Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Объективные данные.

1. Общее состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное, положение больной активное, выражение лица спокойное, поведение во время осмотра спокойное, контактна, реакция на окружающее спокойная, проявляет интерес к игрушкам.

2. Физическое развитие: длина тела 148 см, масса тела 39 кг, окружность головы 51 см, окружность груди 60 см; оценка физического развития: среднее гармоничное.

3. Кожные покровы бледные, умеренно влажные, эластичные. Высыпаний, шелушений, пигментных пятен нет. Структура волос визуально не нарушена. Ногтевые пластинки на пальцах ровные, гладкие не утолщены. Видимые слизистые бледно-розовые, без высыпаний.

4. Подкожно-жировая клетчатка достаточного развития, толщина кожной складки на плече 1 см, под лопаткой 1 см, на животе 1 см, распределение равномерное, тургор мягких тканей нормальный, отеков нет.

5. Лимфатические узлы: при осмотре лимфатические узлы не видны; при пальпации определяются одиночные подчелюстные и подмышечные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с небольшую горошину, мягко-эластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы не изменены. Другие группы лимфатических узлов (затылочные, околоушные, подбородочные, поверхностные шейные, надключичные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.

6. Мышечная система: общее развитие мышечной системы – среднее, тонус мышц нормальный, сила мышц средняя, болезненность при пальпации мышц отсутствует.

7. Костная система: форма головы округлая, соотношение лицевого и мозгового черепа пропорциональное. Количество зубов 28. Позвоночник S-образной формы. Сколиоза, необычных лордозов и кифозов нет. Осанка слегка сутулая. Конечности пропорциональны, искривлений, «браслетов», «нитей жемчуга» нет. Свод стопы имеет нормальную форму. Болезненности костей при пальпации нет. Межфаланговые суставы кистей рук умеренно отечны, кожа над ними не гиперемирована, объем активных движений в них ограничен болью, объем пассивных движений ограничен отеком. В остальных суставах объем активных и пассивных движений полный. Деформации суставов нет. Болезненности при движении, при пальпации суставов нет.

8. Органы дыхания: носовое дыхание свободное, крылья носа не раздуваются. Голос чистый. Дыхание обычной глубины, ритмичное, число дыханий в 1 минуту 19. Правая и левая половина грудной клетки движутся синхронно. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Втяжения межреберных промежутков нет. Величина эпигастрального угла 80⁰. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична. Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках. При сравнительной перкуссии легких – ясный легочной звук по всей поверхности.

Топографическая перкуссия:

Подвижность лёгочных краёв:

Справа по среднеключичной линии: на вдохе 2, выдохе 2, сумма 4 см

по передней подмышечной: на вдохе 2, выдохе 3, сумма 5 см

по лопаточной линии на вдохе 2, выдохе 2, сумма 4 см

Слева по передней подмышечной: на вдохе 2, выдохе 2, сумма 4 см

по лопаточной линии на вдохе 2, выдохе 3, сумма 5 см

Аускультация: везикулярное дыхание над обеими легкими. Хрипов нет. Шума трения плевры нет. Бронхофония отсутствует. Проба Штанге-Генча: задержка дыхания на вдохе – 28 сек (норма), задержка дыхания на выдохе – 18 сек (норма).

9. Сердечно-сосудистая система: видимой пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен, пульсации брюшной аорты нет. Пульс 78 в мин., ритмичный, одинаковый на обеих руках. Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в 5-м межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, неусиленный, нерезистентный, ограниченный. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастральной области и «кошачьего мурлыканья» нет.

Границы относительной сердечной тупости:

Аускультация сердца: тоны сердца громкие, ЧСС-78 в мин., ритм – правильный, короткий слабый систолический шум на верхушке. АД- 100/50 mmHg.

Проба Маслова – Шалкова:

Уровень нагрузки № 5 (10 приседаний за 20 сек.)

Вывод: функциональная способность миокарда не нарушена, тип сердечно-сосудистой реакции нормотонический.

1. Пищеварительная система: запах изо рта обычный. Имеются заеды в углах рта. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба бледно-розовой окраски; высыпания, изъязвления, афты отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски не кровоточат. Количество зубов 28. Все зубы сменились на постоянные.

Язык нормальной величины и формы, влажный, обложен белым налетом. Края зева не гиперемированы. Небные миндалины умеренно гиперемированы, рыхлые, не выступают за края небных дужек. Живот обычной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Подкожные вены на передней брюшной стенке не выражены. Пупок втянут. Видимой перистальтики нет. При перкуссии живота отмечается тимпанит. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на протяжении 10 см, цилиндрической формы, диаметром 1 см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 2-3 см, безболезненная, неурчащая. Другие отделы толстого кишечника не пальпируются. При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические шумы.

Перкуссия печени:

Пальпация нижнего края печени: край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный и безболезненный

Селезенка:

а) перкуссия: границы селезеночной тупости: верхняя – на уровне IX ребра, нижняя – на уровне XI ребра; размеры селезеночной тупости: поперечник - 4 см, длинник – 5 см

б) пальпация: селезенка не пальпируется.

Стул оформленный 1 раз в сутки.

1. Мочеполовая система:

• Осмотр поясничной области: припухлости, гиперемии и болезненности мышц в области поясницы нет.

• Пальпация почек: почки в положении больной лежа и стоя не пальпируются.

• Перкуссия и пальпация мочевого пузыря: мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением, не пальпируется.

• Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
• Мочеиспускание произвольное, безболезненное.

1. Железы внутренней секреции: щитовидная не пальпируется, экзофтальма и тремора рук нет; поджелудочная железа не пальпируется; изменений со стороны желез внутренней секреции не выявлено. Развитие наружных половых органов по женскому типу, половая формула: Ma₁ P₂ Ax₁ Me₀
2. Нервная система и органы чувств: настроение хорошее; правильно ориентируется в окружающей обстановке, во времени, пространстве и собственной личности; контактна; интеллект соответствует возрасту; память, сон, речь не нарушены. Глазные щели одинаковые, птоза и нистагма нет. Ассиметрии лица нет. В позе Ромберга устойчива. Ширина зрачков одинаковая, реакция на свет – живая, содружественная. Зрение, слух и обоняние не нарушены. Ригидности затылочных мышц нет.