травматичным.
Дата добавления: 2015-09-11; просмотров: 83 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |