Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Неврологический статус

Еще за 1500 лет до нашей эры врачи Древней Индии давали профессиональную клятву. Для европейской медицины и по сей день непреходящее значение имеют этические наставления "отца медицины " Гиппократа (У-1У вв. до н.э.). •

Особый интерес представляет "Клятва" Гиппократа, основные положения которой таковы. Уважение к жизни: "Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для по­добного замысла, точно так же я не вручу никакой женщине абор­тивного пессария". Цель медицины — благо больного: "В какой бы дом я ни вошел, я войду туда только для пользы больного". Не навреди: "Я направлю режим больных к их выгоде..., воздержива­ясь от причинения всякого вреда и несправедливости". Медицин­ская тайна: "Что бы при лечении, а также и без лечения я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской, из того, что не следует разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тай­ной".В книге "Об искусстве" говорится об отношении к неизлечи­мым и умирающим больным: "...К тем, которые уже побеждены болезнью, она (медицина — Лет.) не протягивает своей руки". Хотя специалисты-историки считают, что данная работа Корпуса Гиппократа не принадлежит самому Гиппократу, в течение столе­тий медицина придерживалась именно такой тактики отношения к безнадежным больным. В книге "О благоприличном поведении" дается обоснование "святой лжи" в медицине: "Все... должно де­лать спокойно и умело, скрывая от больного многое в своих распо­ряжениях...". О том же говорится в труде "Наставления": "Но са­ми больные, по причине своего плачевного положения, отчаявшись, заменяют жизнь смертью.В "Наставлениях обсуждается также вопрос о гонораре ме­диков. Дается совет — сначала оказывать помощь, а уж потом за­ботиться об оплате своего труда: "Лучше упрекать спасенных, чем наперед обирать находящихся в опасности". По Гиппократу, этика медицинского дела непременно предполагает элемент филантропии: "И я советую, чтобы ты не слишком негуманно вел себя, но чтобы ты обращал внимание на обилие средств (у больного) и на их уме­ренность, а иногда лечил бы и даром...". Неоднократно Гиппократ касается практики парамедиков (псевдоврачей), т.е. тех, кто, "обла­дая профессиональной ловкостью, обманывает людей... Их всякий может узнать по одежде и прочим украшениям". И в те времена парамедики подчеркивали свой "особый дар", владение эзотеричес­ким знанием (доступным лишь посвященным). В отличие от них, врачи школы Гиппократа (представляющие научную медицину) "отдают в общее сведение все, что приняли от науки" ("О благо­приличном поведении").Тема авторитета медицины, уважения медика к своей профес­сии проходит красной нитью через многие произведения Гиппокра­та. "Медицина поистине есть самое благородное из всех искусств" ("Закон"). "Врачу сообщает авторитет, если он хорошего цвета и хорошо упитан... ибо те, которые сами не имеют хорошего вида в своем теле, у толпы считаются не могущими иметь правильную заботу о других... Тот врач, который изливается в смехе и сверх меры весел, считается тяжелым... Поспешность и чрезмерная го­товность, даже если бывают весьма полезны, презираются..." ("О враче). Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство..." ("Клятва"). Таким образом, Гиппократ пред­писывает медику держать под этическим контролем не только соб­ственно профессиональную деятельность, но и весь свой образ жизни.Медицинская этика занимала важное место в древнеиндийском руководстве по медицине "Аюр-веда" ("Книга жизни") (первые века нашей эры). Здесь мы обнаруживаем, в частности, такие тре­бования к облику медика: "...Твои ногти и волосы должны быть коротко острижены, одежду носи только чистую и белую, украше­нии не надевай. Своеобразным мостом от античной медицины к медицине эпо­хи Возрождения и далее к современной медицине явилось наследие арабских врачей. Особенно велика роль монументального "Канона врачебной науки" Авиценны (Х-Х1 вв.). Врач, философ и поэт Авиценна так говорил о медицинской тайне: "Оберегай тайну от всех расспрашивающих... Пленница твоя — твоя тайна, если ты сберег ее; и ты пленник ее, если она обнаружилась".Другой крупнейший медик той эпохи Маймонид (XII в.) в своей "Молитве врача", в частности, говорил: "... Даруй мне, о Боже, кротость и терпение с капризными и своенравными боль­ными... Не допусти, чтобы жажда к наживе, погоня за славой и почестями примешивалась к моему призванию... Укрепи силу сердца моего, чтобы оно всегда было одинаково готово служить бедному и богатому, другу и врагу, доброму и злому...". Про­читав все арабские книги по астрологии, Маймонид заключает: "Могу утверждать, что учения астрологов... лишены всякого науч­ного основания и являются просто глупостью".«В современной медицинской этике больше всего дискуссий вы­зывают вопросы, затрагивающие тему жизни и смерти. В этой связи нельзя не напомнить размышлений об эвтаназии английского философа XVII века Ф. Бэкона. Он писал, что профессиональным долгом врачей является помощь как при излечимых, так и при не­излечимых болезнях, что в будущем в медицине должно получить развитие направление "Помощь умирающим". Обеспечение безбо­лезненного и спокойного умирания Ф. Бэкон называл греческим словом "эвтаназия", буквально — "благая смерть".Первый учебник по медицинской этике был написан в Велико­британии Т. Персивалем ("Медицинская этика. О профессиональ­ном поведении, относящемся к больницам и другим медицинским благотворительным учреждениям" (1797, 1803)). Вот некоторые фрагменты этого труда, оказавшего большое влияние на медицин­скую практику, в частности в США: "Медики любого благотвори­тельного учреждения являются в какой-то степени... хранителями чести друг друга. Поэтому ни один врач или хирург не должен от­крыто говорить о происшествиях в больнице, что может нанести вред репутации кого-нибудь из его коллег... Нельзя вести себя эго­истично, стараясь прямо или косвенно уронить доверие пациента к врачу или хирургу. Однако... бывают случаи, когда энергичное вмешательство не только оправданно, но и необходимо. Когда лов­кое невежество злоупотребляет доверием больного; когда пренеб­режительное отношение к больному приводит к опасности для его жизни или спешка приводит к еще большей опасности...".Излагая кратко историю медицинской этики в России, прежде всего следует сказать о М.Я. Мудрове (первая треть XIX в.), бессменном декане медицинского факультета Московского универ­ситета (переизбиравшемся 5 раз), переводчике трудов Гиппократа. Этические наставления М,Я. Мудрова в первую очередь касаются образа жизни медиков (чистоплотности, опрятности одежды, жили­ща), особых требований к их речи и к тому, что в современном сестринском деле называется "языком тела". М.Я. Мудров говорит о необходимых моральных качествах медика: "...готовность помощи во всякое время, и днем, и ночью,...бескорыстие, снисхождение к погрешностям больных,... вежливая важность с высшими: разго­вор только о нужном и полезном,...веселость без смеха и шуток при счастливом ходе болезни; хранение тайны и скрытность при болезнях предосудительных; молчание о виденных или слышанных семейных беспорядках,...радушное принятие доброго совета,...уда­ление от суеверия..." Вот как М.Я. Мудров решает вопрос об ин­формировании неизлечимых больных: "Обещать исцеление в болез­ни неизлечимой есть знак или незнающего, или бесчестного врача. Наконец, приведем слова М.Я. Мудрова о призвании медика: "Кто не хочет идти сим многотрудным путем, кто звания сего не хочет нести с прилежностью до конца дней своих, кто не призван к оно­му, но упал, в оное препнувшись, тот оставь заблаговременно свя­щенные места сии и возвратись восвояси...".Жизнь, медицинская и общественная деятельность немецкого врача, прожившего почти пятьдесят лет в России, истового като­лика Фридриха Иозефа Гааза (первая половина XIX в.) — под­линный пример нравственной гениальности в человеческой истории. Он любил говорить: "Я сначала христианин, а потом уже врач". Широко известен девиз Гааза: "Спешите делать добро!". В 1994 г. московские католики подняли вопрос об официальной канонизации римско-католической церковью "святого доктора Федора Петрови­ча" (как звали его в России). В настоящее время начат процесс беатификации (церковной канонизации) доктора Гааза [10, с.З]. Будучи в течение четверти века главным врачом московских тюрем, Гааз утверждал, что заключенные наравне со всеми имеют право на гуманное отношение и качественное медицинское обслуживание. В 1982 г. Генеральная Ассамблея ООН официально одобрила "Принципы медицинской этики", сделавшие такой подход нормой международного права.Как известно, становление самостоятельной сестринской про­фессии произошло в XIX в., причем первенство принадлежало Рос­сии, наряду с Великобританией. Однако еще в середине XVIII в. архиатр П.З. Кондоиди осуществил реформу акушерского дела. Он же является автором специальной присяги для выпускниц акушер­ских школ, в которой, в частности, говорилось, что акушерка долж­на иметь специальное медицинское образование, соблюдать про­фессиональную тайну, приглашать в трудных случаях консультанта и т.д. В 1822 г. X. Опель издает труд "Руководство \ и правила, как ходить за больными", в котором дает определение | миссии сестринского дела: "Без надлежащего хождения и смотрения за больными и самый искусный врач мало, или никакого даже, в восстановлении здоровья или отвращения смерти сделать не мо­жет... Хожатый есть исполнитель или необходимое только орудие, от верности и точности коего много зависит успех врачевания...'" Особая страница в истории отечественной медицины ~ движе­ние сестер милосердия, возникшее еще в первой половине XIX в. и получившее развитие в Крымскую войну (1853-1856). Н.И. Пи­рогов писал о сестре милосердия Е.М. Бакуниной: "Она сделалась примером терпения и неустанного труда для всех сестер общины. Вся ее личность дышала истиной. Полная гармония царствовала между ее чувствами и ее действиями. Она точно составляла слиток всего возвышенного". А вот слова И.С.Тургенева о по­гибшей от тифа в годы русско-турецкой войны (1877-1878) баро­нессе Ю. Вревской: "Такая сила, такая жажда жертвы. Помогать нуждающимся в помощи... она не видела другого счастья. И вся пылая огнем неугасимой веры, отдалась на служение ближним".В 1992 г. Архиерейский собор Русской православной церкви причислил к лику святых Великую княгиню Елизавету Федоровну ( вдову убитого террористом в 1905 г. Великого князя Сергея Алек­сандровича, сына императора Александра II). В 1909 г. она орга­низовала в Москве Марфо-Мариинскую обитель милосердия, со­стоящую из женского монастыря, больницы, аптеки, амбулатории. Почти 10 лет Великая княгиня была не просто настоятельницей обители, но и участвовала во всех ее делах как рядовая сестра ми­лосердия — ассистировала при операциях, делала перевязки, утеша­ла больных и т.д. Особого внимания заслуживает ее позиция в от­ношении умирающих: "Безнравственно утешать умирающих ложной надеждой на выздоровление, лучше помочь им по-христиански пе­рейти в вечность" Великая княгиня собиралась устроить отделения обители и в других городах России. В 1918 г. Елизавету Федоровну и не захотевшую расстаться с нею инокиню Варвару Яковлеву вместе с другими членами Императорского Дома сбро­сили в шахту старого рудника в Алапаевске. Впоследствии рядом с телом Елизаветы Федоровны нашли тело одного из Великих кня­зей с перевязанной головой — даже умирая, она стремилась облег­чить страдания ближнего.Наибольшую известность в мире в XX в. получила подвиж­ническая деятельность Агнес Генджа Бояджиу — матери Терезы, которую люди уже при жизни причислили к рангу святых. Она родилась в Македонии, ее родители были католиками, хотя боль­шинство албанцев исповедует ислам. В 18 лет Агнес отправляется в Индию, принимает здесь монашеский постриг и до 28 лет нахо­дится в одном из католических монастырей в Калькутте, после чего получает разрешение покинуть монастырь и заканчивает уско­ренные курсы медицинских сестер. В 1950 году после настоятель­ных просьб монахини Терезы глава римско-католической церкви папа Пий XII утвердил решение об образовании нового монаше­ского ордена сестер милосердия. В 1952 году мать Тереза открыла в Индии первый дом для умирающих (позднее такие учреждения стали называться хосписами). С середины 50-х годов она начинает помогать жертвам проказы, в 1955 году в Калькутте ею основан первый приют для брошенных детей. В 1963 году у ордена сестер милосердия появляется новая ветвь — братство милосердия, рас­пространившееся по всему миру. К 1997 году существовало уже 400 отделений ордена сестер милосердия в 111 странах, 700 домов милосердия в 126 странах; за год медицинская помощь оказывалась 500 тыс. семей,, а 250 тыс. человек получали помощь в лечебни­цах, лепрозориях, клиниках для больных СПИДом. Бюджет орде­на, по неофициальным оценкам, составлял 10-50 млрд. долларов в год (пожертвования частных лиц, компаний, государственных ор­ганов).Во второй половине 90-х годов орден матери Терезы был единственным религиозным орденом на земле, число желающих вступить в который превышало возможности конгрегации принять их. К трем обычным монашеским обетам (нищеты, целомудрия и поста) мать Тереза добавила четвертый — всеми силами слу­жить беднейшим, ничего не требуя взамен. До того, как стать чле­ном ордена, молодая женщина проходит двухлетнюю стажировку. Все личные вещи сестры легко помещаются в небольшую сумку — два белых сари с тремя голубыми полосками и три белые сорочки из хлопка с длинными рукавами. Мать Тереза не признавала стиральных машин и других благ цивилизации, сестры ордена должны выполнять всю работу своими руками, как это делают бедняки. С самого начала существования ордена у его членов были добро­вольные помощники, или так называемые сотрудники. В конце жизни мать Тереза страдала болезнью сердца и просила врачей дать ей спокойно умереть:"Я немогу пользоваться до­рогостоящим обслуживанием, когда миллионы моих подопечных ли­шены такой возможности".Как пишет ее биограф,она никогда не принимала обезболивающих препаратов(хотя ее критики утверж­дают обратное). Сама мать Тереза так говорила о страдании: "Не­многие люди понимают истинную сущность страдания. Страдание означает, что Иисус на кресте так сильно прижал вас к своему сердцу, что вы ощущаете его боль".Умерла мать Тереза в 1997 году, ее похороны прошли в Индии..Судьбы Е.М. Бакуниной, баронессы Ю. Вревской, Великой княгини Елизаветы Федоровны, матери Терезы и многих других сестер милосердия и составляют "живую традицию" медицинской этики.

Вернемся к этапам истории медицинской этики в нашей стране. Последние два десятилетия XIX в. постоянное внимание пробле­мам медицинской этики уделяла газета "Врач", созданная В.Манассеиным, которого современники называли "рыцарем врачебной этики» Он принимал самое активное участие в общественном и мо­ральном воспитании всех медиков-профессионалов в дореволюци­онной России. Вот далеко не полный перечень тем, преимущест­венно морально-этического характера, которые постоянно обсужда­лись на страницах газеты "Врач": научная и альтернативная меди­цина, отношение к гомеопатии (В.А. Манассеин считал ее квазиме­дициной), сотрудничество врачей со знахарями ("самопродажа вра­чей"), врачи и аптекари; медицина и пресса, медицинская реклама; аборты и контрацепция, евгеника и стерилизация (позиция В.А. Манассеина здесь была консервативно-осуждающей); проблемы феми­низма ("женский вопрос"), легализации проституции; смертная казнь и телесные наказания; "непозволительные, преступные опыты над больными и здоровыми людьми" (в том числе умирающими, за­ключенными, приговоренными к смерти), необходимость при этом "полного согласия и ясного понимания" со стороны испытуемых и т.д. В.А. Манассеин был принципиальным бессребреником, он создал своеобразную кассу взаимопомощи" медиков: каждый врач ежегодно присылал в редакцию "Врача" по 1 рублю (знаменитый "манассеинский рубль").Остросоциальные материалы, публиковавшиеся во "Враче", имели еще одно исключительно важное достоинство — они показа­ли, что в решении многих актуальных морально-этических вопро­сов в медицине Россия не только не отставала от других цивили­зованных стран, но подчас выглядела предпочтительнее.Благодаря своей эрудиции и этической ориентации своего про­фессионального сознания В.А. Манассеин предвосхитил междуна­родный контекст подходов к проблемам медицинской этики, столь важный в современных условиях. Обобщая опыт работы, ученик и верный последователь В.А. Манассеина Д.Н. Жбанков отмечал [16], что редакции научно-медицинских изданий не должны публи­ковать материалы об исследованиях на людях в обход требований медицинской этики (это правило стало обязательным в междуна­родной практике только в 1975 г., когда было закреплено новой редакцией Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассо­циации).В программном заявлении в первом номере "Врача" В.А. Ма­нассеин писал: «Мы будем стараться удовлетворить по возможно­сти следующим задачам: 1) служить верным зеркалом всего, что составляет действительный прогресс в клинической медицине и гигиене; 2) привлечь к совместной работе возможно большее число врачей, разбросанных в разных местностях России и 3) постоянно подвергать критическому, независимому и беспристрастному разбо­ру все явления, касающиеся образования, быта и деятельности вра­чей. Недостаточно разбирать одну сторону ^— отношение общества к врачам. Необходимо также не закрывать глаз и на те печальные явления, причины которых коренятся в самих врачах... Беспристра­стная, независимая и трезвая критика, избегающая всяких личнос­тей, но и не пугающаяся гнева задетых самолюбий, — вот чем бу­дет руководствоваться редакция "Врача" в обсуждении всех усло­вий русского врачебного быта». Разумеется, в связи с этим у В.А. Манессеина не могло не быть конфликтов с некоторыми коллегами (врачами и публицистами). Например, в одном из номеров "Врача" было опубликовано письмо фельдшерицы Краснопольской, у которой во время ее ра­боты сестрой милосердия "произошло недоразумение" с доктором Фоминым: "Не имея возможности выяснить его, я предложила доктору Фомину суд чести, пригласив со сво­ей стороны судьей В.А. Манассеина. Но доктор Фомин ответил мне, что между ним и мною никакого суда чести быть не может. Считаю своей нравственной обязанностью предоставить оценку этого факта общественному мнению". После этой публикации В.А. Манассеин сам был привлечен к суду чести Петер­бургского Общества взаимной помощи врачей — за то, что допус­кал возможность суда чести между фельдшерами и врачами. Суд В.А. Манассеина оправдал.Газета "Врач" формировала в национальном масштабе общест­венное мнение.профессиональных медиков (не только врачей, но" и сестер милосердия, других средних медицинских работников), ори­ентированное преимущественно на этические ценности медицины.

Особенно интересна позиция В.А. Манассеина в отношении медицинской тайны, которая, с его точки зрения, не должна раз­глашаться ни при каких обстоятельствах — как тайна исповеди. Иное мнение отстаивал в те годы крупнейший юрист А.Ф. Кони, утверждавший, что медицинская тайна (как и адвокат­ская, коммерческая) — это "тайна обязательная", однако в особых случаях (например, при расследовании преступлений) могут быть сделаны исключения: "Из-под оболочки врача должен выступить гражданин".«Как же объяснить упорство В.А. Манассеина? Неужели он не сознавал силы приведенных выше аргументов, очевидных не только для юристов, но и для многих коллег-врачей? Это "этическое док­тринерство" профессора В.А. Манассеина представляет особый ин­терес. Дело в том, что никогда никакое юридическое решение про­блемы медицинской тайны не может быть окончательным. Кто-то сказал: юридический максимум — это этический минимум. Спустя столетие, совсем в других социальных условиях мы вновь и вновь вынуждены искать выход из той же самой морально-этической ди­леммы. Когда ВИЧ-инфицированный не хочет, чтобы об этом знал его половой партнер, когда пациент с высоким риском наследст­венного заболевания не желает, чтобы это стало известно его рабо­тодателю и т.д., нас постоянно подстерегает соблазн утилитарист­ского подхода: добро — это максимальная польза для максимально большого числа людей. Но поскольку мы мучительно ищем в каж­дом таком случае формулу баланса интересов личности и общества, мы так или иначе отдаем дань вроде бы иррациональному упорству "этического доктринера" профессора В.А. Манассеина, никогда и ни при каких обстоятельствах не допускавшего "предательства по от­ношению к больному".Столь же большой общественный резонанс, как и дискуссия о медицинской тайне, имело обсуждение на страницах "Врача" темы денежных отношений врачей и их пациентов. Сам В.А. Манассеин, как мы уже говорили, был бессребреником. Он два раза в неделю вел прием (как правило, бесплатный) малоимущих больных из студентов, рабочих, интеллигенции и т.д. Неудивительно, что газета "Врач" играла ведущую роль в горячей полемике вокруг частной практики, причем наиболее принципиальные споры велись вокруг имени крупнейшего отечественного терапевта, профессора Москов­ского университета ГА. Захарьина. За что же критиковали За­харьина Манассеин и его единомышленники? Во-первых, за то, что он брал очень высокие гонорары причем "без запросу", т.е. ввел постоянную таксу — 100 руб. за визит к больному, 50 руб. за при­ем в кабинете, 10 руб. за осмотр пациента ассистентом. Такой под­ход все больше распространялся во врачебной среде, появилось да­же расхожее выражение: "Я сегодня поднял себя до... 10 рублей". У ревнителей традиции медицинской этики, конечно, были свои ре­зоны для негодования: как говорилось выше, в книге "Наставле­ния" Гиппократ не советовал начинать работу с пациентом с во­проса о вознаграждении.Во-вторых, противники безудержной коммерциализации меди­цины небезосновательно усматривали в ней причины деформации медицинской этики, а также психологии врачей. В своем кругу не­которые из них шутили не только по поводу диагноза, когда врач на ощупь определяет, какую кредитку вложили ему в руку, но и по поводу "прогноза", когда он с порога угадывает, с какой мздой покинет этот дом. Исходя из этого, становится понятным подтекст некоторых определений в газете "Врач" — "московская захариниада", "медицина лавочников", "ремесло для наживания де­нег" и т.д. Д.Н. Жбанков рассказывает о цинизме одного предста­вителя врачебной инспекции: дело шло о каком-то врачебном сви­детельстве, пациент торговался и, наконец, предложил 150 рублей с условием, что никому об этом не скажет, на что врач ответил: "Давайте 200, и всем говорите.В-третьих, Захарьину, как и многим другим профессорам-кли­ницистам, ставили в вину, что такого рода частная практика зако­номерно оборачивается их недобросовестной работой в университе­те ("манкирование занятиями со студентами"). В 1891 г. студенты подали профессору Захарьину докладную записку с пожеланиями улучшения организации занятий. Профессор им ответил: "Дело свое я буду делать, как делал, а либеральничать не намерен". Студенты зашикали, и большинство ушло с лекции.Конечно, сегодня, по прошествии целого столетия мы не во всем согласны с ВА. Манассеиным. Например, в современной ме­дицинской этике проблема аборта рассматривается как этическая дилемма (при этом дается объективный анализ аргументов "за" и "против"). А вот В.А. Манассеин писал, что если бы он не был принципиальным противником смертной казни, то одобрил бы смерт­ный приговор, вынесенный в Англии врачу за производство аборта.Грешила односторонностью и оценка В.А. Манассеиным част­ной практики Захарьина. При более объективном подходе следует учитывать, что в университетской клинике Захарьин принимал бес­платно, а свое жалованье профессора Московского университета отдавал в фонд нуждающихся студентов. Перед смертью Захарьин ассигновал 500 тыс. рублей для постройки деревенских школ в Саратовской и Пензенской губерниях. Что касается его огромных гонораров, то здесь тоже не все так просто. Приведем свидетель­ство А.П. Чехова, который писал А.С. Суворину, страдавшему упорными головными болями: "Не пожелаете ли Вы посоветовать­ся в Москве с Захарьиным? Он возьмет с Вас 100 руб., но при­несет Вам пользы гшштшп на тысячу. Советы его драгоценны. Если головы не вылечит, то побочно даст столько хороших сове­тов и указаний, что вы проживете лишние 20-30 лет. Да и позна­комиться с ним интересно",.С этической точки зрения, представляется весьма некоррект­ным само опубликование в газете "Врач" размеров гонораров вы­дающихся врачей (Шарко, Бильрота, Захарьина, Склифосовско-го и др.), причем подразумевалось, что астрономические суммы (40 тыс., 25 тыс. рублей и т.д.) безнравственны как таковые. Но ведь понятие "гонорар" иное, чем понятия "заработная плата", "жа­лованье", "стоимость медицинской услуги". Гонорар — это отраже­ние не только качества работы и социального статуса врача, но и возможностей и социального статуса пациента.В самом начале XX в. одной из главных тем для обсуждения в медицинской среде России стала книга В.В. Вересаева ('Записки врача" (первая публикация в журнале "Мир божий" в 1901 г.). Значение этой работы для каждого студента-медика переоценить невозможно. Сам Вересаев писал позднее, что он никогда не имел бы такой писательской известности, если бы не выпустил "Запис­ки врача". До революции вышло 9 изданий этой книги. Успех ее был огромен, она получила более 100 откликов не только в рус­ской, но и в немецкой, французской, английской, итальянской пе­чати. "Записки врача" одобрил Л.Н. Толстой. А.П. Чехов очень хотел, чтобы книга В.В. Вересаева, а также его "Ответ моим кри­тикам" (1903) обязательно поступили в Таганрогскую библиотеку. В то же время многие отзывы врачей о книге В.В. Вересаева были негативными.По крайней мере два обстоятельства определяют совершенно особое место "Записок врача" В.В. Вересаева в отечественной медицинской литературе. Во-первых, эта книга отражает опыт души человека, выбравшего медицину своей профессией и только-только входившего в ее мир. Последовательно обсуждая типичные мораль­но-этические коллизии ("проклятые вопросы"), с которыми сталки­вается каждый врач, В.В. Вересаев воспроизводит становление про­фессионального сознания, так сказать, "структуры личности" меди­ка, который стремится быть достойным своего призвания. Во-вто­рых, "Записки врача" являются источником интереснейших фактов из истории отечественной медицины, в котором отражены преиму­щественно социокультурные аспекты медицинского дела, постанов­ки и решения этических вопросов врачевания в социально-истори­ческом контексте. Не случайно Б.Д. Петров назвал "Записки вра­ча" В.В. Вересаева "энциклопедией по деонтологии". В целом мож­но сказать, что содержание отдельных проблем медицинской этики разворачивается у В.В. Вересаева то в морально-психологической, то в социокультурной, социально-исторической проекции.Читателю "Записок врача" сразу же бросается в глаза вересаевская оценка слишком узкого толкования понятия врачебная эти­ка" как "крохотного круга вопросцев" об отношениях врачей с боль­ными и друг с другом. Основной пафос "Записок врача" заключа­ется в стремлении к тому, чтобы моральные проблемы медицины рассматривались во всей глубине их содержания (нередко — антиномичного, почему автор и называет их "проклятыми вопросами"). Наиболее важной морально-этической коллизией современной ему медицины В.В. Вересаев считает поразительную неподготовленность молодых врачей к практической деятельности. В морально-психо­логическом плане автор описывает своеобразный синдром моло­дого врача". Что же касается социальной проекции названной кол­лизии, то здесь В.В. Вересаев однозначно становится на сторону пациента: "Но когда я воображаю себя пациентом, ложащимся под нож хирурга, делающего свою первую операцию, — я не могу удов­летвориться таким решением...", далее цитируется то же издание "Записок врача"). Нравственно выверенная поста­новка этой проблемы позволяет автору искать пути реформирова­ния системы профессиональной подготовки врачей (в частности, он напоминает совет Мажанди: перед первой своей операцией хирург непременно должен приобрести достаточный опыт оперирования на живых животных).Из всего множества "проклятых вопросов", обсуждаемых В.В. Вересаевым в "Записках врача" (о врачебных ошибках, о вскрытиях, об авторитете медицины, о частной практике и денежных рас­четах врачей с пациентами, о филантропии в медицине и др.), мы остановимся всего лишь на одном — на вопросе о клинических экс­периментах. Позиция автора, по существу, выражает традицию га­зеты "Врач", однако благодаря широкой известности "Записок вра­ча" за рубежом в современной литературе по медицинской этике именно Вересаев нередко называется одним из тех, кто предвосхи­тил подходы к разрешению данной проблемы, отраженные в Нюрн­бергском кодексе и Хельсинкской декларации.В "Записках врача" собран богатый фактический материал по проведению клинических экспериментов в разных странах, начиная с 1835 г. В.В. Вересаев четко формулирует морально-этическую ди­лемму, связанную с проведением клинического эксперимента: "... Во­прос чрезвычайно сложный, трудный и запутанный, вытекающий из самой сути медицины, как науки, так тесно связанной с челове­ком, — вопрос о границах дозволительного врачебного опыта на людях....Ведь этот вопрос необходимо выяснить во всей его бес­пощадной наготе, потому что только при таком условии и можно искать путей к его разрешению...". Говоря о безнравственных опы­тах (без добровольного и осознанного согласия испытуемого) в об­ласти венерологии, В.В. Вересаев беспощадно заключает: "... Каж­дый шаг вперед в их науке запятнан преступлением". По свиде­тельству В.В. Вересаева, некоторые врачи-исследователи проводили экспериментальное заражение сифилисом и гонореей детей, безна­дежных больных, паралитиков, идиотов, а также здоровых людей. При этом в качестве оправдания приводилось грубоутилитаристское соображение: "... Страданием нескольких лиц человечество еще не очень дорого заплатит за истинно полезный и практический ре­зультат". Коллеги-врачи обвиняли В.В. Вересаева не только в "сгу­щении красок", в "позировании", но и в том, что он "выказывает слишком много заботы об отдельной личности". Однако именно поэтому позиция В.В. Вересаева оказывается сегодня поразительно современной, ведь он стремился "смотреть на жизнь с человечес­кой, а не с профессиональной точки зрения". Такой подход к "про­клятым вопросам" позволил автору "Записок врача" сделать вывод о том, что "вопрос... о правах человека перед посягающею на эти права медицинскою наукой неизбежно становится коренным, цен­тральным вопросом врачебной этики". И сегодня, спустя более чем 100 лет со времени выхода в свет "Записок врача", к этому прос­то нечего добавить.После Октябрьской революции 1917 г. в системе здравоохра­нения России происходят коренные изменения, которые не могли не затронуть такой аспект медицины, как ее профессиональная эти­ка. Когда первый нарком здравоохранения Н.А. Семашко в своих сочинениях говорил о врачебной этике, он, как правило, использо­вал слова "так называемая": "В основном так называемая врачеб­ная этика включает в себя три группы вопросов: во-первых, отно­шение врача к больному, во-вторых, отношение врача к коллективу (обществу) и, в-третьих, отношение врачей между собой" [32, с.242]. С одной стороны, здесь мы имеем определение предмета медицинской этики, которое в течение всего советского периода ис­тории отечественной медицины считалось классическим. С другой стороны, отношение к медицинской этике, выраженное у Семашко в словах "так называемая", подчеркивает классовый подход и в этом вопросе. Согласно такому подходу, многие основные понятия тра­диционной (гиппократовской) этики считались порождением ис­ключительно частнопрактикующей медицины и потому — "буржу­азным пережитком". В первое десятилетие советской истории Се­машко неоднократно заявлял, что в новых условиях взят "твердый курс на уничтожение врачебной тайны". В этом историческом факте отрицания значения (ценности) профессиональной тайны в медицине мы видим отражение этического нигилизма, который официально насаждался в нашем здраво­охранении особенно в 20-е годы. Причин тому было несколько:1) тоталитарная общественная система исключала уважительное отношение к человеческим и гражданским правам личности; 2)командно-административная организация медицинского дела в стране утверждала преимущественно казенные (бюрократические) механизмы управления в учреждениях здравоохранения (через мин­здравовские приказы, инструкции и т.д.), что делало медицинскую этику ненужной;3)господствующая идеология, утверждающая примат общест­венных интересов перед личными, как бы автоматически превра­щала "врачебную тайну" в сомнительную ценность.Так или иначе, но со временем термин "врачебная тайна" как таковой исчез из советских медицинских энциклопедий.Освещая историю медицинской этики в нашей стране после 1917 г., следует непременно остановиться еще на одном весьма важ­ном факте, о котором упоминается, наверное, во всех зарубежных учебниках и руководствах по медицинской этике, биоэтике. Речь идет о легализации советской властью в 1920 г. "аборта по прось­бе". В своей статье "Аборт" в первом издании БСЭ зам. наркома здравоохранения З.П. Соловьев называет "историческим докумен­том" совместное постановление Наркомздрава и Наркомюста,/по сути дела — закон), разрешающее врачам производить в больницах искусственный аборт по желанию женщины до 12 недель беремен­ности. Если принять во внимание, что десятки стран приняли ана­логичное законодательство примерно 50 лет спустя, то Соловьев был прав в оценке значимости названного юридического документа. Но у каждой медали есть и другая сторона. Конечно, в этом доку­менте говорится, что советская власть... не устраняется от актив­ной борьбы против аборта", однако, как показал после­дующий социальный опыт, в 1920 г. мы встали на путь, приведший ко всем известным негативным последствиям недооценки морально-этических аспектов данного медицинского вмешательства, игнори­рования той стороны проблемы аборта, которая выражается поня­тием "право плода на жизнь".На фоне официально насаждаемого этического нигилизма в отечественной медицине в 30-40-е годы появляются работы од­ного из основоположников отечественной онкологии Н.Н. Петрова, посвященные медицинской деонтологии. Понятие "деонтология" (что значит "учение о долге"), как говорилось выше, было введено еще И. Бентамом в первой половине XIX в. В XX в. оно стало широ­ко использоваться в медицине, обобщая вопросы профессионально­го долга врачей, медсестер и т.д. Придерживаясь официально при­нятой негативной оценки "врачебной этики", как якобы отражаю­щей в основном профессионально-корыстные, карьерные и другие интересы врачей, Петров убеждал в необходимости преподавания студентам-медикам и молодым врачам "медицинской деонтологии".Согласно Петрову, медицинская деонтология — это правила поведения медицинского персонала, направленного исключительно на максимальное увеличение полезности лечения и максимальное устранение вредных последствий некачественной работы медиков. В своей книге "Вопросы хирургической деонтологии" (1944) Пет­ров, в частности, писал: "Особенное место занимает в хирургичес­ком учреждении операционная сестра... Погрешности в ее работе приводят к самым тяжелым последствиям... Операционную сестру надо воспитать так, чтобы она и после многих лет работы не пере­ставала учиться... Операционная сестра не должна мириться с на­рушением асептики в ее операционной с чьей бы то ни было сто­роны, хотя бы со стороны ведущего хирурга... Операционная сест­ра во время операции не должна ждать, чтобы у нее спросили тот или иной инструмент; следя за операцией, она подает то, что нуж­но, раньше, чем спросят, и тем в высокой степени содействует ху­дожественному выполнению операции". Хирургическая деонтология, по Петрову, — это оптимальная организация всех звеньев хирургической работы, где в органичес­кой связи рассматриваются административно-управленческие, соб­ственно профессиональные (медико-технические), педагогические, психологические и морально-этические вопросы. Особенно следует подчеркнуть, что выдающийся отечественный хирург выделяет та­кие вопросы, как "информирование больного" и "неизлечимые боль­ные". Основное же внимание в книге Н.Н. Петрова уделяется утверждению следующих принципов медицинской этики: непричи­нение вреда" и "уважение к профессии"В современной медицине употребляются оба термина — и ме­дицинская этика", и "медицинская деонтология". Этика всегда бы­ла частью философии. Когда, например, говорят "католическая ме­дицинская этика" или "исламская медицинская этика, подчеркива­ют исходный мировоззренческий (в данном случае ~■ религиозный) аспект моральных принципов, норм и правил, обязательных для врачей, медсестер и других работающих в сфере медицины специа­листов. Понятие "медицинская деонтология отражает сами эти мо­ральные нормы, правила, стандарты, обращенные к практике. В на­шей стране, по примеру работы Н.Н: Петрова, в 70-80-е годы были написаны труды о деонтологии в онкологии, акушерстве и гинекологии, психиатрии и т.д. И все-таки эти работы, а также книги и статьи выдающих­ся клиницистов А.Ф. Билибина, И.А. Кассирского, Е.М. Тареева и других, посвященные морально-этической проблематике в меди­цине, лишь отчасти могли противостоять силам, направленным на ослабление этического начала в отечественном здравоохранении. Речь идет о преимущественно административном характере управ­ления медицинским делом в нашей стране, о диктате господствую­щей идеологии, а также об изоляции наших медиков от мирового медицинского сообщества.

В определенном смысле начало современного этапа в истории медицинской этики связано со Второй мировой войной, после ко­торой мир узнал о преступлениях нацистской антимедицины. Уже в 1934 г. в фашистской Германии, в соответствии с принятым не­сколько ранее законом о расовой гигиене, началась массовая на­сильственная стерилизация с евгеническими целями. Ей было под­вергнуто 350-400 тыс. человек, при этом смертность составляла примерно 1%, т.е. погибло 3500-4000 человек (по большей час­ти — немцев). Следует сказать и о практике врачебной эксперти­зы, следствием которой были массовые убийства (подчас тоже мас­кируемые под медицинские процедуры), вместо лечения, а также о массовых заражениях мирного населения оккупированных терри­торий инфекционными болезнями.Особое место среди преступлений нацистской медицины зани­мает насильственная эвтаназия. Идея "гуманного умерщвления" безнадежно больных (чья жизнь "не стоит того, чтобы жить") об­суждалась психиатром Гохе, журналистом Биндингом и другими еще в 20-е годы. В 1935 г. вышла в свет книга врача Клингера «Darfst oder Tod» ("Милость или смерть"), в которой развивалась данная мысль. Вскоре после этого состоялось совещание ведущих германских профессоров психиатрии, одобривших идею целесообраз­ности недобровольной эвтаназии тяжелых психиатрических боль­ных (лишь один профессор Эвальд был против). Закон, разреша­ющий эвтаназию, обсуждался, но так и не был принят. Оконча­тельное решение содержалось в распоряжении Гитлера от 1 сентяб­ря 1939 г.: "Рейхслейтеру Боулеру и доктору медицины Брандту поручается под их ответственность расширить полномочия назна­ченных для этого поименно врачей в том направлении, чтобы из гуманных соображений неизлечимо больным в случае критической оценки их болезненного состояния обеспечивалась легкая смерть". Было создано (переоборудовано из больниц) 6 спе­циальных "заведений", в которых, по некоторым данным, было умерщвлено с помощью смертельных инъекций, удушающего газа и т.д. около 275 тыс. человек (преимущественно душевнобольных). Врачебные заключения выносились заочно. С точки зрения влияния на всю последующую историю меди­цинской этики наибольшее значение имели преступные нацистские медицинские эксперименты на людях (в основном на военноплен­ных, заключенных). Речь идет об экспериментах с "большими вы­сотами" (в барокамере моделировались условия быстрого подъема на высоту в несколько километров, при котором испытуемые поги­бали в ужасных мучениях); с морской водой (такие опыты почему-то в основном проводились на цыганах: одна группа пила только морскую воду, другая — морскую воду, соленый вкус которой был нейтрализован, третья группа была лишена воды вообще); с пере­охлаждением (после снижения температуры тела изучались различ­ные методы отогревания, в том числе "животным теплом", когда об­наженного мужчину клали между двумя обнаженными женщинами). Конечно, изучались огнестрельные раны (которые специально на­носились подопытным, в том числе пулями, содержащими фосфор и другие отравляющие вещества): одна группа получала сульфани­ламиды, другая хирургическое лечение, третья была "контрольной", т.е. оставлялась без лечения. Большинство подопытных погибало.

С 25 октября 1946 г. по 19 июля 1947 г. Первый Военный Трибунал США в Нюрнберге рассматривал "Дело медиков". Приговор нацистским врачам (суду были преданы 23 че­ловека) гласил: пятеро приговорены к смертной казни, пятеро — к пожизненному тюремному заключению, однако эти последние бы­ли освобождены максимум через 20 лет. Между прочим, упомяну­тый выше Карл Брандт, лейб-медик Гитлера, просил суд заменить смертную казнь проведением на нем таких же медицинских экспе­риментов, какие проводил он сам, в чем ему было отказано. Приложении к приговору нацистским медикам был сформу­лирован знаменитый Нюрнбергский кодекс—10правил(своего рода этическая азбука)"проведения медико-биологически экспери­ментов на людях.1. Прежде всего необходимо добровольное согласие (получен­ное без насилия, обмана, мошенничества, хитрости) испытуемого, который должен быть полностью проинформирован о всех сторо­нах эксперимента. 2 и 3. Эксперимент должен быть научно обоснован, ему долж­ны предшествовать исследования на лабораторных животных. 4, 5 и 6. Риск должен быть разумным и оправданным: следует максимально избегать физических и психических страданий и по­вреждений (возможность смерти или приобретения инвалидности должна быть исключена), ожидаемая польза должна быть выше предполагаемого риска.7Должно быть предусмотрено использование всех средств для защиты испытуемого. 8Проводящий эксперимент должен обязательно иметь науч­ную квалификацию 9и10.Испытуемый должен иметь право остановить экспери­мент, а экспериментатор обязан сделать это, если степень риска
возрастает выше допустимой меры.В том же 1947 г. возобновила работу Всемирная медицинская ассоциация (ВМА) — международная неправительственная орга­низация врачей, которая в 1948 г. приняла Женевскую деклара­цию ^— современный аналог "Клятвы" Гиппократа. В ней, в част­ности, говорится, что даже под угрозой врач не вправе поступать вопреки требованиям гуманности, что в профессиональной деятель­ности он должен руководствоваться высочайшим уважением к че­ловеческой жизни с момента зачатия, что ни цвет кожи, ни нацио нальная принадлежность и т.д. не должны отрицательно влиять на выполнение им профессионального долга. В 1949 г. ВМА прини­мает более подробный "Международный кодекс медицинской эти­ки", где, в частности, говорится (мы цитируем Кодекс в его со­временной редакции): "... Врач должен быть честен с пациентами и коллегами,... должен разоблачать обман и мошенничество... Не­этичными признаются... самореклама врача, кроме тех случаев, когда это разрешено законодательством данной страны и Кодексом этики Национальной медицинской ассоциации... Врач должен ува­жать права пациента, коллег, другого медицинского персонала... Врач должен удостоверять только то, что он сам проверил... Врач должен соблюдать в абсолютной тайне все, что он знает о своем пациенте, даже после смерти последнего..."..С тех пор, вот уже на протяжении полувека своей истории, ВМА приняла десятки этических документов — Хельсинкскую декларацию (Биомедицинские исследования на людях, 1964), Сид­нейскую декларацию относительно смерти (1968), Декларацию Осло о медицинском аборте (1970), Лиссабонскую декларацию о правах пациента (1981) и т.д. Используя профессиональный, со­циальный и духовный опыт всего мирового врачебного сообщества, лучших экспертов в области медицины, а также в других областях науки, ВМА стала своего рода всемирной лабораторией современ­ной медицинской этики. К сожалению, сообщество отечественных врачей ни в советское время, ни после распада СССР не являлось и пока не является членом ВМА. Первые более или менее полные издания этических документов ВМА на русском языке появились лишь в 90г.20в..Парадоксальность ситуации усугубляется тем, что отечествен­ная медицинская наука в эти последние десятилетия по многим на­правлениям вполне соответствовала мировому уровню или даже занимала лидирующее положение. Если же учесть, что большинст­во самых злободневных этических проблем медицины порождены современным научно-техническим прогрессом (успехами реанимато­логии, трансплантологии, медицинской генетики и т.д.), то как раз к решению этих проблем отечественные врачи, медсестры и другие специалисты оказались не совсем готовы. В нашей стране с опоз­данием на 15-20 лет начались исследования по проблемам биоэти­ки, с формированием которой традиционная медицинская этика пре­вратилась в особую отдельную науку.

Неврологический статус

Сознание ясное, выражение лица спокойное, контакт не затруднён.

Общемозговые симптомы: головной боли, головокружения, рвоты нет.

Менингеальные симптомы:

Регидность мышц затылка: не определяется.

Симптом Кернига: не определяется.

Скуловой симптом Бехтерева: не определяется.

Черепно – мозговые нервы:

I пара - обонятельный нерв: обоняние не изменено,

II пара - зрительный нерв:

III, IV, VI - глазодвигательный, блоковой, отводящий нервы: ширина открытия глазных щелей равномерна (D = S). Зрачки равномерные.

Аккомодация и конвергенция в пределах нормы. Движение глазных яблок в полном объеме. Птоза, косоглазия, нистагма - нет. V - тройничный нерв: точки выхода ветвей тройничного нерва при пальпации безболезненны.Болевая, температурная и тактильная чувствительность кожи лица и головы, слизистой оболочки полости рта и языка не изменена. Жевательные мышцы в тонусе. Кранеальныеи нижнечелюстные рефлексы не изменены.

VII - лицевой нерв: при наморщивании лба складки симметричны с обеих сторон.Глаза закрываются свободно. При оскаливании зубов углы рта на одинаковом уровне. Носогубные складки симметричны. Вкус не изменен. Надбровные рефлексы сохранены.

VIII пара - слуховой и вестибулярный нервы: со стороны органа слуха и вестибулярного аппарата патологических изменений не выявлено.

IX, Х параязыкоглоточный и блуждающий нервы: голос незвучный, глотание не затруднено, положение мягкого неба в покое симмет­рично, глотательный рефлекс и рефлексы с мягкого неба сохранены. Бульбарного и псевдобульбарного параличей нет.

XI пара - добавочный нерв - контуры трапецевидных и грудиноклю-чичнососцевидных мышц симметричны, функции не изменены.

XII пара - подъязычный нерв: язык симметричный, по средней ли­нии, атрофии, фибрилляций и подергиваний языка нет.