Читайте также:
|
В этой группе заболеваний объединены хронический лимфолейкоз, волосато-клеточный лейкоз, парапротеинемические гемобластозы. Это хронические лейкозы, клеточным субстратом которых являются зрелые лимфоциты и/или плазматические клетки, происходящие из клетки-предшественницы лимфопоэза. Большинство хроническим лимфопролиферативных заболеваний – В-клеточного происхождения.
ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ (ХЛЛ)
Представляет собой доброкачественную опухоль, характеризующуюся пролиферацией зрелых лимфоцитов, морфологически неотличимых от нормальных. ХЛЛ – наиболее часто встречающийся в практике врача лейкоз: он составляет 30% от всех лейкозов человека. В 95% случаев ХЛЛ имеет В-клеточное происхождение и только в 5% случаев – Т-клеточный фенотип. ХЛЛ никогда не встречается у детей, большинство заболевших – пожилые люди; мужчины болеют в 2 раза чаще.
Этиология не известна, хотя отмечена некоторая наследственная предрасположенность (чаще заболевают в тех семьях, где уже был когда-то диагностирован лимфопролиферативный процесс). Связи с радиацией и другими мутагенами не обнаружено.
Клиника и диагностика. По течению различают развернутую (доброкачественную) стадию и терминальную (злокачественную), при которой процесс трансформируется в острый лейкоз или лимфосаркому (вторая стадия может отсутствовать). Начало болезни нередко определить почти невозможно. среди полного здоровья и при отсутствии каких бы то ни было неприятных субъективных ощущений в крови у больного обнаруживается небольшой, но постоянно нарастающий лимфоцитоз. На ранних этапах число лейкоцитов может быть нормальным, затем по мере увеличения количества лимфоцитов растет и лейкоцитоз. При возрастании числа лейкоцитов в несколько раз обычно появляется и неспецифическая симптоматика: слабость, потливость, утомляемость. Увеличение лимфатических узлов – характерный признак болезни, который иногда выявляется в самом начале заболевания, в других случаях присоединяется позже. Частый симптом – увеличение селезенки, реже наблюдается увеличение печени.
В крови наряду с большим количеством лимфоцитов, иногда пролимфоцитов, довольно часто можно обнаружить типичные для ХЛЛ тени Гумпрехта – разрушенные при приготовлении мазка ядра лимфоцитов, в которых среди глыбок хроматина можно заметить нуклеолы. Абсолютное содержание в крови нейтрофилов, тромбоцитов и эритроцитов в течение многих лет в развернутой стадии болезни может оставаться нормальным.
При гистологическом исследовании костного мозга выявляется диффузное или очаговое разрастание лимфоцитов. В пунктате костного мозга – высокий процент лимфоцитов. В развернутой стадии болезни могут наблюдаться иммунные цитопении (анемия, тромбоцитопения). Характерное для ХЛЛ угнетение гуморального иммунитета – следствие депрессии нормального лимфоцитопоэза. Оно проявляется частыми инфекционными осложнениями - ангиной, пневмонией (основная причина смерти больных). При ХЛЛ дефектны и все другие звенья иммунитета, в частности противоопухолевый, поэтому нередко развиваются другие опухоли (чаще рак различной локализации).
ХЛЛ представляет собой очень гетерогенное заболевание: на основании клинико-морфологических, иммунологических характеристик выделяют несколько форм ХЛЛ.
Доброкачественная форма характеризуется очень медленным нарастанием лимфоцитоза с лейкоцитозом; необходимо постоянное наблюдение, лечения не требуется.
Прогрессирующая (классическая) форма начинается как доброкачественная, но число лейкоцитов увеличивается каждый месяц, постепенно увеличиваются лимфатические узлы. Терапию начинают при увеличении числа лейкоцитов выше 50·109/л, прогрессирующем увеличении лимфатических узлов, появлении симптомов интоксикации.
Опухолевая форма. Отмечаются значительное увеличение и плотность лимфатических узлов, миндалин, умеренная спленомегалия, лейкоцитоз невысокий.
Спленомегалическая форма. Типично значительное увеличение селезенки на фоне умеренной лимфоаденопатии и лейкоцитоза.
Костномозговая форма. Характерна быстропрогрессирующая панцитопения с диффузной пролиферацией зрелых лимфоцитов в костном мозге без органомегалии.
Пролимфоцитарная форма. Разумнее рассматривать ее как самостоятельный хронический пролимфоцитарный лейкоз. Он отличается прежде всего морфологией лимфоцитов, которые обычно больше по размерам, чем клетки при ХЛЛ, имеют ядерный хроматин меньшей плотности, четкую нуклеолу. На мембране клеток отмечается высокая плотность поверхностных иммуноглобулинов, т.е. морфологически эти клетки выглядят более молодыми, чем лимфоциты при ХЛЛ, а по иммунологическим маркерам представляют более дифференцированную клетку. Пациенты с пролимфоцитарным лейкозом обычно имеют очень высокий лейкоцитоз с большим процентом молодых форм и значительную спленомегалию. Этот лейкоз плохо поддается лечению по стандартным протоколам терапии ХЛЛ.
Лечение. Показаниями к терапии ХЛЛ являются ухудшение общего состояния, развитие цитопении, быстрое нарастание лейкоцитоза, увеличение печени, селезенки, лимфатических узлов. Обычно начинают с монотерапии лейкераном в среднем с дозы 5-10 мг в день, в дальнейшем переходят на длительную поддерживающую терапию (в среднем 5-10 мг 1-2 раза в неделю). Циклофосфан назначают при резистентности к лейкерану (которая отмечается у 20-30%), при значительном увеличении лимфатических узлов или селезенки, тромбоцитопении в дозе 2-3 мг/кг в день в течение 5 дней каждые 3 нед или 600 мг/м² 1 раз в неделю каждые 3-4 нед. В середине 90-х годов получены обнадеживающие результаты по использованию пуриновых аналогов, в частности флударабина. Применение этого препарата в дозе 25 мг/м² 5 дней (6 курсов) позволяет в ряде случаев достигать полных ремиссий.
Глюкокортикоидные гормоны эффективны при ХЛЛ, но их действие симптоматическое: они снимают интоксикацию, вызывают уменьшение лимфатических узлов, селезенки. Их назначение оправдано только в случае цитолитических осложнений (гемолиз, тромбоцитолиз) в дозе 60-100 мг ежедневно или при проведении курсов полихимиотерапии, куда входит преднизолон. В других ситуациях стероиды не назначают, т.к. на фоне их длительного применения весьма многочисленны тяжелые инфекционные и другие осложнения гормонотерапии. Комбинированные курсы химиотерапии по программам CVP (циклофосфан, винкристин, преднизолон), СНОР (циклофосфан, адриабластин, винкристин, преднизолон) и другие используют при опухолевой форме, пролимфоцитарном лейкозе. Для костномозгового варианта оказалась эффективной программа VAMP (цитозар, винкристин, метотрексат, преднизолон). Лучевая терапия может быть использована при опухолевой и спленомегалической форме ХЛЛ.
ХРОНИЧЕСКИЕ МИЕЛОПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Собирательное название для большой группы хронических лейкозов, в основе которых лежат опухолевая траснформация и пролиферация клетки – ранней предшественницы гемопоэза (полипотентной стволовой клетки) и морфологический субстрат которых представлен созревающими и зрелыми клетками крови. К этой группе относятся хронический миелолейкоз, хронический миеломоно- и моноцитарный лейкоз, эритремия, сублейкемический миелоз, первичная тромбоцитемия. Для каждого из этих заболеваний цитогенетическими и изоэнзимными методами доказана клональность опухолевого процесса. И тот факт, что общим для них является опухолевая трансформация клетки-родоначальницы гемопоэза, объясняет определенную схожесть клинической симптоматики и даже морфологической картины. Наиболее частыми симптомами, характерными для всей группы, являются спленомегалия, лейкоцитоз, часто тромбоцитоз, гиперплазия костного мозга за счет миелоидных элементов в трепанате. Но каждое заболевания имеет и свои особенности.
ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ (ХМЛ)
Миелопролиферативное заболевание с преимущественным поражением гранулоцитарного ростка миелопоэза.
Этиология и патогенез. Четких этиологических факторов, вызывающих ХМЛ, не найдено. Однако заболеваемость ХМЛ возрастет среди людей, подвергшихся радиационным воздействиям. Это было доказано анализом заболеваемости после ядерного взрыва в Хиросиме и Нагасаке, где заболеваемость возросла в несколько раз. Нет прямых доказательств влияния химических и лекарственных средств, нет также очевидной связи с наследственностью. Пик заболеваемости ХМЛ приходится на 4-5-ю декаду жизни, но ХМЛ встречается в разных возрастах (от 1 года до 70 лет). В 90% случаев выявляется специфический генетический маркер – реципрокная транслокация между 9-й и 22-й парой хромосом (филадельфийская хромосома – Ph-хромосома). Ювенильная форма ХМЛ и Ph-негативный ХМЛ протекает более злокачественно.
Клиника и диагностика. Выделяют стадии ХМЛ: хроническую, прогрессирующую (акселерации) и бластный криз. Клиническая картина миелолейкоза характеризуется довольно длительной хронической фазой, которая у всех пациентов затем переходит в фазу акселерации и бластного криза. Такая закономерность течения отмечается для всей группы хронических миелопролиферативных заболеваний.
В начале хронической фазы жалобы у больного отсутствуют или отмечаются снижение работоспособности и боли в левом подреберье.
Первым типичным лабораторным признаком ХМЛ является лейкоцитоз 20-300·109/л с развернутой лейкоцитарной формулой, сдвигом до единичных бластных клеток, часто с базофилией и эозинофилией, увеличенная селезенка. В части случаев отмечается тромбоцитоз, но у большинства больных в момент диагностики число тромбоцитов нормальное, часто определяется умеренная анемия.
В фазе акселерации увеличивается количество лейкоцитов, отмечается левый сдвиг, относительная лимфопения, тромбоцитоз, нарастает анемия, значительных размеров достигает селезенка, появляются боли в костях, гепатомегалия. В костном мозге отмечается омоложение белого ростка, нередко мегакариоцитоз, увеличение лейкоэритроцитарного индекса.
В нейтрофилах при ХМЛ обнаруживается низкая активность щелочной фосфатазы. В пунктате костного мозга выявляют гиперклеточность со значительным увеличением гранулоцитарного ростка, базофилию, эозинофилию. В трепанате – диффузная пролиферация, полиморфно-клеточная гиперплазия костного мозга с полным вытеснением жира. Практически у всех пациентов в момент диагностики определяется умеренная спленомегалия, могут присутствовать неспецифические симптомы, чаще слабость, потливость. При прогрессировании процесса нарастают симптомы интоксикации, могут увеличиться лимфатические узлы, возможно прогрессирующее увеличение селезенки, нарастание анемии, тромбоцитопении, увеличение процента бластных клеток в периферической крови и костном мозге. У 95% больных в бластных клетках встречается филадельфийская хромосома. Эта фаза продолжается 2-5 лет.
В фазе бластного криза появляется высокая постоянная лихорадка, прогрессирует кахексия, отмечается резкая слабость, боли в костях, выраженная сплено- и гепатомегалия, увеличение лимфоузлов, геморрагический диатез. В гемограмме определяются панцитопения, анемия, лейкопения, тромбоцитопения или лейкоцитоз, увеличение количества бластных клеток (более 20% - бластный криз). Бластный криз при ХМЛ может быть двух типов – миелоидным и лимфоидным (20%), который определяется при цитохимическом анализе бластных клеток. В миелограмме обнаруживаются бласты от 25 до 95%, анеуплоидные клетки. Средняя продолжительность жизни больных ХМЛ составляет 3,5-5 лет, иногда – 9-10 лет. Продолжительность бластного криза превышает 6 мес. К факторам плохого прогноза при ХМЛ относятся следующие признаки в дебюте заболевания: гигантская спленомегалия, гипертромбоцитоз или тромбоцитопения, базофилия, отсутствие Ph-хромосомы.
В лечении ХМЛ до сих пор одним из основных препаратов остается миелосан в дозе 6-8 мг в день. Используется также миелобромол (показан при тромбоцитозе). Разумным представляется применение ударных курсов полихимиотерапии, используемых в лечении острых лейкозов (7+3, 5+2), в тех случаях, когда заболевание начинается с выраженной спленомегалии и последующий перевод на монотерапию.
В последние годы очень хорошие результаты получены при терапии ХМЛ препаратами гидроксимочевины (в дозе от 500 мг до 8-9 г в сутки постоянно длительно) и α-интерфероном (в дозе 3 МЕ/м² 3 раза в неделю). При использовании интерферона удается у некоторых пациентов даже добиться эрадикации опухолевого клона, т.е. достигается полная ремиссия процесса, которая при других методах невозможна. ХМЛ не излечивается химиотерапевтическими средствами. Реальным и единственным способом излечения является аллогенная ТКМ от родственного или неродственного донора. Этот метод лечения (особенно если он применен в течение первого года болезни) позволяет добиться у 60% больных полной ремиссии без признаков ХМЛ в течение 5 лет и более (т.е. выздоровления). Бластный криз ХМЛ лечат по программам терапии острых лейкозов в зависимости от типа криза (миелоидный или лимфоидный).
Дата добавления: 2015-09-11; просмотров: 97 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
| Приложение 3. | | | Определение |