Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Хронический лимфолейкоз

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) — опухолевое лимфопролиферативное заболевание, первично поражающее костный мозг, при котором наблюда­ется повышенное образование морфологических зрелых лимфоцитов, яв­ляющихся субстратом опухоли.

Однако эти лимфоциты функционально неполноценны, что проявляет­ся в нарушении иммунной системы, повышенной склонности к аутоим­мунным реакциям и инфекционно-септическим заболеваниям.

ХЛЛ — наиболее часто встречающийся в практике врача лейкоз; он со­ставляет 30 % от числа всех лейкозов человека. В 95 % случаев ХЛЛ имеет В-клеточное происхождение и только в 5 % случаев Т-клеточное. ХЛЛ ни­когда не встречается у детей, большинство больных — пожилые люди (око­ло 70 % заболевают в возрасте между 50 и 70 годами, средний возраст к на­чалу болезни составляет 55 лет), менее 10 % заболевают в возрасте до 40 лет. Мужчины болеют в 2 раза чаще женщин. Имеется наследственно-конституциональная предрасположенность к заболеванию.

Этиология. В происхождении ХЛЛ большое значение имеют наследст­венная предрасположенность и нарушения иммунологической реактивности. Источник опухоли — клетка-предшественница лимфопоэза. В боль­шинстве случаев субстратом опухоли являются В-лимфоциты, однако _в ряде случаев — Т-лимфоциты и О-лимфоциты.

Патогенез. Выделяют следующие патогенетические особенности ХЛЛ:

1) отсутствуют признаки опухолевой прогрессии (большая редкость бластного криза в терминальной фазе);

2) нет выраженного морфологического атипизма опухолевых клеток или он встречается крайне редко при так называемом волосатоклеточном лимфолейкозе, протекающем злокачественно;

3) нет хромосомных аномалий — цитогенетического критерия злокаче­ственности;

4) отсутствует связь с мутагенными факторами (в частности, с ионизи­рующей радиацией);

5) болезнь развивается в определенных этнических группах, имеется наследственно-конституциональная предрасположенность;

6) выявляются нарушения иммунитета (гуморального и клеточного).

Классификация. В основу классификации положен принцип: учет мас­сы опухоли и наличие или отсутствие угнетения здоровых ростков крове­творения. В соответствии с этим выделяют следующие стадии (с учетом ка­тегории риска):

О — только лимфоцитоз (лимфоцитов более 15-10⁹/л в крови и более 40 % в костном мозге) без видимого увеличения лимфатических узлов (низкий риск);

I — лимфоцитоз и увеличение лимфатических узлов (промежуточ­ная категория риска);

II — лимфоцитоз и увеличение печени и/или селезенки с наличи­ем лимфаденопатии или без нее (промежуточная степень риска);

III— лимфоцитоз и анемия (НЬ < ПО г/л) с увеличением или без увеличения лимфатических узлов, печени и/или селезенки (высокий риск);

IV— лимфоцитоз и тромбоцитопения (тромбоцитов менее 100 10⁹/л) с увеличением или без увеличения лимфатических узлов, печени и/или се­лезенки (высокий риск).

Кроме указанной стадийности заболевания, выделяют следующие кли­нические формы ХЛЛ: доброкачественную и прогрессирующую. При доб­рокачественной форме отмечают незначительное увеличение числа лимфо­цитов в крови, очаговую пролиферацию лимфоидной ткани в костном мозге, невысокое содержание пролимфоцитов. При прогрессирующей фор­ме количество лимфоцитов в крови резко увеличено, в костном мозге име­ется диффузная лимфоидная пролиферация.

В зависимости от особенностей клинической картины болезни выделя­ют следующие варианты ХЛЛ:

• опухолевый (периферические лимфатические узлы увеличены, плот­ные, малоподвижные, резко выступают над поверхностью кожных по­кровов);

• селезеночный — в клинической картине доминирует значительное увеличение селезенки, не свойственное ХЛЛ;

• костномозговой — все изменения (лимфоидная гиперплазия) лока­лизованы в костном мозге, лимфаденопатия и спленомегалия практически не выражены;

• пролимфоцитарный (в мазке крови преобладают пролимфоциты);

«волосатоклеточный» ХЛЛ — при микроскопическом исследовании определяются лимфоциты с отростками протоплазмы в виде нитей («волос»).

Клиническая картина. В клинической картине выделяют два больших

синдрома.

Лимфопролиферативный, обусловленный лимфаденопатией, спленомегалией и лимфоидной пролиферацией костного мозга:

а) общие симптомы, обусловленные интоксикацией, разрастаниями
дейкозных клеток в костном мозге, селезенке (кожный зуд, лихорадка,
потливость, боли в костях, селезенке и печени);

б) увеличение селезенки и печени;

в) лейкемические инфильтраты в коже (лейкемиды);

г) симптомы, связанные с увеличением регионарных лимфатических
узлов (медиастинальных, мезентериальных);

д) характерные изменения в костном мозге и периферической крови.
Синдром осложнений:

а) гнойно-воспалительных;

б) аутоиммунных (аутоиммунная гемолитическая анемия, аутоиммун­
ная тромбоцитопения).

Различная выраженность синдромов на тех или иных стадиях болезни, вариант течения ХЛЛ определяют разнообразную клиническую картину. Все это приводит к тому, что на одних и тех же этапах диагностического поиска у больных ХЛЛ можно получить самую разнообразную инфор­мацию.

На I этапе диагностического поиска можно не получить никакой ин­формации в начальной стадии развития болезни.

Однако больные обычно достаточно рано сообщают об увеличении подчелюстных и шейных лимфатических узлов, затем подмышечных и па­ховых. Прогрессирование болезни приводит к их дальнейшему увеличе­нию, что доставляет известные неудобства больному, точно так же, как и тяжесть в левом подреберье, обусловленная увеличением селезенки. Повы­шение температуры тела, потливость, снижение массы тела, носовые кро­вотечения, подкожные геморрагии — все эти симптомы появляются в раз­вернутой клинико-гематологической стадии болезни. Повышение темпера­туры тела с преходящей желтухой обычно свидетельствует о развитии ауто­иммунного гемолитического криза.

Ухудшение общего состояния (повышение температуры тела, появле­ние кашля с выделением мокроты, болей в боку) возможно и при разви­тии легочных осложнений (бронхиты, пневмонии, плевриты, нередко ту­беркулезной этиологии). Часто возникает несколько инфекционных оча­гов — пневмонии, бактериальные, грибковые и вирусные поражения кожи, мягких тканей с развитием флегмон и абсцессов, мочевыводящих путей. Очень часто появляется Herpes zoster (порой генерализованные формы с поражением внутренних органов). Наконец, сведения, сообщае­мые больным о ранее проводившемся лечении (прием хлорбутина в раз­личных дозах), указывают не только на существо заболевания, но и кос­венно на его стадию.

На II этапе диагностического поиска можно получить информацию, во Многом проясняющую диагностику. Прежде всего обнаруживают увеличе­ние лимфатических узлов и селезенки (реже — печени). Такие симптомы, Как бледность с легким желтушным оттенком кожи, подкожные геморра­гии, похудение, прямого диагностического значения не имеют, но свиде­тельствуют либо об обострении ХЛЛ, либо о переходе болезни в терми­нальную стадию

Распространенная лимфаденопатия в сочетании со спленомегалией (часто и с другими симптомами) позволяет предположить ХЛЛ.

Окончательный диагноз можно поставить только на III этапе диагно­стического поиска. При исследовании периферической крови обнаружива­ют лейкоцитоз со значительным увеличением содержания лимфоцитов (до 80—90 %); лимфоциты малого размера с узкой полоской цитоплазмы. Ха­рактерно появление в мазке крови телец (теней) Боткина—Гумпрехта (раз­давленные при приготовлении мазка неполноценные лимфоциты). При высоком лимфоцитозе можно отметить появление единичных пролимфоцитов, реже — единичных лимфобластов. Гиперплазия лимфоидного рост­ка в костном мозге длительно не угнетает продукцию эритроцитов и тром­боцитов. Даже при лейкоцитозе 100 10⁹/л анемия и тромбоцитопения мо­гут отсутствовать. Они появляются лишь в терминальной стадии. Если эти симптомы преходящие, то следует думать об обострении лейкемического процесса в рамках развернутой стадии болезни.

В пунктате костного мозга выявляется увеличенное содержание лимфо­цитов (более 30 %). Этот признак является патогномоничным для ХЛЛ. В пунктате селезенки и лимфатического узла 95—100 % клеток составляют лимфоциты, имеются единичные пролимфоциты и лимфобласты.

Особенности течения ХЛЛ.

• Склонность к аутоиммунным конфликтам, вызванным появлением антител к собственным нормальным клеткам — эритроцитам; тромбоцитам(аутоиммунная гемолитическая анемия, аутоиммунная тромбоцитопения).Подобные ситуации не связаны с тяжестью течения лейкемического про­цесса и могут наблюдаться вне периодов обострения лейкоза. Аутоиммун­ная гемолитическая анемия — частое осложнение, встречается в 15—30 %случаев.

Переход ХЛЛ в терминальную стадию чаще характеризуется развитием лимфосаркомы; бластный криз встречается очень редко (3—4 %). Саркомный рост лимфатических узлов распознают по интенсивному их увеличению: они приобретают «каменистую» плотность, инфильтрируют и сдавливают ок­ружающие ткани (ХЛЛ это несвойственно), что сопровождается повышени­ем температуры тела и характерной гистологической картиной.

• Доброкачественная форма ХЛЛ протекает без симптомов интоксикации, с нормальными размерами периферических лимфатических узлов или их незначительным увеличением, небольшим увеличением селезенки,при этом количество лейкоцитов в периферической крови не более
30 10⁹/л. Если количество лейкоцитов и увеличивается, то это связано с развитием какой-либо неспецифической инфекции. В костном мозге выяв­ляется лишь очаговая лимфоидная метаплазия. Все эти признаки противо­положны тому, что имеется при прогрессирующей форме ХЛЛ. Следова­тельно, врач должен четко дифференцировать две формы течения болезни,что (как уже упоминалось) находит свое отражение в подходах к терапии.

Диагностика. Распознаванию заболевания помогают приводимые ниже диагностические критерии.

1. Абсолютный лимфоцитоз в периферической крови больше 10-10⁹/л (лимфоциты, зрелые).

2. Иммунофенотип лимфоцитов крови, отличающийся следующими ха­рактеристиками:

• преобладание В-клеток. На поверхностной мембране лимфоцитов
выявляют дифференцировочные В-клеточные антигены: CD19⁺, CD20⁺,
CD23⁺ при наличии CD5⁺ (Т-клеточный антиген) и отсутствии других пан-
Т-клеточных маркеров;

• моноклональность по отношению к экспрессии к- или ^.v.«,

пей иммуноглобулинов;

• низкая плотность экспрессии поверхностных иммуноглобулинов (slg).
3. Если два критерия имеются, то исследование костного мозга можно

не проводить. Оно необходимо, когда абсолютный лимфоцитоз относи­тельно низок, меньше 5-10⁹/л. В пунктате костного мозга должно быть не менее 30 % лимфоцитов при его нормальной или повышенной клеточности. Гистологическое исследование костного мозга при трепанобиопсии обеспечивает прогностически полезной информацией. Так, диффузный тип инфильтрации коррелирует с быстро прогрессирующим течением бо­лезни, а узловой или интерстициальный (не диффузный) тип сочетается с лучшим прогнозом.

Лечение. Комплекс лечебных мероприятий складывается из ряда ком­понентов.

I. При отсутствии клинических симптомов, общем хорошем самочувст­вии (несмотря на клинически ясный диагноз) следует придерживаться вы­жидательной тактики и ограничиться мероприятиями общего характера: режим труда и быта, достаточное содержание витаминов в пище, запреще­ние инсоляции и перегревания, избегание контакта с гриппозными боль­ными и пр.

И. Показания к проведению цитостатической терапии:

• повышение числа лейкоцитов в крови более 30 000 10⁹/л в сочета­нии с нарушениями микроциркуляции;

• анемия (величина НЬ менее 90 г/л);

Или

• тромбоцитопения (число тромбоцитов менее 30 10⁹/л) в сочетании с признаками геморрагического диатеза;

Или

• аутоиммунный гемолиз и повышение температуры тела;

Или