Читайте также:
|
Перфорация язвы в свободную брюшную полость. Клиническая картина и диагностика. В клинич теч перфорации условно выдел 3 периода: период внезапных острых болей, период "мни мого благополучия", период диффузного перитонита.
Первый длится 3—6 ч (в зав-ти от величины образо вав отверстия, степени наполнения желудка содержимым к моменту перфорации язвы). При перфорации (иногда ей предшествует рвота) в эпигастральной области внезапно возникает чрезвычайно резкая постоянная "кинжальная" боль, как "удар ножом", "ожог кипятком". Раздражение огром ного рецепторного поля излившимся сод нередко сопровождается шоком. По мере истощения возможности нерв рецепторов боли не сколько уменьшаются, сост больного стабилизируется, наступает не продолжит период мнимого благополучия. Вслед за этим быстро на чинает развив диффуз перитонит.
Излившееся сод ж-ка и экссудат распростр по пра вому боковому каналу в правую подвздошную ямку. Боль, первоначально возникшая в эпигастр обл или правом подреберье, перемещается в правый нижний квадрант живота, развивается перитонит.
Характерен внеш вид больного в первые часы заболевания: лицо бледное, выражает испуг, покрыто холодным потом, положение вынужден ное — на спине или, чаще, на правом боку с приведенными к резко напря женному животу бедрами. Малейшее движение усил боль в животе. Температура тела понижена или нормальная.
Пульс хорошего наполнения, замедлен до 50—60 ударов в 1 мин или умеренно учащен (80 ударов в 1 мин), АД снижено.
Дыхание грудное, поверхностное, учащенное. Живот втянут, имеет ладь евидную форму из-за резкого напряжения мышц брюш стенки. У молодых худощавых людей прямые мышцы живота хорошо контурируются в ви де продольных валов. Такого напряжения мышц живота, как бывает при прободении язвы, не возникает ни при каком другом остром заб органов брюш полости. Симптом наблюдают у 95—98 % больных с пер форацией язвы.
Напряжение мышц может быть не столь выражено у пациентов с дряб лой брюшной стенкой. Оно может отсутствовать у лиц, нах в со ст алкогольного опьянения, бывает замаскировано обильной подкож ной жировой клетчаткой у тучных людей.
Пальпация и перкуссия живота резко болезненны. Наибольшая болез ненность при перкуссии обычно локализуется в эпигастрии. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный. Наличие свободного газа в брюшной по лости под диафрагмой (в 75—80 %) или под печенью является характ признаком перфорации органа, сод газ (пневмоперитонеум). Для выявления своб газа в правом поддиафрагмальном пространстве про изводят перкуссию по правой средней подмыш линии в полож на левом боку. Вместо обычного притупления перкут звука над областью печени выявляют тимпанит (положит симптом Спижарного). Исчезновение "печеночной тупости" можно обнаружить и при от сутствии перфорации, когда вследствие вздутия к-ка поперечная ободочная кишка расположена перед печенью.
Перистальтические шумы в первый период выслуш отчетливо или несколько ослаблены. Пальцевое исслед прямой кишки и иссле д через влагалище позволяют выявить болезненность тазовой брю шины в случае затекания жидкости и экссудата в малый таз. При рентген исслед выявл ограничение подвижности диафрагмы. При исслед больного в полож стоя своб газ перемещ под диафрагму и выявл в виде серповидной полоски просветления ме жду верхней пов-тью печени и диафрагмой (у 75—80 % больных). При отсутствии газа в поддиафрагмальном пространстве для подтверждения ди агноза перфорации язвы можно ввести в желудок через зонд небольшое кол-во воздуха или водорастворимого контраст в-ва. Появление в своб брюш полости воздуха или выхождение контраст в-ва в брюш полость свидетельствует о наличии перфорации.
Период "мнимого благополучия", наступает через 6 ч от начала заб. Резко выраженные симптомы сглаживаются, са мочувствие больного улучшается, уменьшаются боли в животе. Улучшение сост больного может ввести в заблуждение как самого больного, так и врача. Однако при анализе клин данных можно выявить нарастание признаков развивающегося перитонита (учащение пульса и дыхания, повы шение температуры тела, парез кишечника, лейкоцитоз).
Больной нередко стан эйфоричным. Лицо имеет норм ок раску, дыхание учащено, температура нормальная или субфебрильная, пульс умеренно учащен (70—80 ударов в 1 мин), артериальное давление нормальное. Язык и слизистые оболочки полости рта сухие. Напряжение мышц брюш стенки ослабевает, перистальтика вялая. Пальпация жи вота болезненна, симптом Щеткина—Блюмберга положит. Частота выявления своб газа в брюш полости возрастает. При УЗИ и перкуторно опред своб жидкость в брюш полости. Иссле д через прямую кишку и влагалище выявляют болезненность тазо вой брюшины.
В крови отмеч умерен лейкоцитоз, возможен сдвиг лейкоц ф-лы влево.
Период распространенного перитонита, наступает через 8—12 ч. Сост больного к этому времени стан тяжелым: са мост боль в животе умеренная, появляется многократная рвота. Т тела высокая (38—40 °С), а иногда понижена. Пульс 110—120 уд/мин, слабого наполнения;АД понижено. В этот период обнаруж признаки синдрома системной реакции на воспаление, сигнализир об опасности развития сепсиса, полиор ганной недостаточности и септического шока, о необходимости принятия срочных мер для предотвращения катастрофы.
Вследствие обезвож и интоксикации черты лица заостряются, гла за теряют свой блеск, стан тусклыми. Кожн покровы сухие. Дыха ние поверх, частое. Язык и слиз оболочки полости рта сухие. Живот вздут вследствие пареза к-ка или, точнее, паралитич не проходимости. Брюш стенка растянута и напряжена (эластич на пряжение), болезненна при пальпации и перкуссии. Симптом Щеткина— Блюмберга резко положительный. Перистальтика отсут. Имеется сво б жидкость в брюш полости.
Скопление в малом тазу большого кол-ва экссудата можно обнару жить при пальцевом исслед прямой кишки (нависание и болезнен ность передней стенки кишки), при исслед через влагалище (упло щение и болезненность сводов влагалища) или с пом УЗИ. Под кон тролем УЗИ можно аспирировать жидкость для исследования.Снижается диурез (олигурия, анурия) вследствие обезвож, насту пающего в результате многократной рвоты, депонирования жидкости в к-ке, брюш полости, а также в интерстиц пр-ве в связи с резким повышением прониц сосудов микроциркул русла и нарастанием отека
пневматоз тонкой и толстой кишки
Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Клиника, диагностика. Лечение. Методы хирургического лечения больных с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки.
Классификация. Различают три вида перфораций — открытые, прикрытые и атипичные. Под открытой перфорацией понимают такую, при которой желудочное или дуоденальное содержимое беспрепятственно изливается че рез перфорационное отверстие в свободную брюшную полость. Прикрытая перфорация обозначается в тех случаях, когда перфорационное отверстие тотчас или вскоре после его образования прикрывается соседним органом или пище выми частицами. При атипичной перфорации язва локализуется, как прави ло, на задней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки и излившееся при перфорации дуоденальное (желудочное) содержимое попадает в забрюшинную клетчатку, полость малого сальника, толщу связочного аппарата желудка.
Клиника. Клиническая картина прободения отличается большим динамиз мом. В ней принято различать фазу шока, кажущейся ремиссии («мнимого благополучия») и перитонита.
Прободение язвы желудка (двенадцатиперстной кишки) наступает внезап но, часто на фоне обострения язвенной болезни- при изучении анамнеза более 90 % больных отмечает неприятные ощущения или боли в эпигастральной области, нередко сочетающиеся с изжогой, тошно той, рвотой в течение последних 4—5 дней перед перфорацией. Каж дое обострение язвы должно расцениваться как состояние, опасное возникновением перфорации.
В момент перфорации -резкая «кинжальная» боль в эпигастраль ной области, которая может быть настолько интенсивной, что развивается шокоподобное состояние с потерей сознания, вследствие чего боль ной теряет способность к какой-либо деятельности. Болевые ощущения лока лизуются вначале в верхней половине живота, а затем распространяются по всему животу, иногда перемещаясь в правую подвздошную область. Тошнота и рвота не являются специфичными для прободной язвы и встречаются непо стоянно. Бледность видимых слизистых оболо чек и кожных покровов, брадикардия, которая обусловлена раздражением окончаний блуждающих нервов вследствие воз действия желудочно-кишечного содержимого и реакции брюшины.
При осмотре -ладьевидный, втянутый в верхней половине живот, резкое напряжение передней брюшной стенки («доскообразный» живот), иногда с отчетливым рельефом межмышечных су хожильных перемычек прямых мышц. Пальпация вызывает резкую болезненность. Выраженные симптомы раздражения брюшины. Патогномоничным признаком -появление газа в брюшной полости, вследствие чего нередко отмечается исчезновение печеночной тупости, что обусловлено скоплением проникшего в свободную брюшную полость газа над печенью. При перкуссии в этой области может определяться тимпатнит. Скопление значительного количества излившейся из перфорационного отверстия жидкости в отлогих местах брюшной полости -укорочение перкуторного звука над этими зонами.
Фаза болевого шока длится около 3—6 часов, после чего боле вые ощущения могут несколько уменьшиться и наступает период «мни мого благополучия», или кажущейся ремиссии. Этот период про должается от 4 до 6 часов, а иногда и более, и опасен тем, что может создать у врача впечатление отсутствия острого хирургического заболевания органов брюшной полости и повлечь за собой потерю времени для оперативного лечения в оптимальные сроки, что значи тельно отягощает прогноз. После фазы кажущейся ремиссии, как правило, появляются признаки развивающего гнойного перитонита и состояние больного прогрессивно ухуд шается.
Клиническая картина прикрытой перфорации имеет суще ственные особенности, затрудняющие распознавание этого вида осложнения. Характерным для прикрытой перфорации является «обрыв» болевого синдро ма, т. е. такое же внезапное или быстрое стихание болевых ощущений, как и их возникновение. Прикрытая перфорация может закончиться самоизлече нием, однако чаще все же развивается гнойный перитонит или формируется абсцесс брюшной полости.
Атипичная перфорация встречается редко и главным образом при располо жении язвы на внебрюшинных отделах стенки желудка (двенадцатиперстной кишки) — кардиальный отдел желудка, задняя стенка желудка и двенадцати перстной кишки. Момент перфорации в этих случаях выражен не очень отчет ливо. Часто отсутствует напряжение передней брюшной стенки и определя ется лишь незначительная ригидность ее мышц.
Диагностика основывается на клинико-анамнестических данных.
Кроме перечисленных выше симптомов в диагностике перфоративной язвы имеют совокупное значение и другие признаки: сильная, неутолимая жажда, сухость слизистой губ и полости рта; поверхностное, прерывистое и учащен ное дыхание; вынужденное, часто неподвижное положение больного на спи не или на боку с поджатыми к животу ногами; распространение зоны выслу шиваемых сердечных тонов на передней брюшной стенке до уровня пупка, шум трения диафрагмы под реберной дугой. У некоторых больных может отсутствовать напряжение брюшной стенки (у истощенных или длитель но голодавших больных, у больных преклонного возраста с очень дряблой брюшной стенкой, у очень тучных больных).
Изменения в лабораторных анализах крови и мочи при перфоративной язве неспецифичны, но эти данные необходимы для диффе ренциальной диагностики.
При обзорной рентгенографии -пневмоперитонеум. При подозрении возможности перфоративной язвы и отсутствии признаков свободного газа в брюшной полости применяется пневмогастрография: в желудок вводится толстый желудочный зонд и после максимально возможной аспирации желудочного содержимого вводится до 1000—1500мл воздуха, а затем -рентгенография. В случае перфоративной язвы обнаруживается пневмоперитонеум. Противопоказаниями к пневмогастрографии являются сужения пищевода и кардиального отдела желудка, препят ствующие проведению зонда, и общее тяжелое состояние больного.
В сомнительных случаях может помочь в диагностике введение в желудок водорастворимых рентгеноконтрастных веществ и последующий рентгеноло гический контроль за возможным истечением их через перфорационное от верстие.
Фиброгастроскопия в сочетании с динамической тонометрией же лудка. Максимальное внутрижелудочное давление при эндо скопии -26 ± 2 см вод. ст., а при кашлевом толчке или натуживании -возрастает почти вдвое. При перфорации язвы желудка или двенадцати перстной кишки внутрижелудочное давление не превышает 6—8 см вод. ст. и при кашле оно лишь кратковременно достигает 10—12 см вод. ст. До и после эндоскопии должна быть проведена обзорная рентгенография брюшной поло сти, и появление пневмоперитонеума аб солютным признаком перфорации
Диагностического лапароцентеза и лапароскопии. Выделения газа из брюшной полости в момент ее вскрытия сви детельствуют о наличии перфорации. Большое диагностическое значение имеет характер перитонеального экссудата. С целью выявления в экссудате примеси крахмала, что характерно для желудочного содержимого, применяется йод ная проба: на тампон, смоченный перитонеальным экссудатом, наносится 2—3 капли раствора йода. Окрашивание тампона в темно-синий цвет свиде тельствует о наличии в экссудате желудочного содержимого, а следователь но, и о существовании перфорации. Лапароскопия позволяет обнаружить при знаки развивающегося перитонита, а иногда и перфорационное отверстие.
Лечение. На догоспитальном этапе подозрение на перфорацию язвы же лудка или двенадцатиперстной кишки является абсолютным показанием для немедленной эвакуации больного лежа, санитарным транспортом в ближай ший хирургический стационар. При наличии показаний перед транспорти ровкой вводятся кардиотонизирующие средства, сосудистые и сердечные аналептики. Применение обезболивающих средств запрещается. Запрещается также оставлять больного с подозрением на перфорацию гастродуоденальной язвы для динамического наблюдения в домашних условиях или амбулатории, в том числе и с целью уточнения диагноза.
В хирургическом стационаре диагноз прободной язвы желудка или две надцатиперстной кишки является абсолютным показанием к операции. В со мнительных случаях, когда этот диагноз уверенно отвергнуть невозможно, выполняется срочная диагностическая лапаротомия, которая при подтверж дении диагноза переводится в лечебную. Любая задержка с оперативным вме шательством по поводу прободной язвы значительно ухудшает прогноз.
В предоперационном периоде желудок должен быть обязательно опорож нен с помощью толстого желудочного зонда.
Наиболее распространенной операцией по поводу перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки является ушивание язвы или пласти ческое закрытие перфорационного отверстия (например, прядью большого сальника) с обязательным обследованием брюшной полости и отмыванием ее большим количеством стерильного изотонического раствора хлорида на трия или раствора фурациллина. При локализации язвы в двенадцатиперст ной кишке, анамнестических данных, свидетельствующих о повышенной кислотообразующей функции желудка и при соответствующей квалификации хирурга выполняется обычно стволовая ваготомия и один из вариантов дрени рующей операции (пилоропластика, гастродуоденостомия, гастроэнтеростомия). В ряде случаев по соответствующим показаниям может быть произве дена типичная резекция желудка или антруэктомия в сочетании с ваготомией. При наличии гнойного перитонита оперативное вмешательство обычно огра ничивается ушиванием язвы, брюшная полость санируется и проводится весь комплекс мер по лечению перитонита.
Дата добавления: 2014-12-15; просмотров: 228 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |