Читайте также:
|
|
1. Общее состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное, положение больной активное, выражение лица спокойное, поведение во время осмотра спокойное, контактна, реакция на окружающее спокойная, проявляет интерес к игрушкам.
2. Физическое развитие: длина тела 148 см, масса тела 39 кг, окружность головы 51 см, окружность груди 60 см; оценка физического развития: среднее гармоничное.
3. Кожные покровы бледные, умеренно влажные, эластичные. Высыпаний, шелушений, пигментных пятен нет. Структура волос визуально не нарушена. Ногтевые пластинки на пальцах ровные, гладкие не утолщены. Видимые слизистые бледно-розовые, без высыпаний.
4. Подкожно-жировая клетчатка достаточного развития, толщина кожной складки на плече 1 см, под лопаткой 1 см, на животе 1 см, распределение равномерное, тургор мягких тканей нормальный, отеков нет.
5. Лимфатические узлы: при осмотре лимфатические узлы не видны; при пальпации определяются одиночные подчелюстные и подмышечные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с небольшую горошину, мягко-эластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы не изменены. Другие группы лимфатических узлов (затылочные, околоушные, подбородочные, поверхностные шейные, надключичные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.
6. Мышечная система: общее развитие мышечной системы – среднее, тонус мышц нормальный, сила мышц средняя, болезненность при пальпации мышц отсутствует.
7. Костная система: форма головы округлая, соотношение лицевого и мозгового черепа пропорциональное. Количество зубов 28. Позвоночник S-образной формы. Сколиоза, необычных лордозов и кифозов нет. Осанка слегка сутулая. Конечности пропорциональны, искривлений, «браслетов», «нитей жемчуга» нет. Свод стопы имеет нормальную форму. Болезненности костей при пальпации нет. Межфаланговые суставы кистей рук умеренно отечны, кожа над ними не гиперемирована, объем активных движений в них ограничен болью, объем пассивных движений ограничен отеком. В остальных суставах объем активных и пассивных движений полный. Деформации суставов нет. Болезненности при движении, при пальпации суставов нет.
8. Органы дыхания: носовое дыхание свободное, крылья носа не раздуваются. Голос чистый. Дыхание обычной глубины, ритмичное, число дыханий в 1 минуту 19. Правая и левая половина грудной клетки движутся синхронно. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Втяжения межреберных промежутков нет. Величина эпигастрального угла 800. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична. Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках. При сравнительной перкуссии легких – ясный легочной звук по всей поверхности.
Топографическая перкуссия:
Линия перкуссии | Нижняя граница легких | |
правого | левого | |
Окологрудинная линия | 5-ое межреберье | Не определяется |
Срединно-ключичная линия | VI ребро | Не определяется |
Передняя подмышечная линия | VII ребро | VII ребро |
Средняя подмышечная линия | VIII ребро | IX ребро |
Задняя подмышечная линия | IX ребро | IX ребро |
Лопаточная линия | Х ребро | Х ребро |
Околопозвоночная линия | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность лёгочных краёв:
Справа по среднеключичной линии: на вдохе 2, выдохе 2, сумма 4 см
по передней подмышечной: на вдохе 2, выдохе 3, сумма 5 см
по лопаточной линии на вдохе 2, выдохе 2, сумма 4 см
Слева по передней подмышечной: на вдохе 2, выдохе 2, сумма 4 см
по лопаточной линии на вдохе 2, выдохе 3, сумма 5 см
Аускультация: везикулярное дыхание над обеими легкими. Хрипов нет. Шума трения плевры нет. Бронхофония отсутствует. Проба Штанге-Генча: задержка дыхания на вдохе – 28 сек (норма), задержка дыхания на выдохе – 18 сек (норма).
9. Сердечно-сосудистая система: видимой пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен, пульсации брюшной аорты нет. Пульс 78 в мин., ритмичный, одинаковый на обеих руках. Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в 5-м межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, неусиленный, нерезистентный, ограниченный. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастральной области и «кошачьего мурлыканья» нет.
Границы относительной сердечной тупости:
- справа | у правого края грудины |
- слева | на 0,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии |
- сверху | по II межреберью |
Аускультация сердца: тоны сердца громкие, ЧСС-78 в мин., ритм – правильный, короткий слабый систолический шум на верхушке. АД- 100/50 mmHg.
Проба Маслова – Шалкова:
Уровень нагрузки № 5 (10 приседаний за 20 сек.)
АДсист, mmHg | АДдиаст, mmHg | Пульс, уд. в мин. | |
Исходные данные | |||
1-я минута | |||
2-я минута | |||
3-я минута | |||
5-я минута |
Вывод: функциональная способность миокарда не нарушена, тип сердечно-сосудистой реакции нормотонический.
Язык нормальной величины и формы, влажный, обложен белым налетом. Края зева не гиперемированы. Небные миндалины умеренно гиперемированы, рыхлые, не выступают за края небных дужек. Живот обычной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Подкожные вены на передней брюшной стенке не выражены. Пупок втянут. Видимой перистальтики нет. При перкуссии живота отмечается тимпанит. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на протяжении 10 см, цилиндрической формы, диаметром 1 см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 2-3 см, безболезненная, неурчащая. Другие отделы толстого кишечника не пальпируются. При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические шумы.
Перкуссия печени:
линии | Верхняя граница | Нижняя граница |
Правая передняя подмышечная | VII ребро | X ребро |
Правая среднеключичная | Нижний край VI ребра | Нижний край реберной дуги |
Правая окологрудинная | V межреберье | На 1.5 см ниже края реберной дуги |
Пальпация нижнего края печени: край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный и безболезненный
Селезенка:
а) перкуссия: границы селезеночной тупости: верхняя – на уровне IX ребра, нижняя – на уровне XI ребра; размеры селезеночной тупости: поперечник - 4 см, длинник – 5 см
б) пальпация: селезенка не пальпируется.
Стул оформленный 1 раз в сутки.
Дата добавления: 2014-12-15; просмотров: 85 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |