Читайте также:
|
Осмотр полости рта:язык обложен белым налетом, влажный. Слизистая полости рта розовой окраски. Миндалины обычных размеров, ярко розового цвета.
Осмотр живота: живот правильной формы, обычной конфигурации, не увеличен в размерах, симметричный, участвует в акте дыхания.
Перкуссия живота: при перкуссии над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук. Шум плеска отсутствует. Симптом флюктуации отрицательный. Свободная жидкость в брюшной полости не выявляется.
Пальпация живота: При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, болезненный. Расхождения прямых мышц живота нет, грыжи белой линии живота и пупочные грыжи отсутствуют. Глубокая методическая скользящая пальпация органов брюшной полости: Сигмовидная кишка прощупывается в виде гладкого плотноватого цилиндра размером 2,5 см, безболезненного при пальпации, не урчащего, не перестальтирующего. Слепая кишка прощупывается в виде умеренно напряженного цилиндра диаметром 3 см. Восходящая ободочная и нисходящая ободочная кишки пальпируются соответственно в правом и левом фланках в виде гладкого, мягкого, безболезненного валика шириной около 4 см. Большая кривизна желудка при пальпации не обнаруживается. При проведение перкуссии, аускультоаффрикции желудка нижняя граница расположена по обе стороны от средней линии тела на 4 см выше пупка. Привратник не пальпируется. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 2 см ниже границы большой кривизны желудка, в виде подвижного, безболезненного цилиндра, умеренной плотности, шириной 2,5 см.
Поджелудочная железа не пальпируется.
При пальпации опухолевых образований не выявлено.
Исследование печени. При осмотре область печени без видимых изменений.
Перкуссия. Границы печени по Курлову: верхняя граница абсолютной тупости печени: по правой среднеключичной линии 6 ребро, по передней срединной линии 6 ребро; нижняя граница абсолютной тупости печени: по среднеключичной линии – ниже уровня реберной дуги на 1,5 см, по передней срединной линии- на границе верхней и средней трети от пупка до мечевидного отростка. По левой реберной дуге – на уровне парастернальной линии. Размеры печени по Курлову:по прой срединно-ключичной линии 10 см, по передней срединной линии 9 см, по левой реберной дуге 7 см.
Пальпация. При пальпации печень выступает из-под реберного края на 2,5 см
Желчный пузырь не пальпируется. Пальпация в точке желчного пузыря болезненная. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи отрицательные.
Исследование селезенки. При осмотре область селезенки без видимых изменений.
При перкуссии длинник селезенки по ходу X ребра и равен 7 см, поперечник - 5 см. Селезенка не пальпируется.
Органы мочеотделения. Жалоб нет. При осмотре области почек патологических изменений не определяется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Почки не пальпируются. Мочевой пузырь пальпаторно не выявляется.
Предварительный диагноз:
Хронический панкреатит в стадии обострения.
План обследования:
Лабораторные исследования:
1.Общий анализ крови
2.Биохимический анализ крови
3. Иммунологическое исследование крови
4.Анализ мокроты
5.Микроскопическое исследование мокроты и посев мокроты.
Инструментальные исследования:
6. ФВД
7. Обзорная рентгенография грудной клетки в 2 проекциях
8. ЭКГ
ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ 5.05.14.
Гемоглобин- 137 г/л
Эритроциты- 4,41х10/л
Тромбоциты- 215х10/л
Лейкоциты- 12,7х10/л
Нейтрофилы:
Палочкоядерные- 8%
Сегментоядерные- 58%
Лимфоциты- 21,9%
Моноциты- 4,8%
СОЭ- 20 мм/ч
БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ
Общий белок 66,9 г/л
Фибриноген 6,7 г/л
Креатинин 181 ммоль/л
Общий билирубин 9,4 ммоль/л
АСТ 21Е/л
АЛТ 21Е/л
Протромбиновый индекс 91 ммоль/л
СРБ 83,1 мг/л
ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ
Механика внешнего дыхания нарушена.
Тип нарушения МВД: по смешанному типу с преобладанием обструкции.
Показатели
ЖЕЛ умеренно снижена
ФЖЕЛ умеренно снижена
ОФВ1 резко снижен
СОС 25-75 резко снижен
Индекс Тиффно 37%
Бронхиальная проходимость резко снижена
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ
Ритм синусовый. Вертикальное положение ЭОС. Признаки повышенной нагрузки на правое предсердие. Диффузные изменения в миокарде. ЧСС — 85 уд./мин.
Окончательный диагноз:
Основной: аспириновая бронхиальная астма, средней степени тяжести в стадии обострения
Хронический обструктивный бронхит средней степени тяжести в стадии обострения
Дыхательная недостаточность первой степени
Обоснование диагноза:
Диагноз аспириновая бронхиальная астма, средней степени тяжести в стадии обострения поставлен на основании:
субъективных данных:
- жалоб на одышку смешанного характера вплоть до удушья
- данных анамнеза: Аллергия на анальгин в анамнезе. Пациентка страдает бронхиальной астмой около 10 лет. По потребности принимает беродуал, серетид. Отмечается сезонность обострений (весенний и осенний периоды), усиление одышки на меняющуюся погоду, переохлаждение.
объективных данных:
- перкуссии, аускультации: нижние границы легких опущены, выслушиваются сухие свистящие хрипы, наиболее выраженные при выдохе.
- лабораторных и инструментальных методов исследования: ФВД – снижение бронхиальной проходимости по обструктивному типу, ЭКГ – признаки гипертрофии правого желудочка.
Диагноз хронический обструктивный бронхит в стадии обострения поставлен на основании:
1.субъективных данных:
- жалоб на кашель с выделением небольшого количества слизисто-гнойной мокроты
- данных анамнеза: бронхит в анамнезе, частые респираторные инфекции в холодное время года.
2. объективных данных:
- аускультации: жесткое дыхание над всей поверхностью легких, дыхательная экскурсия легких снижена, сухие свистящие хрипы
- лабораторных и инструментальных методов исследования: Общего анализа крови (лейкоциты-12,7х10/л, палочкоядерные нейтрофилы - 8%, СОЭ- 20 мм/ч), биохимического анализа крови (СРБ 83,1 мг/л), ФВД – снижение бронхиальной проходимости по обструктивному типу, ЭКГ – признаки гипертрофии правого желудочка.
Дыхательная недостаточность I степени тяжести поставлена на основании экспираторной одышки, появляющейся во время и после физической нагрузки.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:
1. Палатный режим
2. Диета стол № 15
3. Патогенетическая терапия:
А) Пульмикорт - 500 мкг через небулайзер 2 р/д,
Беродуал - 15 капель+2 мл физ. р-ра через небулайзер 2 раза в день
Б) Бронхолитики:
ксантины (эуфиллин 2,4% 10 мл на 400 мл NaCl 0,9% в/в капельно № 5)
В) Муколитики (Ацетилцистеин 0.6г х 2 раза в день после еды или бромгексин 8мг х 2 раза в день)
4. Гипотензивная терапия — Энап 10 мг 2 раза в день
Дата добавления: 2014-12-15; просмотров: 93 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |