Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

I. Визначення

Хронічний вірусний гепатит С– це хронічне захворювання викликане вірусом гепатиту С, яке формується через 6 місяців після перенесенного гострого гепатиту С, протікає безсимптомно з періодичним підвищенням рівня трансаміназ в крові.

II. Критерії діагностики

1. К л і н і ч н і к р и т е р і ї.

Ф а з а р е а к т и в а ц і ї:

- Наявність в анамнезі факторів ризику розвитку хронічного вірусного гепатиту С (гемотрансфузії, травми з кровотечею, наркоманія, перинатальний шлях, хірургічні операції, статеві контакти, татуювання та інші).

- В клінічній картині захворювання переважає синдром хронічної неспецифічної інтоксикації, (підвищена втома, дратівливість, емоційна лабільність, зниження пам’яті), в генезі якої провідна роль належить ендотоксикозу і вегетативним розладам, рідше прояви диспептичного синдрому (зниження апетиту, періодична гіркота в роті або нудота) та больовий абдомінальний синдроми характерні для хворих з супутніми захворюваннями шлунково-кишкового тракту і об’єктивні ознаки: помірна гепатомегалія, пальмарна ерітема у хворих з низькою та помірною активністю запального процесу; жовтяниця, малі печінкові ознаки, гепато- спленомегалія, носові кровотечі при високій активності процесу в період загострення хвороби.

2. Л а б о р а т о р н і д о с л і д ж е н н я:

- Серологічні критерії: РНК- HCV, анті-HCV IgM.

- Лабораторні критерії: підвищення активності трансаміназ, показників загального

білірубіну, γ-глобулінів, тимолової проби, зменшення вмісту альбумінів при високій активності запального процесу; помірна гіперферментемія – при помірній активності ХГ.Про активність процесу можна судити за активністю трансаміназ (АлАТ, АсАТ): 1,5-2 норми - мінімальна, 3-5 норми - низька, 5-9 норм - помірна, більше 9 норм - висока.

- Біопсія печінки та гістологічне дослідження біоптатів печінки: поєднання жирової і гідропічної дистрофії з перевагою жирової дистрофії гепатоцитів, наявність ацидофільних тілець Каунсильмена, лімфоїдних фолікул в портальних трактах та інтралобулярно, лобулярні некрози, активація синусоїдальних клітин, “ланцюжок” лімфоцитів та макрофагів в синусоїдах, ураження жовчних протоків.

Активність запального процесу визначається індексом гістологічної активності (ІГА) по R.G. Knodell, ступінь фіброзу – даними напівкількісної системи обліку фіброзу печінки по V. S. Desmet (таблиці 1, 2)

Таблиця 1. Компоненти індексу гістологічної активності (по R.G. Knodell та співавт.)

– ІГА:

· мінімальний 1-3 бали

· низький – 4-8 балів

· помірний – 9-12 балів

· високий – 13-18 балів

Таблиця 2. Напівкількісна система обліку ступеня фіброзу печінки (по V.S. Desmet і співавт.)

3. І н с т р у м е н т а л ь н і д о с л і д ж е н н я і к р и т е р і ї:

- ультразвукове дослідження гепатобіліарної системи: збільшення розмірів та значні зміни в структурі тканини печінки ущільнення паренхіми печінки: стінок внутрішньопечінкових судин та жовчних ходів;

- доплерометрія – збільшення об’ємного кровотоку в печінці та селезіночній вені, ступінь якого залежить від активності запального процесу (чим вища ступінь активності, тим більший об’ємний кровоток) (при можливості);

- кон’юнктивальна біомікроскопія: порушення гемомікроциркуляції відповідають ступеню активності запалення.

Мінімальна ступінь: судинні зміни – зниження артеріоло-венулярного коефіцієнта – 1:4 (у здорових дітей 1:2), нерівномірність калібру, меандрична звивистість, зміна кількості функціонуючих капілярів; внутрішньопечінкові порушення – уповільнення кровообігу, сладж-феномен. Зовнішньосудинні порушення відсутні.

Помірна та висока ступінь активності запального процесу: судинні порушення – зниження артеріоло-венулярного коефіцієнта 1:5 – 1:7, меандрична звивистість, венулярні сакуляції, клубочки, значне зменшення кількості функціонуючих капілярів, артеріоло-венулярні анастамози; внутрішньосудинні зміни – сладж-феномен, мікротромби, ретроградний напрямок кровообігу та зовнішньосудинні порушення (мікрогеморагії, периваскулярний набряк).

Л а т е н т н а ф а з а хронічного гепатиту С відповідає тривалій персистенції HCV з низьким рівнем реплікативної активності.

1.Клінічні критерії – астеновегетативний, диспептичний синдроми; та больовий синдром при наявності супутніх хвороб органів травлення;.

- помірна гепатомегалія, іноді малі печінкові знаки.

2. Лабораторні дослідження:

- Серологічні: наявність в сироватці крові: anti-HCV IgG та anti-HCV NS 3-4 класу.

- Лабораторні -: періодично відмічається підвищення показників ШОЕ, АлАт та АсАт (до 1,5-2 норм), зрідка гіперглобулінемія.

4. І н с т р у м е н т а л ь н і д о с л і д ж е н н я і к р и т е р і ї:

- ультразвукове дослідження гепатобіліарної системи: незначне збільшення розмірів печінки, ущільнення паренхіми печінки, стінок жовчних ходів та внутрішньопечінкових судин.

- доплерометрія – нормальні показники або незначне збільшення об’ємного кровотоку в печінці;

- кон’юнктивальна біомікроскопія – судинні порушення: зниження артеріоло-венулярного коефіцієнта (1:3 – 1:4), зміна кількості функціонуючих капілярів; внутрішньосудинні зміни – сладж феномен в венулах, артеріолах, намистоподібний кровоплин в мікросудинах;

- біопсія печінки - жирова інфільтрація, помірна гідропічна дистрофія гепатоцитів, “капіляризація” синусоїдів, утворення тонких мікрофібрил в проторі Dice, ІГА – 1 бал, ступінь склерозу слабкий (1-2 бали).

III Основні принципи лікування:

Мета лікування

1. Повна елімінація НСV

2. Ліквідація активного запального процесу в печінці.

3. Попередження прогресування та розвитку ускладнень.

Режимні заходи для хворих на хронічний вірусний гепатит С ((Д):

- охоронний режим;

- дієта № 5, корекція відповідно до супутньої патології шлунково-кишкового тракту;

- обмеження прийому медикаментів;

- усунення факторів, які можуть провокувати загострення хронічних гепатитів (інсоляція, часті респіраторні захворювання, вакцинація);

- медикаментозна терапія відповідно фази інфекційного процесу, активності та стадії захворювання.

Ф а з а р е а к т и в а ц і ї:

Стандартна монотерапія α-інтерфероном (роферон А, лаферон, ПЕГ-інтрони) – 3 ММО/м² 3 рази на тиждень у хворих з благоприємними прогностичними ознаками на протязі 12 місяців якщо РНК ВГС відсутня через 3 місяці від початку лікування (В)

- Контрольно ПЛР після 3-міс. курсу ІФН-терапії (при РНК HCV – продовжити лікування до 6 міс при 3 генотипі HCV, до 12 міс при 1b генотипі).

- При відсутності такої динаміки чи зменшенні вірусного навантаження на 2 log доповнити рибавіріном з розрахунку 10,6 мг/л, або припинити ІФН-терапію.

1) Комбінована терапія α -ІФН – 3 ММО/м² 3 рази на тиждень з копегусом (із розрахунку 10,6 мг/кг/день) щодня для хворих з 1b генотипом, які раніше не отримували ІФН-терапію, або у яких мав місце рецидив хвороби після відміни ІФН-терапії (В)

2) Антиоксиданти – аевіт, vit E – 1-1,5 міс. (С)

3) Ентеросорбенти – 2 курси по 7 днів щоквартально (С).

4) Дуфалак (С) – до 3 тиж, дози відповідно віку.

5) При синдромі холестазу препарати жовчних кислот – урсодезоксихолева кислота із розрахунку 10 мг/кг маси тіла на добу протягом 2-3 місяців (Д).

6) Гепатопротектори рослинного походження, есенціале та ін. у вікових дозах 1-1,5 місяця (Д).

7) Препарати поліпшуючі гемо- та лімфодинаміку (троксевазин, теонікол, цитраргінін) у вікових дозах (Д).

Л а т е н т н а ф а з а (Д):

1) Режим дня загальний.

2) Дієта № 5.

3) Гепатопротектори рослинного походження, есенціале та інші – 1-1,5 міс. у вікових дозах.

4) Антиоксиданти – аевіт, vit E – 1-1,5 міс.

5) Ентеросорбенти: 1 курс (5-7 днів) щоквартально.

6) Препарати які поліпшують гемо- та лімфодинаміку (троксевазин, теонікол, цитраргінін).