Заболевание, обусловленное врожденной дисфункцией коры надпочечников с чрезмерной секрецией андрогенов.
Частота врожденного АГС по разным авторам составляет 1: 5 – 50 тыс. новорожденных.
Этиология АГС может быть различной:
Врожденная гиперплазия коркового вещества надпочечников
Опухоль надпочечников
Патогенез АГС:
Гиперплазия коркового вещества надпочечников связана с нарушением синтеза стероидных гормонов (ГКС) в результате врожденного (генетически обусловленного) дефицита ферментов.
Наследование этого заболевания имеет аутосомно-рецессивный характер.
Ферментативные нарушения – нарушается образование кортизола на различных этапах его биосинтеза (в зависимости от типа ферментных нарушений) – дефицит глюкокортикоидов (кортизола) – избыточная выработка АКТГ (обратная связь) – увеличивается синтез андрогенов в надпочечниках – торможение выброса гонадотропинов – нарушение роста и созревания фолликулов, ановуляция.
Формы врожденного АГС:
-КЛАССИЧЕСКАЯ
-НЕКЛАССИЧЕСКАЯ (поздняя)
а) пубертатная
б) постпубертатная
-«СТЕРТЫЕ» ИЛИ «МЯГКИЕ» ФОРМЫ
-ВИРИЛЬНАЯ ФОРМА
-СОЛЬТЕРЯЮЩАЯ ФОРМА (синдром потери соли)
-ГИПЕРТЕНЗИОННАЯ ФОРМА
-ФИБРИЛЬНАЯ ФОРМА с периодической лихорадкой
Клиника классической формы АГС:
-Ложный женский гермафродитизм
-В 8-10 лет отмечается: бурный рост, избыточное оволосение по мужскому типу
-После 10-11 лет рост приостанавливается на 150-155 см (под влиянием андрогенов происходит окостенение эпифизов трубчатых костей)
-Особенности формирования скелета и мышечной системы (маленькие геркулесы) – ширина плеч преобладает над размерами таза, увеличена окружность грудной клетки, выражена мускулатура плечевого пояса
-Гипоплазия внутренних гениталий, молочных желез, первичная аменорея
Клиника пубертатной формы АГС:
-Быстрый рост с опережением сверстниц
-Широкие плечи, узкий таз, отсутствие жировых отложений на бедрах и ягодицах
-Гипоплазия молочных желез
-Гипертрихоз постоянный признак, гирсутизм выражен не столь сильно, как при классической форме АГС
-Множественные угри, себорея, жирная кожа лица, спины
-Возможна гипоплазия матки и наружных гениталий
-Менархе в 14-18 лет, месячные с задержками
Клиника постпубертатной формы АГС:
Симптомы появляются в конце второго десятилетия (часто после абортов)
Сначала появляются симптомы дефиминизации (гипоменструальный синдром, аменорея, выкидыши, неразвивающаяся беременность, бесплодие, гипоплазия молочных желез)
Гирсутизм выражен незначительно
Телосложение имеет чисто женский тип
Молочные железы могут быть развиты соответственно возрасту
Функция яичников нарушается: от неполноценности желтого тела до овуляции
Гипоплазия матки и наружных гениталий
Диагностика адреногенитального синдрома:
Анамнестические данные (наследственность, особенности физ. развития, менструальной и репродуктивной функции).
Фенотипические данные (телосложение, оволосение, состояние кожи, подкожной клетчатки, молочных желез).
Гинекологическое исследование (гипоплазия гениталий, увеличение клитора).
Гормональное исследование: повышение уровня 17-ГОП (гидрооксипрогестерон), тестостерона, дегидроэпиандростерона (ДЭА), ДЭА-сульфата (последние 2 гормона являются предшественниками тестостерона в крови и 17-КС в моче).
Проведение гормональной пробы на подавление с дексаметазоном с целью выявления генеза гиперандрогении (надпочечники или яичники).
УЗИ надпочечников или яичников (мультифолликулярные яичники).
КТГ и МРТ (выявление опухоли надпочечников).
ТИПИЧНЫМ ПРИЗНАКОМ ДЛЯ АГС ЯВЛЯЕТСЯ увеличение расстояния между основанием клитора и наружным отверстием мочеиспускательного канала и отсутствие избыточного веса у больных.
ЛЕЧЕНИЕ АДРЕНОГЕНИТАЛЬНОГО СИНДРОМА:
При опухолях коры надпочечников лечение оперативное.
При функциональных нарушениях надпочечников – ЗГТ:
-ПРЕДНИЗОЛОН по 5-6 мг/сут или
-ДЕКСАМЕТАЗОН по 0,025-0,5 мг/сут под контролем уровня андрогенов с индивидуальной подобранной дозой -КЛОМИФЕН по общепринятой схеме (по 50 мг/сут с 5 по 10 день цикла с возможностью последующего повышения дозы до 150 мг) при сохраняющихся ановуляторных циклах.
-ДИАНЕ-35 по 1 таб/сут по контрацептивной схеме (с 5по 25 день) в течение 3-6 месяцев при выраженном гирсутизме. -АНДРОКУР (25-50 мг) в первые 10 дней сочетать с Диане-35 (лечение гирсутизма более эффективно)
-ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ, содержащие прогестины последнего поколения (дезогестрел - «МЕРСИЛОН», гестоден - «ФЕМОДЕН», норгестимат - «СИЛЕСТ»).
- ВЕРОШПИРОН по 100 мг/день в течение 6 месяцев с целью лечения гирсутизма (блокирует периферические рецепторы, синтез андрогенов в яичниках и надпочечников, снижает активность цитохрома).
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ)
СПКЯ - это клинический симптомокомплекс, развивающийся на фоне эндокринных нарушений и характеризующийся особыми структурными нарушениями яичников и повышенным образованием андрогенов.
Эпидемиология: частота распространения заболевания варьирует от 1,5 до 36,5% среди гинекологических больных, в детской гинекологии эта патология встречается от 2,2 до 7,5%.
ЭТИОЛОГИЯ СПКЯ
Пусковым моментом в развитии заболевания могут быть:
ТИПИЧНАЯ ФОРМА (сопровождается гиперандрогенией яичникового происхождения)
ЦЕНТРАЛЬНАЯ ФОРМА (развивается вследствие нарушений в гипоталамо-гипофизарной системе, из-за которых страдает функция яичников)
СМЕШАННАЯ ФОРМА ( обусловлена гиперандрогенией надпочечникового и яичникового происхождения)
ОСНОВЫ СТЕРОИДОГЕНЕЗА В ЯИЧНИКАХ:
Синтез андрогенов происходит в строме яичников, и в клетках теки фолликулов, когда их диаметр составляет 5-8 мм.
Синтез андрогенов регулируется:
- ЛГ гипофиза
- Инсулиноподобным фактором роста (ИПФР)
- Энзимом цитохром
Процесс ароматизации андрогенов в эстрогены (превращение тестостерона в эстрадиол и андростендиона в эстрон) происходит при участии ЦИТОХРОМА, синтез которого регулируется ФСГ.
ПАТОГЕНЕЗ ГИПЕРАНДРОГЕНИИ ПРИ СПКЯ:
-I-
В результате различных эндо - и экзогенных причин нарушается синтез, выделение, метаболизм НЕЙРОПЕПТИДОВ (эндорфинов) и НЕЙРОТРАНСМИТТЕРОВ (норадреналин, ацетилхолин, серотонин, дофамин и др.) в экстрагипоталамических структурах.
нарушается синтез и выброс ГОНАДОТРОПНЫХ ГОРМОНОВ ГИПОФИЗА (повышается уровень ЛГ и снижается
уровень ФСГ – ЛГ:ФСГ = 3:1)
↓
нарушается структура и функция яичников
↓
нарушается ароматизация андрогенов в эстрогены
увеличивается уровень андрогенов при дефиците эстрогенов
-II-
Примерно у 50% больных имеется ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ в результате дефекта рецепторов инсулина, при которой уменьшается утилизация глюкозы в организме
↓
возникает компенсаторная ГИПЕРИНСУЛИНЕМИЯ
↓
действие инсулина реализуется через рецепторы ИПФР
↓
избыток инсулина и ИПФР стимулирует выброс ЛГ
↓
усиливается синтез андрогенов в яичниках
-III-
Нарушение стероидогенеза в яичниках обусловлено
повышением активности 17-ГИДРОКСИЛАЗЫ и
дефицитом 17- ГИДРОКСИСТЕРОИДДЕГИДРОГЕНАЗЫ
-IV-
Вследствие снижения уровня эстрадиола и гиперинсулинемии уменьшается синтез в печени ГСПГ (глобулинов, связывающих половые гормоны), что ведет к увеличению в крови биологически активного ТЕСТОСТЕРОНА
-V-
В жировой ткани усиливается синтез андрогенов в жировых
клетках и превращение их в эстрогены вследствие имеющихся метаболических нарушений (инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия)
Патологическая характеристика яичников:
Макроскопическая характеристика яичников:
Яичники увеличены в 2-6 раз
Блестящие, сероватого цвета, гладкие, плотные
На разрезе имеется множество кистозных полостей различной величины (атретические фолликулы на разной стадии развития)
Микроскопическая характеристика яичника:
Утолщение белочной оболочки
Уменьшение числа премордиальных фолликулов
Дистрофические и атрофические изменения фолликулов
Отсутствие зрелых фолликулов и желтых тел
Гиперплазия тела ткани фолликулов
Выраженные склеротические изменения
В эндометрии – атрофические или гиперпластические процессы.
Клиническая картина типичной формы СПКЯ:
Менструация наступает в срок, затем цикл становится не регулярным, гипоменструальный синдром переходит в аменорею
Бесплодие, как правило, первичное
В эндометрии часто возникают гиперпластические процессы
Гипертрихоз возникает с менархе и прогрессирует
Гирсутизм и ожирение отсутствует
Телосложение нормостеническое
Яичники увеличены с обеих сторон
Клиническая картина смешанной формы СПКЯ:
Менархе в 16-18 лет, часто возникает вторичная аменорея
Чаще бывает первичное бесплодие, чем вторичное
Гипертрихоз может возникнуть до менархе
Гирсутизм имеется у больных и достаточно выражен
Телосложение приближается к интерсексуальному
Ожирения не бывает
Молочные железы гипопластичны
Яичники увеличены с обеих сторон, но в меньшей степени
Гиперпластические процессы в эндометрии возникают крайне редко
Клиническая картина центральной формы СПКЯ:
Менархе могут быть как и своевременными, так и запоздалыми, затем развивается гипоменструальный синдром или аменорея
Чаще возникает вторичное бесплодие
Имеются проявление гипоталамического синдрома
Гипертрихоз и гирсутизм развиваются позже
У 15-30 % больных развивается атипическая гиперплазия эндометрия или рак
Яичники увеличены незначительно, которые иногда не определяются из-за выраженного ожирения
ДИАГНОСТИКА СПКЯ:
При общем осмотре:
Ожирение с неравномерным распределением клетчатки
Признаки гирсутизма и вирилизации (рост волос на груди, животе, внутренней поверхности бедер, лице, по времени у 2/3 больных совпадающий с менархе)
Увеличение ширины плеч
Множественные угри на коже лица, плеч, спины
Розовые или багровые стрии на коже лица, плеч, спины
Гинекологический осмотр:
Двухстороннее (реже – одностороннее) увеличение яичников
Тело матки нередко меньше нормы
При гинекологическом УЗИ:
Объем яичников более 9 см3
Гиперплазия стромы (более 25% объема яичника)
Более 10 атретических фолликулов диаметром 5-8 см, расположенных по периферии в виде ожерелья
Утолщена капсула яичников
Гормональное исследование:
Повышен уровень ЛГ
Увеличение соотношения ЛГ:ФСГ= 3:1
Повышение общего и свободного тестостерона при нормальном содержании ДЭА-С и 17-ГОП
Снижение содержания ГСПГ
Биохимическое исследование:
Повышение уровня триглицеридов
Нарушение толерантности к глюкозе
При рентгенографии черепа и турецкого седла:
(центральная форма СПКЯ)
Гиперостоз пластинки лобной кости
Усиление пальцевых вдавлений
Гиперпневматизация основного синуса
Основные задачи терапии при СПКЯ:
Восстановление физиологического ритма менструаций
Нивелирование гиперандрогении
Нормализация массо-ростовых соотношений и метаболических нарушений
Проведение стимуляции овуляции
Базисная терапия СПКЯ включает 2 этапа:
1. Нормализация основных регулирующих звеньев репродуктивной системы
2. Стимуляция овуляции (по показаниям)
Схемы лечения на 1 этапе зависят от предполагаемых и уточненных механизмов развития СПКЯ в каждом конкретном случае:
-При выраженных признаках гиперандрогенизации используют КОК, содержащие гестоден (ФЕМОДЕН, МИНУЛЕТ) дезогестрел (МЕРСИЛОН), норгестимат (СИЛЕСТ) и ципротерон–ацетат (ДИАНЕ-35).
Антиэстрогенным действием обладает СПИРОНОЛАКТОН (ВЕРОШПИРОН) – по 50-200 мг/сут.
Препараты назначаются по контрацептивной схеме с 5 по 25 день менструального цикла в течение 3-6 месяцев.
-ПРИ ИЗБЫТОЧНОЙ МАССЕ ТЕЛА показана нормализация веса:
диетотерапия (до 2000 ккал/день)
разгрузочные дни
повышение физической активности
при нормализации веса – витаминотерапия
-При метаболических нарушениях:
-ВИНПОЦЕТИН по 1 табл. х 3 р/д
-ГЛИЦИН по 1 табл. х 2 р/д в течение 2-3 месяцев
-ПРИ ДИСФУНКЦИИ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ показано применение глюкокортикоидных средствна фоне КОК, обладающих антиандрогенной активностью:
ДЕКСАМЕТАЗОН по 0,25-0,5 мг 2 раз в сутки в 22 часа 3-12 месяцев
ЖАНИН по 1 табл. 1 раз в день с 1 по 21 день менструального цикла
СИНДРОМ СПКЯ НА ФОНЕ НОРМАЛЬНОЙ МАССЫ ТЕЛА
проводится стимуляция овуляции с использованием:
-КОК в течение 3-х месяцев (ЛОГЕСТ, ФЕМОДЕН, НОВИНЕТ, РЕГУЛОН, ЖАНИН)
индукция овуляции КЛОМИФЕНОМ с 5 по 9 день цикла в течение 3-х месяцев с повышением дозы от 50 до 100 мг
lektsii.net - Лекции.Нет - 2014-2024 год. (0.018 сек.)
Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав
