Читайте также:
|
Классификация хронических гепатитов
(А.С. Логинов, Ю.Э. Блок, 1987)
1. Этиология:
1.1. Вирусный.
1.2. Аутоиммунный.
1.3. Алкогольный.
1.4. Холестатический (перед стадия первичного билиарного цирроза).
1.5. Медикаментозный.
1.6. Гепатит при болезни Вильсона-Коновалова.
1.7. Гепатит при недостаточности альфа-1-антитрипсину.
1.8. Реактивный.
2. Морфология:
2.1. Активный (агрессивный).
2.1.1. С воздержанной активностью.
2.1.2. С резко выраженной активностью.
2.1.3. Некротическая форма.
2.1.4. С внутрипеченочным холестазом.
2.2. Персистирующий.
3. Фазы:
3.1. Обострение.
3.2. Ремиссии.
Международная классификация 10- болезней го просмотра
Болезни печени (К 70-К77)
Исключение: гемохроматоз (Е83.1)
желтуха БДВ (R 17)
синдром Рейнэ (G93.7)
вирусный гепатит (В 15-В19).
болезнь Вильсона (Е83.0)
К70 Алкогольная болезнь печени
К70.0 Алкогольная жировая инфильтрация печени
К70.1 Алкогольный гепатит
К70.2 Алкогольный фиброз и склероз печени
К70.3 Алкогольный цирроз печени
К70.4 Алкогольная печеночная недостаточность
К70.9 Алкогольная болезнь печени, не уточненная
К71 Токсичное поражение печени
Включено: обусловленное врачебными препаратами:
o идиосинкразийная (непредусмотренная) болезнь печени
o токсичная (предвиденная) болезнь печени
Исключено: алкогольная болезнь печени (К70.-)
o синдром Бадда-Киари (182.0)
К71.0 Токсичное поражение печени с холестазом
К71.1 Токсичное поражение печени с некрозом печени
К71.2 Токсичное поражение печени с острым гепатитом
К71.3 Токсичное поражение печени с хроническим персистирующим гепатитом
К71.4 Токсичное поражение печени с хроническим лобулярным гепатитом
К71.5 Токсичное поражение печени с хроническим активным гепатитом
К71.бы Токсичное поражение печени с гепатитом, не классифицированным в других рубриках
К71.7 Токсичное поражение печени с фиброзом и циррозом печени
К71.8 Токсичное поражение печени с другими нарушениями печени
К71.9 Токсичное поражение печени, не уточненное
К73 Хронический гепатит, не классифицированный в других рубриках
Исключено: гепатит (хронический):
алкогольный (К70.1)
обусловленный врачебными препаратами (К71.-)
гранулематозный НКІР (К75.3)
реактивный неспецифичный (К75.2)
вирусный (В 15-В19)
К73.0 Хронический персистирующий гепатит, не классифицированный в других рубриках
К73.1 Хронический лобулярный гепатит, не классифицированный в других рубриках
К73.2 Хронический активный гепатит, не классифицированный в других рубриках
К73.8 Другой хронический гепатит, не классифицированный в других рубриках
К73.9 Хронический гепатит, не уточненный
К74 Фиброз и цирроз печени
Исключенные: алкогольный фиброз печени (К70.2)
кардиальный склероз печени (К76.1)
цирроз (печени):
o алкогольный (К70.3)
o врожденный (Р78.8)
с токсичным поражением печени (К71.7)
К74.0 Фиброз печени
К74.1 Склероз печени
К74.2 Фиброз печени со склерозом
К74.3 Первичный билиарный цирроз
К74.4 Вторичный билиарный цирроз
К74.5 Билиарный цирроз, не уточненный
К74.6 Другой и не уточненный цирроз печени
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ
В возникновении и прогрессировании хронических гепатитов инфекционной и неинфекционной природы решающее значение имеет дефектный иммунный ответ организма на повреждение печеночной паренхимы. Гепатиты вирусной этиологии, токсичные и алкогольные поражения печени развиваются не только вследствие действия поражающего гепатотоксичного агента, но и вследствие иммунной реакции клеточного типа, направленной против гепатоцитов.
При поражении печени гепатотоксичными вирусами возникают зоны иммунного цитолиза гепатоцитов, в которых персистирует вирус и находятся его маркеры - поверхностные антигены вирусов, например, Нвsаg. Индуцируют иммунный цитолиз циркулирующие иммунные комплексы: антитела фиксируются на поверхности гепатоцитов, обнаруживают собственный цитотоксичный эффект и индуктируют цитотоксичность Т-лимфоцитов в отношении клеток печени. При этом лимфоциты трансформируются у К-клетки (киллеры), сенсибилизированные к гепатоцитов, в следствии миграции клеток формируется воспалительный инфильтрат, в состав которого при вирусном гепатите входят лимфоциты, макрофаги, фибробласты.
Аналогичный феномен наблюдается при гепатитах другой этиологии - продукты токсичного цитолиза гепатоцитов вызывают вторичную иммунную реакцию с образованием аутоантител, что и вызывает хронизацию процесса. Хронические гепатиты есть аутоиммунными процессами - при них аутоантитела и обусловленные ими цитотоксичные клеточно-опосредованные реакции направленные против несмененных антигенов собственного организма (аутоантигенов). Аутоантитела в присутствии комплимента могут вызвать деструкцию поверхностных или внутриклеточных структур. Образованные при этом циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) аутоантиген-аутоантитело оседают на клеточных мембранах, вызывают миграцию гранулоцитов и моноцитов и гибель подмеченных ЦИК клеток. Сенсибилизация Т-лимфоцитов антигенами, которые появляются при деструкции клеток, приводит к последующему аутоиммунного поражение аналогичных клеток.
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ
Большое значение имеет соблюдение лечебного режима - исключение алкоголя, контакта с гепатотоксичными веществами и лекарством, исключение значительной физической и психической эмоциональной нагрузки. Противопоказанные желчегонные препараты, анальгетики, транквилизаторы, седативные средства, физиотерапевтические процедуры на область печени, бальнеотерапия.
ДИЕТА - стол № 5.
1. ПРОТИВОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ
Основными этиотропными средствами, которые назначают только в репликативной фазе вирусной инфекции, есть ИФН аналоги нуклеозидов (рибаверин при НСУ, ламивудин при НВУ-инфекции). Тактика лечения ХГ, вызванных разными гепатотропными вирусами (НВУ, НСУ и др.), имеет свои особенности, описанные ниже. Однако, при любом вирусном ХГ этиотропная терапия продолжительная.
Противовирусные средства при вирусных ХГ назначают с целью эрадикации вируса, замедление прогрессирования заболевания и снижение риска развития гепатоцеллюлярной карциномы.
ИФН - аутогенные гликопротеины, которые имеют антивирусную антиопухолевую и иммуно регулирующую активность. Под влиянием ИФН - усиливаются связывание антигенов клетками, экспрессия антигенов НвА, повышается ответ лимфоцитов на митогены, лизис клеток-мишеней, продукция иммуноглобулинов, фагоцитарная активность макрофагов и их взаимодействие с Т- и В-клетками.
В лечении вирусных ХГ и ЦП обычно используют ИФН-альфа - как человеческий лейкоцитарный (нативный), так и рекомбинантный: веллферон (Великобритания); рекомбинантный а-2а-ифн - роферон-а (Швейцария), а-2р-ифн - лаферон (Украина), интрон А (США), реальдирон (Литва); р-ифн - фрон (Италия). На практике используют довольно надежный и эффективный интрон А, что первым с импортных ИФН появился на Украине.
Механизм действия ИФН заключается в приведении клеток в состояние противовирусной резистентности. ИФН связывается со специфическими клеточными рецепторами, которые приводит к активации внутриклеточных ферментов и эффекторных белков. В результате активируется внутриклеточные рибонуклеазы, что разрушают транспортную РНК вируса.
ИФН больше показан при хронических, чем при острых вирусных гепатитах, так как именно при ХГ образуется меньше эндогенного ИФН. Избыточная продукция ИФН при остром гепатите пример неадекватного иммунного ответа, который оказывает содействие хронизации процесса с персистенцией вируса.
Противопоказаниями к применению ИФН есть: тяжелые сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы; декомпенсированный ЦП; суперинфекция (коинфекция) ВИЧ, алкоголизм; наркомания; выраженное алиментарное ожирение (?);депрессия (даже в анамнезе); отсутствие готовности больного к сотрудничеству; аутоиммунные заболевания; хроническая почечная недостаточность (больные отделения гемодиализа); тромбоцитопения; лейкопения.
Побочные эффекты
ИФН: лихорадка, гриппоподобный синдром. анорексия, диарея, дурнота, рвота, миалгия, головная боль, тромбоцитопения, гранулоцитопения, гипертензия, гипотензия, артралгии, выпадение волоса); редко нарушение сознания, умопомрачение, кожные заболевания (себорейная экзема, красный плоский лишай и др.), депрессия, судороги, герпетические высыпания); носовые кровотечения, фурункулез).
ИФН способен провоцировать развитие аутоиммунных заболеваний - тиреоидита, гепатита, гемолитической анемии, идиопатической тромбоцитопении, сахарного диабета, системную красную волчанку, ревматоидного артрита, псориаза и др.
При ХГ ИФН назначают по 5 млн. МО каждый день не менее б месяцев (или по 10 млн. МЕ через день).
ЗЕФФИКС - первый клинически доступный специфический противовирусный препарат для лечения ХГ В. Зеффикс имеет високоселективную противовирусную активность против НВУ и ВИЧ, что обусловлено механизмом его действия. Терапевтическая доза 100 мг (одна таблетка) в сутки.
АЛЬФА-ИНТЕРФЕРОН имеет противовирусный и антипролиферативный эффект, вырабатывается В-лимфоцитами, блокирует репликацию вируса, регулирует активность Т-лимфоцитов.
РЕАФЕРОН - рекомбинантный интерферон, полученный при клонировании альфа-интерферона в клетках кишечной палочки и дрожжей. Для лечения хронического вирусного гепатита применяют по 3 млн Ед 3 раза на неделю на протяжении 12 недель. Для лечения хронического гепатита D применяют по 500 000 Ед 2 раза в сутки внутримышечно на протяжении 1-2 месяцев.
БЕТА-ИНТЕРФЕРОН - фибробластный интерферон, полученный из культуры фибробластов. Рекомбинантный бета-интерферон блокирует репликацию не только вируса В, но и D-вируса. Используют только в сочетании с альфа - интерфероном, интерлейкинами, препаратами тимуса.
ГАММА-ИНТЕРФЕРОН - вырабатывается Т-хелперами при участии Т-супрессоров и макрофагов, есть наиболее активным препаратом.
ИНТЕРЛЕЙКИН-2 - продуцируется Т-лимфоцитами с хелперной активностью, является основным индуктором гаммы-интерферона. На фоне применения препарата наблюдается исчезновение маркеров вируса гепатита В, повышается количество Т-хелперов.
АДЕНИН-АРАБИНОЗИД (ВИДАРАБИН) - противовирусный препарат, назначают по 7, 5-15 мг в сутки - на протяжении3х недель.
АЦИКЛОВИР - аналог гуанозида, активный относительно вирусов герпеса, 2 г ежедневно в/в на протяжении 1-2 и 9-10 недели.
2. ИММУНОДЕПРЕСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
ПРЕДНИЗОЛОН удручает иммунопатологические реакции, снижает образование иммунных комплексов, имеет выраженное противовоспалительное действие и анаболическое влияние на печень. Тем не менее глюкокортикостероиды снижают функцию макрофагов, которая задерживает элиминацию вируса из организма, поэтому при хронических вирусных гепатитах их назначают ограниченно, только при высокой активности процесса, резкой гиперферментемии, выраженной тяжести состояния, наличия мультилобулярных некрозов. Используют комбинированное лечение - преднизолон и противовирусные препараты (преднизолон 40 мг в сутки и видарабин 10-15 мг/кг в сутки) на протяжении 20-25 дней. Начальная доза преднизолона составляет 20-30 мг в сутки.
Через 3-4 недели после начала терапии, при наличии стойкого положительного клинико-лабораторного эффекта дозу начинают постепенно снижать на 2,5 мг через 7-10 дней под контролем уровня аминотрансфераз, гамма- глобулинов. При достижении нормальных биохимических показателей поддерживаемую терапию продолжают малыми дозами (10-15 мг в сутки) 8-10 месяцев, после чего суточную дозу снижают ежемесячно на 2,5 мг. Лечение глюкокортикоидами может длиться 2-3 года. Побочные явления - артериальная гипертензия, гиперкортицизм (кушингоидный синдром), гипергликемия, остеопороз, стероидные язвы желудка или кишечника.
ИММУРАН (АЗАТИОПРИН) - цитостатик, блокирует иммунопатологические процессы, образования антител, имеет противовоспалительное действие. Показанный при хроническом активном гепатите с высокой степенью активности и трудным клиническим ходом при отсутствии эффекта от преднизолона или при развитии системных побочных явлений преднизолона. Монотерапия не проводится - комбинируют с преднизолоном: до 30 мг преднизолона прибавляют иммуран по 100-150 мг в сутки к улучшению состояния больного. Поддерживаемое лечение - преднизолон 5-10 мг в сутки, азатиоприн - 12,5 мг на протяжении 3-6 и больше месяцев. Побочные явления - цитопения, обострение инфекционных процессов, ухудшение функции печени. Препарат противопоказан при малой и воздержанной активности хронического вирусного гепатита.
3. ИММУНОМОДУЛЯТОРИ
D-ПЕНИЦИЛАМИН имеет иммуномодулирующее действие (увеличивает количество Т-супрессоров, снижает уровень Т-хелперов), угнетает аутоиммунные реакции, блокирует образование коллагена на ранних стадиях фиброза. Применяется при наличии молодого коллагена в ткани печени и дисбалансе иммунокомпетентных клеток. Суточная доза составляет 0,6-0,9 г, лечение проводят на протяжении 1-6 месяцев.
НАТРИЯ НУКЛЕИНАТ - обладает мягким иммуномодулирующим действием, хорошо переносится. Применяют по 0,2 г 3 раза на день на протяжении 30 дней.
ТИМАЛИН - как все препараты вилочковой железы, увеличивает количество Т-лимфоцитов, улучшает функцию макрофагов, снижает цитотоксическое действие лимфоцитов, активирует Т-супресоры, применяется при гепатитах разной активности. Тималин вводится внутримышечно по 10-20 мг 1 раз на день на протяжении 5-7 дней, повторный курс - через 1-6 месяцев.
Т-АКТИВИН - назначают по 1 мл 0,01% раствора внутримышечно 1 раз на день на протяжении 10-14 дней, повторный курс - через 1-6 месяцев.
ТИМОГЕН - применяют по 1 мл 0,01% раствора внутримышечно 1 раз на день на протяжении 10-14 дней.
ЛЕВАМИЗОЛ (ДЕКАРИС) - стимулирует все субпопуляции Т-лимфоцитов, но прежде всего Т-супресоры, улучшает взаимодействие Т- и В-лимфоцитов. Используют только при воздержанной активности процесса. Возможные две схемы лечения: по 100-150 мг в сутки 3 дня в неделю или по 100-150 мг в сутки через день, всего 7-10 курсов. Поддерживаемая доза - 50-100 мг в неделю. Курс терапии - от 1 месяца до 1 года.
4. МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ И КОФЕРМЕНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
ВИТАМИН Е - уменьшает образование свободных радикалов, которые принимают участие в цитолитических процессах, улучшает функциональное состояние печени. Применяют по 1 капсюле 2-3 раза в день 1-2 месяца.
ЛИПОЕВА КИСЛОТА - регулирует липидный, углеводный обмен, уменьшает жировую инфильтрацию печени, улучшает ее функциональное состояние. Применяют внутрь по 25-50 мг 3 раза в день после пищи на протяжении 20 дней или внутримышечно по 2-4 мл в день.
ЭССЕНЦИАЛЕ - комплексный препарат, содержит фосфолипиды, липоеву кислоту, витамины В-1, В-2, В-12, Е, РР, натрия пантотенат. Стабилизирует мембраны гепатоцитов, снижает перекисное окисление липидов, улучшает функцию печени. Принимают внутрь по 2 капсулы 3 раза в день (1-2 месяца) или вводят внутривенно по 5-10 мл на 5% глюкозе.
5. ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ
При тяжелом течении заболевания с выраженными явлениями интоксикации внутривенно капельно вводят гемодез по 400 мл в сутки, 1-1,5 л 5% раствора глюкозы или 1 л изотонического раствора натрия хлорида. Инфузии проводят под контролем ЦВТ, АО, диуреза.
6. ГЕПАТОПРОТЕКТОРИ
Из медикаментов целесообразно назначение "естественных" гепатопротекторов, т.е. изготовленных из натуральных продуктов - фитогепатопротекторов и эссенциале Н. В Украине разрешены к применению как монокомпонентные (карсил, легалон, силибор, хофитол), так и комбинированные (гепатофальк-планта, гепабене), поликомпонентные (ЛИВ-52, галстена), фитогепатопротекторы.
ГЕПАБЕНЕ показан при неактивных, малоактивных ХГ, ЦП в соединении с дискинезией, воспалительными заболеваниями желчных путей. Гепабене значительно уменьшает литогенные свойства желчи - снижает уровень холестерина, повышает уровень общих желчных кислот и холато - холестериновый коэффициент, повышает детоксикационную функцию гепатоцитов и антиоксидантный потенциал крови и уменьшает уровень перекисного окисление липидов; отстраняет астеновегетативный, диспепсический и болевой синдромы, имеет мягкое слабительное действие.
СИМЕПАР - соединение силимарина и комплекса витаминов гр. В: потенцеирует метаболические свойства силимарина, ускоряет процессы регенерации паренхимы печени, повышает ее экскреторные и детоксикационные возможности.
ГЕПАТОФАЛЬК ПЛАНТА, кроме силимарина из плодов расторопшы пятнистой, включает хелидонин из экстракта корня и травы чистотела большого и экстракта яванского турмерика. Он имеет спазмолитическое, желчегонное, анальгезирующее, противовоспалительное действие, а также антимикробную (бактерицидную и бактериостатическую активность), холеретическое, холекинетическое действие, снижает насыщенность желчи холестерином.
ГАЛСТЕНА имеет гепатопротекторный, желчегонный, спазмолитический, противовоспалительный, адаптогенный эффекты; нормализует моторно-эвакуаторную функцию желчевыводных путей; повышает экскрецию желчных кислот и лецитину; оказывает содействие улучшению жирового обмена (снижает содержимое бета -липопротеидов в крови); улучшает физико-химические свойства желчи и панкреатического секрета.
Одним из перспективных фитогепатопротекторов есть монокомпонентный препарат ХОФИТОЛ - очищенный сухой экстракт сока листов полевого артишока. Кроме гепатопротекторных, препарат имеет желчегонные, мочегонные, антиоксидантные, дезинтоксикационные свойства.
При жировых гепатозах, ХГ или ЦП с минимальной морфологической активностью целесообразно лечение препаратами на основе ЭССЕНЦИАЛЬНЫХ ФОСФОЛИПИДОВ (ЭФЛ), наиболее эффективным есть Эссенциале Н, который защищает мембрану от повреждении; восстанавливает поврежденные мембранные структуры клетки за счет восстановления молекул ЭФЛ в мембране и заполнение щелей в них; повышает метаболический, детоксикационный, экскреторный потенциал мембран; тормозит синтез противовоспалительных цитокинов; обеспечивает антиоксидантные свойства мембран;
Липин и лиолин, что содержат липосомальна форму ЭФЛ, легче транспортируются и проникают в гепатоцити. Препараты используют в виде суспензии в физиологическом растворе. Лиолив - композиция липина с антралем - имеет гепатопротекторные, антиоксидантные, дезинтоксикационные, противовоспалительные свойства, стимулирует регенерацию гепатоцитов
КАРСИЛ (ЛЕГАЛОН, СИЛИМАРИН) - полученный с расторопши. Драже по 35 и 70 мг принимают внутрь 3 раза в день на протяжении 1-2 месяцев.
СИЛИБОР - препарат расторопши. Таблетки по 40 мг принимают по 1-2 штуки 3 раза в день на протяжении 1-2 месяцев.
Дата добавления: 2015-09-11; просмотров: 67 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
| Диспансерний нагляд | | | Тема №2. Дифференциальная диагностика и лечение гемобластозов |