Студопедия  
Главная страница | Контакты | Случайная страница

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатика
ИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханика
ОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторика
СоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансы
ХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника

Тема №2. Дифференциальная диагностика и лечение гемобластозов

Читайте также:
  1. A * Хирургическое лечение
  2. II. Инструментальная диагностика.
  3. III. ИЗЛЕЧЕНИЕ ИЛИ СМЕРТЬ
  4. III. Лабораторная диагностика гепатита С
  5. IV. Лабораторная диагностика гепатита В
  6. O Диагностика острого панкреатита в ферментативной фазе
  7. O Хирургическое лечение
  8. R-рентген диагностика әдісі. Экскреторлы урография, антеградты және ретроградты пиелография.
  9. V. Лечение внешнесекреторной панкреатической недостаточности.
  10. А. Привлечение внимания. Открытие презентации

Государственное бюджетное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

«Ставропольский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

 

 

Утверждаю зав. кафедрой

госпитальной терапии

А.В. Ягода

«___» _____________ 2013

 

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

к практическому занятию для студентов

6 курса специальности «лечебное дело»

по учебной дисциплине «внутренние болезни»

 

 

ТЕМА № 2. Дифференциальная диагностика и лечение гемобластозов

Занятие №2. Дифференциальная диагностика и лечение хронических лейкозов

 

Обсуждена на заседании

кафедры госпитальной терапии

«___» _____________ 2013

Протокол №___

 

 

Методическая разработка составлена

Алёхиной И.Ю.

 

 

г. Ставрополь, 2013

 

Тема №2. Дифференциальная диагностика и лечение гемобластозов

Занятие №2. Дифференциальная диагностика и лечение хронических лейкозов

· Алгоритм дифференциальной диагностики хронических лейкозов.

· Дифференциально-диагностические признаки хронических лейкозов.

· Дифференциальный диагноз хронических лейкозов с лимфомами, лимфогранулематозом.

· Принципы дифференцированной терапии хронических лейкозов. Осложнения терапии.

 

Вопросы для самостоятельной работы (самоподготовки) студентов:

· Диспансеризация и реабилитация больных хроническими лейкозами.

Вопросы для самостоятельного изучения студентами:

· Миелопролиферативные синдромы.

· Миелодисплазии.

· Опухоли лимфатической системы

· Лимфогранулематоз

· Флюоресцентная in situ гибридизация (FISH)

Перечень изучаемых заболеваний и состояний:

· Хронический миелолейкоз: принципы диагностики, классификация, иммунофенотипирование, клиническая картина, прогностические критерии, этапы и общие принципы лечения, критерии оценки терапии, принципы дифференциальной диагностики, программы химиотерапии.

· Хронический лимфолейкоз: принципы диагностики, классификация, иммунофенотипирование, клиническая картина, прогностические критерии, этапы и общие принципы лечения, критерии оценки терапии, принципы дифференциальной диагностики, программы химиотерапии.

· Миеломная болезнь: принципы диагностики, классификация, иммунофенотипирование, клиническая картина, прогностические критерии, этапы и общие принципы лечения, критерии оценки терапии, принципы дифференциальной диагностики, программы химиотерапии.

· Эритремия: принципы диагностики, классификация, клиническая картина, прогностические критерии, этапы и общие принципы лечения, принципы дифференциальной диагностики, критерии оценки терапии, программы химиотерапии.

Место проведения занятия: клиническая база кафедры внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии – гематологическое отделение СККОД

 

Материально-лабораторное обеспечение:

· учебные таблицы;

· примеры общих анализов крови, характерных для эритремии;

· примеры общих анализов крови, характерных для хронического миелолейкоза;

· примеры общих анализов крови, характерных для хронического лимфолейкоза;

· примеры общих анализов крови, характерных для миеломной болезни;

· примеры миелограмм, характерных для эритремии, миеломной болезни;

· примеры результатов трепанобиопсии подвздошной кости, характерных для эритремии, миеломной болезни;

· наборы ситуационных задач.

 

Учебные и воспитательные цели:

А) общая цель – студенту необходимо овладеть алгоритмом дифференциальной диагностики хронических лейкозов, изучить дифференциально-диагностические признаки нозологических единиц, научиться применять полученные знания в своей будущей профессии.

 

Б) частные цели – в результате изучения учебных вопросов занятия студент должен

ЗНАТЬ:

· общие принципы диагностики хронических лейкозов;

· общие принципы классификации хронических лейкозов;

· клиническую картину при хронических лейкозах;

· гематологическую характеристику хронических лейкозов;

· причины развития, патогенез, основные клинические синдромы, диагностические критерии, критерии оценки эффективности терапии, принципы лечения хронических лейкозов;

· профилактика и лечение аплазии у больных хроническим миелолейкозом.

 

 

УМЕТЬ:

· Диагностировать хронические лейкозы, основываясь на гистологических, цитологических, клинических, гематологических и биохимических критериях.

· Трактовать анализ крови (общий, биохимический, иммунологический, коагулограммы).

· Сформулировать развернутый клинический диагноз хронических лейкозов, с учетом причин и развившихся осложнений.

· Составить план обследования конкретного больного при заболеваниях, изучаемых на данном занятии.

· Составить план лечения конкретного больного при изучаемой патологии.

 

ВЛАДЕТЬ:

· способностями, грамотно опросить и осмотреть больного с хроническим лейкозом;

· навыками правильно перкутировать и пальпировать селезенку и печень;

· выявлением объективных признаков дифференцируемых заболеваний;

· интерпретацией лабораторных данных общего анализа крови и миелограммы изучаемых хронических лейкозов;

· навыками формулировать развернутый клинический диагноз.

 

ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ:

· способностью и готовностью к осуществлению первичной и вторичной профилактики изучаемых хронических лейкозов;

· способностью и готовностью устанавливать отклонения в здоровье больного с хроническими лейкозами с учетом законов течения патологии по системам, областям и организму в целом, используя знания фундаментальных и клинических дисциплин;

· способностью соблюдать требования врачебной этики и деонтологии при общении с пациентами, а также их родственниками и близкими;

· способностью и готовностью проводить квалифицированный диагностический поиск для выявления острых лейкозов на ранних стадиях, типичных, а также малосимптомных и атипичных проявлений болезни, используя клинические, лабораторные и инструментальные методы в адекватном объеме;

· способностью и готовностью правильно формулировать установленный диагноз с учетом МКБ-10, с проведением дополнительного обследования и назначения адекватного лечения;

· способностью и готовностью оценить необходимость выбора амбулаторного или стационарного режима лечения, решать вопросы экспертизы трудоспособности; оформлять первичную и текущую документацию, оценить эффективность диспансерного наблюдения.

· способностью и готовностью оценивать возможности применения лекарственных средств для лечения и профилактики хронических лейкозов; анализировать действие лекарственных средств по совокупности их фармакологических свойств, возможных токсических эффектах лекарственных средств;

· способностью и готовностью интерпретировать результаты современных диагностических технологий, понимать стратегию нового поколения лечебных и диагностических препаратов;

· способностью и готовностью выполнять основные диагностические и лечебные мероприятия, а также осуществлять оптимальный выбор лекарственной терапии для оказания первой врачебной помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях, осложняющих течение хронических лейкозов;

· способностью и готовностью к анализу показателей деятельности ЛПУ различных типов с целью оптимизации их функционирования, к использованию современных организационных технологий диагностики, лечения, реабилитации, профилактики при оказании медицинских услуг в основных типах лечебно-профилактических учреждений;

· способностью и готовностью к ведению учетно-отчетной медицинской документации;

· способностью к самостоятельной аналитической работе с различными источниками информации, готовностью анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения профессиональных ошибок.


ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ:

· о принципах хромосомного анализа в гематологии;

· о принципах изменения кариотипа при гемобластозах;

· о технике выполнения стернальной пункции;

· о сущности пересадки донорского костного мозга;

· о технике выполнения трепанобиопсии подвздошной кости;

· о современной схеме иммунохимического анализа.

 

Интегративные связи (элементы единой программы непрерывного обучения):

· нормальная анатомия: клеточные основы кроветворения

· нормальная физиология: регуляция кроветворения в норме;

· патологическая физиология: культуры гемопоэтических клеток при некоторых нарушениях гемопоэза;

· пропедевтика внутренних болезней: методы исследования в гематологии;

· факультетская терапия: анемии хронических заболеваний.

 

Рекомендуемая литература:

основная:

1. Внутренние болезни: учебник / Под ред. С.И. Рябова, В.А. Алмазова, Е.В. Шляхтова. – СПб., 2001. [110 экз]

2. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2004. [99 экз]

3. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2006. [64 экз]

4. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. А.И. Мартынова, Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева. – 1-е изд. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2001. [54 экз]

5. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2005. [34 экз]

6. Внутренние болезни: учебник / Под ред. В.И. Маколкина, С.И. Овчаренко. – 5-е изд. – М: Медицина, 2005. [30 экз]

дополнительная:

1. Кузник, Б.И. Общая гематология: гематология детского возраста: учеб. пособие / Б.И. Кузник, О.Г. Максимова. – Ростов н/Д: Феникс, 2007. [100 экз]

2. 2000 болезней от А до Я / Под ред. И.Н. Денисова, Ю.Л. Шевченко. – М., 2003. [79 экз]

3. Померанцев, В.П. Руководство по диагностике и лечению внутренних болезней / В. П. Померанцев. – М., 2001. [27 экз]

4. Мухин, Н.А. Избранные лекции по внутренним болезням / Н.А. Мухин. – М., 2006. [20 экз]

Методические рекомендации по выполнению программы занятия:

· ознакомьтесь с учебными (общей и частными) целями и учебными вопросами занятия;

· восстановите приобретенные знания базовых дисциплин в рамках интегративных связей по изучаемой теме занятия;

· проработайте рекомендуемую литературу по теме занятия и при необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1);

· проанализируйте проделанную работу, ответив на вопросы для самостоятельной работы (самоподготовки) и самостоятельного изучения;

· выполните тестовые задания (приложение 2) и решите ситуационные задачи (приложение 3).

Приложение 1. Аннотация (современное состояние вопроса):

Миелопролиферативные заболевания. Нарушения деятельности стволовых клеток, характеризующиеся автономной пролиферацией одного или более ростков гемопоэза (эритроидного, миелоидного, мегакариоцитарного) в костном мозге; результатом чего является избыточное количество клеток в периферической крови и, в некоторых случаях, печени и селезенке (экстрамедуллярный гемопоэз). Различают четыре типа нарушений.

Хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ)

Характеризуется спленомегалией и лейкоцитозом (в типичных случаях число лейкоцитов равно 50 000-200 000) с широким спектром как предшественников гранулоцитов, так и зрелых гранулоцитов в крови. Сочетается с характерной хромосомной аномалией (Филадельфийская хромосома, а 9;22 транслокация). Различают две фазы заболевания — хроническая, относительно безболезненная, длится 2-3 года, которая затем переходит в бластную фазу, напоминающую острый лейкоз, обычно быстро завершающуюся летальным исходом. В хронической фазе терапия цитостатиками (бисульфан, гидроксимочевина) и (или) интерфероном может регулировать количество гранулоцитов, однако не является радикальной; трансплантация костного мозга излечивает некоторых больных.

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) это неопластический процесс, первично возникающий в костном мозге в результате опухолевой трансформации клетки-предшественницы лимфопоэза. Морфологическим субстратом заболевания являются клетки, внешне напоминающие зрелые лимфоциты. По среднегодовым показателям заболеваемости ХЛЛ занимает втрое место после острых лейкозов. Болеют в основном лица старше 50 лет, мужчины болеют в два раза чаще чем женщины. В детском и юношеском возрасте заболевание встречается крайне редко. Большинство случаев ХЛЛ составляет В-клеточная форма. На долю Т-клеточной формы приходится около 5% от всех случаев ХЛЛ. ХЛЛ относится к медленно прогрессирующим опухолям. Постепенно колонизируя костный мозг опухоль вытесняет нормальные гемопоэтические клетки, что со временем приводит к развитию недостаточности костномозгового кроветворения. Кроме того, при ХЛЛ нередко наблюдаюся аутоиммунные цитопении, связанные с образованием антител к кроветворным клеткам. Увеличение лимфатических узлов при ХЛЛ обычно происходит медлено, но со временем их увеличение может приводить к сдавлению близлежащих органов и нарушению функции этих органов. Клиническая картинана протяжении нескольких лет заболевание может протекать бессимптомно. Лишь выявление лимфоцитоза при исследовании клеточного состава периферической крови может привлечь внимание врача. Лимфатические узлы увеличиваются постепенно. Обычно в первую очередь увеличиваются шейные и аксилярные лимфоузлы. В последующем процесс может распространится практически на любую группу лимфоузлов. По мере увеличения опухолевой массы возникают общие для многих неоплазий неспецифические явления: слабость, быстрая утомляемость, снижение массы тела, потливость. Нередко у больных ХЛЛ имеется "лимфопролиферативная триада": немотивированный кожный зуд повышенная потливость, плохая переносимость укусов кровососущих насекомых. Для больных ХЛЛ характерна повышенная восприимчивость к инфекции. Инфекционные осложнения являются одним из основных факторов, ухудшающих качество жизни больных, а зачастую именно инфекционные осложнения лимитируют продолжительность жизни больных ХЛЛ. Бактериальные агенты чаще всего поражают дыхательную систему и мочевыводящие пути. Для ХЛЛ, так же как и для других В-клеточных злокачественных опухолей, характерно присоединение инфекции вызванной вирусами герпеса. Герпетическая инфекция достаточно часто сопровождается выраженным болевым синдромом, доставляющим тяжелые страдания больному. Картина периферической крови при ХЛЛ на начальном этапе заболевания обычно представлена только лимфоцитозом. Абсолютное количество лимфоцитов с течением времени увеличивается. На более поздних этапах заболевания появляется нормохромная анемия и/или тромбоцитопения. Развитие аутоиммунной анемии или тромбоцитопении проявляется быстрым снижением количества соответствующих клеток в периферической крови. Как уже отмечалось, зачастую первое представление о ХЛЛ складывается на основании случайно выполненного исследования состава периферической крови. Также часто отправной точкой для диагностического поиска является обнаружение увеличенных лимфатических узлов. Подход к правильному диагнозу облегчается сочетанием лимфоаденопатии с лимфоцитозом периферической крови. Морфологическое исследование костного мозга разрешает диагностическую задачу. Диагностическими критериями ХЛЛ является сочетание двух признаков:1) количество лимфоцитов в периферической крови равно или более 15.0 х 109/л и 2) количество лимфоцитов в костном мозге равно или более 40%.В течение ХЛЛ выделяют три стадии (Binet et al., 1981). Стадии обозначаются буквами A, B и C. A: Анемия и тромбоцитопения отсутствуют (гемоглобин равен или более 100 г/л; количество тромбоцитов равно или более 100,0 х 109/л). Процесс захватывает менее трех из пяти зон: печень, селезенка, шея, подмышечные впадины, пах. Одностороннее или двухстороннее увеличение лимфатических узлов в любой из трех последних зон засчитывается как распространение процесса в пределах одной зоны. В: Анемия и тромбоцитопения отсутствуют. Процесс распространяется на три и более зоны. С: Анемия (гемоглобин ниже 100 г/л) и/или тромбоцитопения (ниже 100,0 х 109/л) независимо от распространения процесса по зонам. Наиболее часто приходится дифференцировать ХЛЛ от других зрелоклеточных лимфопролиферативных заболеваний (лимфом) с лейкемизацией. При отсутствии лейкемизации костный мозг у больных лимфомой интактен и не отличается по клеточному составу от нормального. В ряде случаев у больных зрелоклеточной лимфомой в костном мозге может быть реактивный лимфоцитоз, однако последний не достигает диагностического уровня для ХЛЛ. В сложных случаях гистологическое исследование костного мозга позволяет выявить характер роста опухолевых клеток в костном мозге присущий только ХЛЛ и не встречающийся при лимфомах. Лечение больных ХЛЛ будет непосредственно зависеть от стадии заболевания. На стадии А больные не нуждаются в проведении специальной химиотерапии. В этот период больным, как правило, проводится профилактика и лечение инфекционных осложнений и другая симптоматическая терапия. Показанием к началу химиотерапии является переход заболевания на стадию В или наступление любого из следующих событий: признаки недостаточности костного мозга – анемия, нейтропения или тромбоцитопении; развитие аутоиммунной гемолитической анемии или аутоиммунной тромбоцитопении; наличие спленомегалии, вызывающей клиническую симптоматику или сопровождающуюся гиперспленизмом; симптомы поражения лимфатических узлов, кожи или других тканей. Обычно в этот период используется монотерапия хлорбутином в дозе 0,1 - 0,2 мг/кг один раз в неделю. Следует учесть, что доза и кратность приема препарата часто зависит от индивидуальных особенностей больного. Присоединение глюкокортикоидов целесообразно в случае развития аутоиммунных процессов. На стадии С проводится полихимиотерапия включающая комбинацию как правило трех препаратов: циклофосфана, винкристина и преднизолона. ХЛЛ является достаточно медленнотекущим заболеванием. Длительность жизни больных может варьировать от 1 - 2 лет до нескольких десятков лет. Средняя продолжительность жизни составляет около 10 лет.

Множественная миелома. Первое описания заболевания принадлежит английским врачам Бенс-Джонсу и Макинтайру, сообщившим об истории болезни пациента, умершего в 1846 году от болезни, которая проявлялась сильными болями в костях и отеками. При исследовании мочи был обнаружен белок, который при нагревании выпадал в осадок, а затем растворялся. При вскрытии больного хирург Далримпл обнаружил поражение костного мозга. Термин "множественная миелома" был предложен в 1873 году Дж.Рустицким. Связь этого заболевания с патологией плазматических клеток впервые предположил Райт в 1900 году. Множественная миелома (синонимы: миеломная болезнь, миелома) – злокачественная опухоль, возникающая в результате мутации клетки, происходящей из системы В-лимфоцитов. Следствием мутации является неконтролируемая пролиферация плазматических клеток одного клона. Множественная миелома относится к достаточно частым заболеваниям системы крови. Ежегодно регистрируется 30 новых случаев на 1 млн. населения. Заболевание редко встречается у лиц моложе 40 лет. Пик заболеваемости приходится на возраст 65 лет. Среди 80 летних заболеваемость резко возрастает и составляет 37 новых случаев на 100 000 населения в год. Мужчины болеют несколько чаще (около 60%) чем женщины. Этиология миеломной болезни неизвестна. Отмечается повышенная частота этого заболевания у лиц, подвергавшихся воздействию ионизирующей радиации. Также прослеживается некоторая генетическая предрасположенность к множественной миеломе. Множественная миелома представляет собой злокачественную пролиферацию клона плазматических клеток в костном мозге, сопровождающуюся секрецией моноклонального иммуноглобулина (Ig). Опухолевые клетки при миеломе обладают определенными закономерностями роста. Опухоль, ее продукты и реакции на них со стороны организма приводят к развитию многочисленных патологических изменений в различных органах и тканях. Пролиферация опухолевых клеток сопряжена с повышенной секрецией ими остеокластактивирующего фактора, что вызывает активацию остеокластов и, как следствие, повышенную резорбцию костной ткани. Костный лизис приводит к мобилизации кальция из костей и развитию гиперкальциемии. Деструктивные процессы развиваются в первую очередь в плоских костях и позвоночнике, реже в проксимальных отделах трубчатых костей и совсем редко в дистальных отделах трубчатых костей. Класс и тип секретируемых миеломными клетками Ig определяют иммунохимический вариант заболевания. Согласно иммунохимической классификации выделяют пять основных (наиболее часто встречающихся) форм множественной миеломы: IgG, IgA, IgD, IgE и Бенс-Джонса. К редким вариантам относится IgM и несекретирующая миелома. Поскольку клетки, секретирующие Ig, продуцируют легкие цепи в избытке, то легкие цепи в большом количестве фильтруются через канальцы почек. Экскреция легких цепей может приводить к повреждению канальцев. В норме легкие цепи фильтруются, реабсорбируются в канальцах и катаболизируются. При увеличении концентрации легких цепей в канальцах клетки последних перегружаются этими белкам и последующее повреждение происходит вследствие токсических эффектов легких цепей. Развивающаяся при поражении клубочков протеинурия не сопровождается артериальной гипертензией. Мочевые белки практически полностью представлены легкими цепями. При вовлечении в процесс большого количества клубочков протеинурия становится неселективной. Избыток легких цепей у больных миеломой приводит к формированию амилоидных фибрилл и повышенному отложению их в различных органах. В первую очередь поражаются органы, богатые коллагеном (кожа, сухожилия, суставы, мышцы, адвентиций сосудов). Кроме повышенной экскреции легких цепей, факторами, приводящими к нарушению функции почек, являются гиперкальциемия, гиперурикемия, отложение депозитов амилоида, повышенная вязкость крови и рецидивирующая инфекция. Кроме того, может иметь место специфическая инфильтрация почек миеломными клетками. У больных множественной миеломой имеет место дефицит нормальных гаммаглобулинов, что обусловлено, с одной стороны, сниженной продукцией нормальных антител, а, с другой стороны, их повышенным разрушением. Предполагают, что снижение продукции нормальных антител связано с появлением у больных миеломой популяции циркулирующих регуляторных клеток, действие которых направленно на ограничение роста опухолевых клеток, но параллельно подавляющих синтез нормальных антител. Кроме того, опухолевые клетки секретируют вещество подавляющее нормальный иммунный ответ В-лимфоцитов на антигенную стимуляцию. Высокий уровень патологических иммуноглобулинов (М-градиент или парапротеины) влечет за собой возрастание более чем в 5 раз катаболизма различных фракций иммуноглобулинов. Иммунная недостаточность у больных ММ делает их очень восприимчивыми к бактериальной инфекции. Наиболее часто присоединяются пневмония и пиелонефрит. Пролиферация опухолевых клеток в костном мозге приводит к развитию нормохромной, нормоцитарной анемии. Развитие анемии связано как с замещением нормального гемопоэза миеломными клетками, так и с продукцией опухолью факторов, ингибирующих нормальные гемопоэтические клетки. На поздних стадиях заболевания могут наблюдаться нейтропения и тромбоцитопения. Физические особенности парапротеинов лежат в основе синдрома гипервязкости, который чаще всего наблюдается при наличии парапротеинов IgM, IgG и IgA. Вероятность развития синдрома гипервязкости возрастает с увеличением содержания парапротеинов в плазме крови больного. Для этого синдрома характерно нарушение периферического кровотока, которое может приводить к развитию трофических язв и гангрены конечностей. Нарушение микроциркуляции в сосудах головного мозга может служить причиной развития парапротеинемической комы. Если парапротеины содержат криоглобулины возможно появление синдрома Рейно. Парапротеинемия и высокая протеинемия приводят к развитию кровоточивости у больных множественной миеломой. В основе повышенной кровоточивости лежит дисфункция тромбоцитов из-за большого количества патологических антител, фиксирующихся на цитоплазматической мембране этих клеток. Кроме того, взаимодействие парапротеинов с факторами свертывающей системы крови приводит к нарушению плазменного звена гемостаза. У больных миеломной болезнью часто имеют место неврологические нарушения, в основе которых лежит ряд причин. Гиперкальциемия может вызывать психотические расстройства, сопорозное состояние и кому. Разрушение вследствие остеолитического синдрома поясничных позвонков сопровождается компрессией спинного мозга, корешковыми болями, нарушением функции тазовых органов. Инфильтрация периферических нервов амилоидом приводит к развитию моно- или полинейропатий. Другой причиной развития сенсорной нейропатии может являться демиелинизация нервных волокон. Множественная миелома разительно отличается от всех остальных заболеваний системы крови обилием и разнообразием клинических проявлений, чем нередко ставит перед клиницистами довольно трудные задачи. Самым частым клиническим проявлением множественной миеломы являются боли в костях. Эту жалобу предъявляют 70% больных. Боль обычно охватывает позвоночник, рёбра и может возникать остро. Ее появление больные нередко связывают с незначительной травмой без переломов костей. Боль при миеломе усиливается при движении. Обычно боль имеет мигрирующий характер. Возникновение упорной локальной боли свидетельствует о возможном возникновении патологического перелома. Компрессионные изменения в позвоночнике проявляются симптомами сдавления костного мозга. Возникновение болей в суставах, как правило, свидетельствует об амилоидозе. Костные повреждения могут становиться множественными и достигать значительных размеров. Нередко они становятся доступными для пальпации, особенно на черепе, ключицах, грудине и ребрах. К моменту обращения за медицинской помощи поражение почек отмечается у половины всех больных миеломой. Клинические проявления миеломной нефропатии складываются из упорной протеинурии и постепенно развивающейся почечной недостаточности. При этом отсутствуют признаки, характерные для классического нефротического синдрома: отеки, гипопротеинемия, гиперхолистеринемия. Миеломная нефропатия не сопровождается артериальной гипертензией. Поражение почек является опасным осложнением миеломной болезни. Миелоидная нефропатия стоит на втором месте среди причин смерти, уступая лишь инфекционным осложнениям. Приобретенная иммунная недостаточность у больных миеломой открывает ворота рецидивирующим инфекциям. Наиболее распространены инфекции дыхательной система и мочевыводящих путей. При миеломной болезни часто встречается инфекция, обусловленная вирусами герпеса. Присоединение инфекции сопровождается появлением характерной для данного инфекционного процесса клинической картины. Следует отметить, что при миеломой болезни лихорадка как самостоятельный симптом без признаков инфекции практически не встречается. Гиперкальцемия сопровождается появлением таких симптомов, как потеря аппетита, тошнота, рвота. Высокий уровень кальция может приводить к сонливости, спутанности сознания, коме и развитию психотических растройств. Причиной неврологических нарушений может являются также и повышенная вязкость крови. Она влечет за собой достаточно широкий спектр изменений от сонливости и головокружения до потери сознания и комы. Повышенный уровень сывороточных иммуноглобулинов, обусловленный гиперпродукцией моноклонального белка, приводит к увеличению вязкости крови. Достигнув определенного уровня она становится причиной разнообразных клинических проявлений. Самыми частыми из них являются носовые кровотечения и кровоточивость десен. Повышенная кровоточивость у больных с миеломной болезнью обусловлена нарушением функции тромбоцитов и плазменных компонентов гемостаза под влиянием парапротеинов. Достаточно часто при возрастании вязкости крови развивается ретинопатия и иногда может иметь место потеря зрения. Если парапротеины обладают свойствами криоглобулинов, то синдром гипервязкости может сопровождаться синдромом Рейно. Развитие синдрома гипервязкости отягощает почечную недостаточность.В тяжелых случаях высокая вязкость крови значительно ухудшает перфузию дистальных отделов конечностей, что может приводить к появлению трофических язв и в отдельных случаях служить причиной для развития гангрены конечностей. Комплекс лабораторно-инструментальных данных представлен разнообразными изменениями. В первую очередь следует отметить, что костные поражения к моменту появления клинических симптомов присутствуют у большинства больных. По данным рентгенологических исследований костная ткань поражается в 80% случаев. Изменения костей проявляются в виде генерализованного остеопороза, единичных или множественных очагов остеолиза и патологических переломов. Для миеломной болезни характерно образование в плоских костях округлых дефектов, напоминающих след от пробойника. Поскольку повреждения костной ткани обусловлены остеолитической активностью остеокластов и лишь в редких случаях сопряжены с образованием остеобластами новой костной ткани, то радиоизотопное исследование костей является менее информативным методом при миеломе, чем обычное рентгенологическое исследование. В гемограмме очень часто выявляется нормохромная, нормоцитарная анемия. О наличии парапротеинов свидетельствует ускорение СОЭ, которая может достигать очень высокого значения (60 - 80 мм/час). Кроме того, при исследовании мазка периферической крови выявляются такой признак парапротеинемии, как слипание эритроцитов в виде монетных столбиков. Нейтропения и тромбоцитопения выявляются обычно на поздних стадиях заболевания. Появление плазматических клеток в периферической крови не характерно для миеломной болезни, плазмоцитоз наблюдается очень редко и свидетельствует о наступлении терминальной стадии заболевания. Иммуноэлектрофорез сыворотки крови больного с миеломой позволяет выявить присутствие М-градиента (парапротеина). М-градиент определяется в сыворотке у 80% больных миеломой. У 60% он является IgG, а у 20% - IgA. Очень редко (у 1% больных) выявляется IgD. В 2/3 случаев М-белок имеет легкие цепи типа каппа, в остальных случаях типа лямбда. Примерно у 60% больных IgG- и IgA-миеломой свободные легкие цепи экскретируются с мочей. У 20% больных М-градиент в сыворотке не определяется, несмотря на присутствие свободных легких цепей иммуноглобулина в моче (миелома Бенс-Джонса). Иммуноэлектрофорез мочи является наиболее точным и доступным методом для выявления в моче свободных легких цепей. Для определения количества иммуноглобулинов используются различные методы исследования. В нашей стране пока наибольшее распространение получил метод Манчини. Среди других исследований необходимо отметить определение уровня общего белка в сыворотке крови, уровня кальция и щелочной фосфатазы. Для определения стадии и прогноза течения заболевания с 1983 года широко используется определение уровня альфа-2-микроглобулина. Классическая диагностическая триада множественной миеломы включает: количество плазмацитов в костном мозге более 10%; литические повреждения костей; сывороточный и/или мочевой М-градиент. При отсутствии костных повреждений диагноз подтверждается наличием плазмацитоза, сопряженного с прогрессирующим увеличением содержания М-градиента или присоединением экстрамедуллярных (внекостномозговых) метастатических проявлений. Выделяют два подварианта миеломной болезни: солитарную костную плазмоцитому и экстрамедуллярную плазмоцитому. Для каждого из вариантов характерно отсутствие костномозгового плазмоцитоза, М-градиент определяется только у трети больных, и заболевание развивается обычно в более раннем возрасте. При солитарной костной плазмоцитоме в дебюте заболевания обнаруживают единичный костный дефект. Для верификации диагноза часто приходится прибегать к интраоперационному получению материала из места выявленного дефекта. По мере увеличения длительности заболевания очаги солитарной плазмоцитомы могут появляться в новых отделах скелета, и возможно поражение опухолевыми клетками костного мозга.В течение множественной миеломы выделяют три стадии, что позволяет прогнозировать продолжительность жизни больных и решать вопрос о тактике лечения. Критерии, используемые для определения стадии заболевания, представлены ниже. Стадии множественной миеломы по Durie и Salmon, 1975. Стадия I: Низкая масса опухолевых клеток (менее 0,6 х 1012 клеток/м2). Критерии: совокупность следующих признаков: гемоглобин выше 100 г/л; кальций сыворотки меньше 3 ммоль/л; рентгенологически определяется нормальная структура костной ткани или только солитарный очаг; уровень продукции М-протеина: а) IgG менее 50 г/л б) IgA менее 30 г/л в) экскреция легких цепей с мочой менее 4 г/сут. Стадия II: Средняя масса опухолевых клеток (0,6 - 1,2 х 1012 клеток/м2). Критерии: промежуточное значение показателей между величинами I и III стадий. Стадия III: Высокая масса опухолевых клеток (более 1,2 х 1012 клеток/м2). Критерии: любой из следующих признаков: гемоглобин ниже 85 г/л; кальций сыворотки более 3 ммоль/л; рентгенологически определяется выраженный остеодеструктивный процесс; уровень продукции М-протеина: а) IgG более 70 г/л б) IgA более 50 г/л в) экскреция легких цепей с мочой более 4 г/сут; Подстадия А: почечная недостаточность отсутствует, креатинин сыворотки менее 20 мг/л Подстадия Б: почечная недостаточность, креатинин сыворотки более 20 мг/л. Количество теряемого белка может быть от незначительного количества до 30 и более грамм в сутки. Протеинурия отличается постоянством и стойкой тенденцией к увеличению по мере прогрессирования опухоли. Несмотря на очень большое количество теряемого белка, нефротический синдром не развивается. Не наблюдается артериальной гипертензии и связанных с ней осложнений. Более половины всех больных отмечают в качестве первой жалобы появление болей в позвоночнике. Часто у таких больных в качестве первичного представления рассматривают пояснично-крестцовый радикулит, спондилоартроз или болезнь Бехтерева. При подозрении на миеломную болезнь должны быть обязательно выполнены следующие исследования (алгоритм): морфологическое (гистологическое и цитологическое) исследование костного мозга; рентгенологическое исследование костей скелета (исключение может быть сделано для дистальных отделов конечностей от средней трети и ниже, то есть для тех мест, где миеломные очаги практически не встречаются); иммуноэлектрофорез сыворотки и мочи. Подавляющее большинство больных множественной миеломой нуждаются в лечении. Лечение строится по двум направлениям. Первое – включает в себя систематическую химиотерапию по одной из существующих схем, а второе – заключается в симптоматическом поддерживающем лечении, направленном на предотвращение осложнений болезни и побочных явлений химиотерапии. Обычно химиотерапия проводится прерывистыми курсами с применением алкилирующих препаратов в сочетании с глюкокортикоидными гормонами. Для лечения миеломной болезни алкилирующим препаратом первого ряда является мелфалан. К нему чувствительны около 50% больных, а его сочетание с преднизолоном эффективно в 75% случаев. Кроме мелфалана в качестве алкилирующего агента используют циклофосфан и несколько реже хлорбутин (лейкеран). В результате проводимой терапии снижается масса опухолевых клеток и уровень М-градиента. Использование методов миелотрансплантации в сочетании с интенсивной полихимиотерапией позволяет получать обнадеживающие результаты при лечении более молодых больных миеломой. У больных с солитарной костной плазмоцитомой или экстрамедуллярной плазмоцитомой хороший эффект достигается после локальной лучевой терапии. Успешное лечение множественной миеломы в значительной степени зависит от эффективной борьбы с многочисленными осложнениями этого заболевания. Для коррекции гиперкальцемии используют введение солевых растворов и стимуляцию кальцийуреза. В качестве кальцийуретического средства используют фуросемид. Необходимо добиться выделения 3 - 4 литров мочи в сутки. Показано назначение глюкокортикоидов, обычно используется преднизолон в дозе 50 -100 мг/сут. В ряде случаев возникает необходимость добиться быстрого устранения гиперкальциемии. Для этого используют препараты непосредственно подавляющие активность остеокластов, например митрамицин 15 мкг/кг/сут курсом до 4 суток. Кратковременного эффекта можно добиться при введении кальцитонина. Длительный контроль за гиперкальциемией осуществляется с помощью дихлорометана дифосфата, эффективно уменьшающего резорбцию костной ткани. При возникновении синдрома повышенной вязкости для борьбы с его проявлениями используют плазмаферез, проводя сеансы через день до достижения положительного эффекта. Кроме того, этот метод может быть использован для лечения острой почечной недостаточности. Достигаемое при выполнения плазмафереза уменьшение белковой нагрузки на почки приводит к улучшению функциональных показателей. Для профилактики инфекций у больных миеломой используют парентеральное введение гамма-глобулина. Для лечения возникшей инфекции необходимо безотлагательно использовать полнодозную терапии антибактериальными препаратами широкого спектра действия. Прогноз.Общий прогноз при множественной миеломе неблагоприятный. Средняя продолжительность жизни зависит от стадии заболевания.

Эритремия − хронический лейкоз, для которого характерна опухолевая трансформация всех ростков кроветворения, в большей степени красного. Болезнь называют истинной полицитемией, так как заболевание сопровождается увеличением количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, гемоглобина и повышением свертываемости крови. Опухоль развивается из клетки-предшественницы миелопоэза. Характерным признаком эритремии является переполнение внутренних органов и тканей кровью, увеличение печени и селезенки. Встречается заболевание в пожилом возрасте и отличается относительно доброкачественным течением. Начальная стадия: больные жалуются на повышенную утомляемость, снижение работоспособности, шум в ушах, головокружение, боли в области сердца. Объективно: повышение артериального давления, изменение цвета кожных покровов по типу эритроцианоза, увеличение селезенки. В крови: увеличение количества эритроцитов, гемоглобина. Число лейкоцитов и тромбоцитов еще в пределах нормы. В костном мозге очаговая гиперплазия. Период развернутых клинических проявлений: больных беспокоят боли в костях, стенокардия, нарушение слуха и зрения, кровоточивость десен, кожный зуд, неустойчивость настроения, плаксивость. Объективно: потеря массы тела, изменение окраски кожных покровов (особенно интенсивно на коже лица, шеи, кистей и стоп ("носки" и "перчатки")). На границе твердого и мягкого неба четко выраженная цветовая граница; повышение артериального давления; плетор является главной причиной таких осложнений как тромбоз и кровотечение. Причиной кровотечений является фибриногенопения вследствие уменьшения объема плазмы крови и нарушение ретракции кровяного сгустка; вследствие застоя крови - увеличение селезенки, цирроз печени; со стороны органов дыхания - склонность к бронхитам. Желудочно-кишечный тракт: язвы двенадцатиперстной кишки и желудка, изжога, отрыжка; центральная нервная система: заторможенность мышления, снижение памяти, мучительные головные боли, что объясняется нарушением кровотока, мелкоточечными кровоизлияниями в головной мозг. Кровоизлияния в сетчатку глаза, повышенное кровенаполнение вен глазного дна. В крови: эритроцитоз до 8-9 * 1012 л, лейкоцитоз и тромбоцитоз, повышение вязкости крови, снижение СОЭ, вплоть до полного прекращения осаждения эритроцитов. Трепанобиопсия - наличие продуктивного гиперпластического процесса. Терминальная стадия: постэритремический миелофиброз, миелоидная метаплазия селезенки, анемия. Как вариант исхода эритремии - развитие острого лейкоза, чаще миелобластного. Диагноз эритремии основывается на клинической картине, повышении уровня гемоглобина, количества форменных элементов крови. Эритремию необходимо дифференцировать с вторичными эритроцитозами, возникающими в результате реактивного раздражения эритропоэза. Эритремия имеет длительное, хроническое течение. Опасность для жизни больного заключается в кровоточивости и склонности к тромбообразованию. Лечение. При отсутствии выраженного панцитоза проводят повторные кровопускания в объеме 300-400 мл с частотой 2-3 раза в месяц, с предварительным назначением следующих препаратов: антикоагулянты непрямого действия (фенилин по 0,3); дезагрегантов тромбоцитов (ацетилсалициловая кислота по 0,5 г) с последующим внутривенным введением физиологического раствора. Цель этой процедуры заключается в устранении плеторического синдрома. При панцитозе, спленомегалии назначается химиотерапия: имифос в/в 50 мг первые 3 дня ежедневно, затем через день. При метаплазии селезенки назначается миелосан в течение 2-3 месяцев по 2 мг через день. В условиях поликлинического лечения удобен миелобромол по 250 мг ежедневно, по мере снижения числа лейкоцитов - через день, прекращают при количестве 5 * 102 л. Хлорбутин 8-10 мг внутрь в течение 5-6 недель с повторением курса. Циклофосфамид по 100 мг внутрь ежедневно до наступления ремиссии. При аутоиммунной гемолитической анемии- глюкокортикостероиды: преднизолон 6 030 мг/сутки, при неэффективности - спленэктомия. При переходе эритремии в острый лейкоз лечение проводят по соответствующей схеме. Трудоспособность у больных сохраняется значительное время. Рекомендовано санаторно-курортное лечение. Прогноз относительно благоприятный.

Приложение 2. Тестовые задания:

1. Для какой формы хронического лимфолейкоза характерно значительное увеличение лимфатических узлов при невысоком лейкоцитозе: А.Спленомегалической.Б.Классической.В.Доброкачественной Г.Костномозговой Д.Опухолевой

2. Какие осложнения характерны для хронического лимфолейкоза? А.Тромботические Б.Инфекционный В.Кровотечения

3. Хронический миелолейкоз: А.Возникает у больных с острым миелобластным лейкозом Б.Относится к миелопролиферативным заболеваниямВ.Характеризуется панцитопенией

4. Филадельфийская хромосома: А.Обязательный признак заболевания Б.Определяется только в клетках гранулоцитарного ряда В.Определяется в клетках предшественниках мегакариоцитарного ростка

5. Лечение сублейкемического миелоза: А.Начинается сразу после установки диагноза Б.Применяются цитостатики в комплексе с преднизолоном В.Обязательно проведение лучевой терапии спленэктомия не показана

6. Хронический лимфолейкоз: А.Самый распространенный вид гемобластоза Б.Характеризуется доброкачественным течением В.Возникает в старшем и пожилом возрасте

7. Для какой формы хронического лимфолейкоза характерно значительное увеличение лимфатических узлов при невысоком лейкоцитозе: А.Спленомегалической Б.Классической В.Доброкачественной Г.Костномозговой Д.Опухолевой

8.Какие осложнения характерны для хронического лимфолейкоза? А.Тромботические Б.Инфекционный В.Кровотечения

9.Если у больного имеется увеличение лимфатические узлы, увеличение селезенки, лейкоцитоз с лимфоцитозом, то следует думать о: А.ЛГМ Б.Остром лимфобластном лейкозе В.Хроническом лимфолейкозе Г.Хроничском миелолейкозе Д.Эритремии

10. Лейкемоидные реакции встречаются: А.При лейкозах Б.При септических состояниях В.При иммунном гемолизе

11. Под лимфоаденопатией понимают: А.Лимфоцитоз в периферической крови Б.Высокий лимфобластоз в стернальном пунктате В.Увеличение лимфоузлов

12. Хронический лимфолейкоз: А.Встречается только в детском и молодом возрасте Б.Всегда характеризуется доброкачественным течением В.Никогда не требует цитостатической терапии Г. В стернальном пунктате более 30% лимфоцитов

13. При сублейкемическом миелозе, в отличие от хронического миелолейкоза имеется: А.Филадельфийская хромосома Б.Ранее развитие миелофиброза В.Тромбоцицитоз в периферической крови Г.Гиперлейкоз

14. Какое из положений верно в отношении диагностики аутоиммунной гемолитической анемии: А.Агрегат-гемаглютинационная проба более информативна для диагностики аутоиммунной гемолитической анемии Б. Агрегат-гемаглютинационная проба обязательный признак для диагностики аутоиммунной гемолитической анемии

15. Под лимфоаденопатией понимают: А.Лимфоцитоз в периферической крови Б.Высокий лимфобластоз в стернальном пунктате В.Увеличение лимфоузлов

16. Хронический лимфолейкоз: А.Встречается только в детском и молодом возрасте Б.Всегда характеризуется доброкачественным течением В.Никогда не требует цитостатической терапии Г.Стернальном пунктате более 30% лимфоцитов

17. Если у больного имеется суточная протеинурия более 3,5г, белок Бенс-Джонса, гиперпротеинемия, то следует думать о: А.Нефротическом синдроме Б.Миеломной болезни В.Макроглобулинемии Вальденстрема

18. Синдром повышенной вязкости при миеломной болезни характеризуется:А. Кровоточивостью слизистых оболочек Б.Протеинурия В.Дислипедемией

19.Гиперкальциемия при миеломной болезни: А.Связана с миеломным остеолизом Б.Уменьшается при азотемии В.Не оказывает повреждающего действия на тубулярный аппарат почки

20. Хронический лимфолейкоз: А.Встречается только в детском и молодом возрасте Б.Всегда характеризуется доброкачественным течением В.Никогда не требует цитостатической терапии Г.В стернальном пунктате более 30% лимфоцитов

Ответы на тестовые задания: 1 – Д; 2 – Б; 3 – Б; 4 – В; 5 – Б; 6 – А; 7 –Д; 8 – Б; 9 – В; 10 – Б; 11 – В; 12 –Г; 13 –Б; 14 – А; 15 –В; 16 – Г; 17 – Б; 18 – А; 19 – А; 20 – Г.




Дата добавления: 2015-09-11; просмотров: 25 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав

<== предыдущая лекция | следующая лекция ==>
Международная классификация 10- болезней го просмотра| Приложение 3.

lektsii.net - Лекции.Нет - 2014-2024 год. (0.018 сек.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав