Читайте также:
|
|
Еще за 1500 лет до нашей эры врачи Древней Индии давали профессиональную клятву. Для европейской медицины и по сей день непреходящее значение имеют этические наставления "отца медицины " Гиппократа (У-1У вв. до н.э.). •
Особый интерес представляет "Клятва" Гиппократа, основные положения которой таковы. Уважение к жизни: "Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла, точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария". Цель медицины — благо больного: "В какой бы дом я ни вошел, я войду туда только для пользы больного". Не навреди: "Я направлю режим больных к их выгоде..., воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости". Медицинская тайна: "Что бы при лечении, а также и без лечения я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской, из того, что не следует разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной".В книге "Об искусстве" говорится об отношении к неизлечимым и умирающим больным: "...К тем, которые уже побеждены болезнью, она (медицина — Лет.) не протягивает своей руки". Хотя специалисты-историки считают, что данная работа Корпуса Гиппократа не принадлежит самому Гиппократу, в течение столетий медицина придерживалась именно такой тактики отношения к безнадежным больным. В книге "О благоприличном поведении" дается обоснование "святой лжи" в медицине: "Все... должно делать спокойно и умело, скрывая от больного многое в своих распоряжениях...". О том же говорится в труде "Наставления": "Но сами больные, по причине своего плачевного положения, отчаявшись, заменяют жизнь смертью.В "Наставлениях обсуждается также вопрос о гонораре медиков. Дается совет — сначала оказывать помощь, а уж потом заботиться об оплате своего труда: "Лучше упрекать спасенных, чем наперед обирать находящихся в опасности". По Гиппократу, этика медицинского дела непременно предполагает элемент филантропии: "И я советую, чтобы ты не слишком негуманно вел себя, но чтобы ты обращал внимание на обилие средств (у больного) и на их умеренность, а иногда лечил бы и даром...". Неоднократно Гиппократ касается практики парамедиков (псевдоврачей), т.е. тех, кто, "обладая профессиональной ловкостью, обманывает людей... Их всякий может узнать по одежде и прочим украшениям". И в те времена парамедики подчеркивали свой "особый дар", владение эзотерическим знанием (доступным лишь посвященным). В отличие от них, врачи школы Гиппократа (представляющие научную медицину) "отдают в общее сведение все, что приняли от науки" ("О благоприличном поведении").Тема авторитета медицины, уважения медика к своей профессии проходит красной нитью через многие произведения Гиппократа. "Медицина поистине есть самое благородное из всех искусств" ("Закон"). "Врачу сообщает авторитет, если он хорошего цвета и хорошо упитан... ибо те, которые сами не имеют хорошего вида в своем теле, у толпы считаются не могущими иметь правильную заботу о других... Тот врач, который изливается в смехе и сверх меры весел, считается тяжелым... Поспешность и чрезмерная готовность, даже если бывают весьма полезны, презираются..." ("О враче). Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство..." ("Клятва"). Таким образом, Гиппократ предписывает медику держать под этическим контролем не только собственно профессиональную деятельность, но и весь свой образ жизни.Медицинская этика занимала важное место в древнеиндийском руководстве по медицине "Аюр-веда" ("Книга жизни") (первые века нашей эры). Здесь мы обнаруживаем, в частности, такие требования к облику медика: "...Твои ногти и волосы должны быть коротко острижены, одежду носи только чистую и белую, украшении не надевай. Своеобразным мостом от античной медицины к медицине эпохи Возрождения и далее к современной медицине явилось наследие арабских врачей. Особенно велика роль монументального "Канона врачебной науки" Авиценны (Х-Х1 вв.). Врач, философ и поэт Авиценна так говорил о медицинской тайне: "Оберегай тайну от всех расспрашивающих... Пленница твоя — твоя тайна, если ты сберег ее; и ты пленник ее, если она обнаружилась".Другой крупнейший медик той эпохи Маймонид (XII в.) в своей "Молитве врача", в частности, говорил: "... Даруй мне, о Боже, кротость и терпение с капризными и своенравными больными... Не допусти, чтобы жажда к наживе, погоня за славой и почестями примешивалась к моему призванию... Укрепи силу сердца моего, чтобы оно всегда было одинаково готово служить бедному и богатому, другу и врагу, доброму и злому...". Прочитав все арабские книги по астрологии, Маймонид заключает: "Могу утверждать, что учения астрологов... лишены всякого научного основания и являются просто глупостью".«В современной медицинской этике больше всего дискуссий вызывают вопросы, затрагивающие тему жизни и смерти. В этой связи нельзя не напомнить размышлений об эвтаназии английского философа XVII века Ф. Бэкона. Он писал, что профессиональным долгом врачей является помощь как при излечимых, так и при неизлечимых болезнях, что в будущем в медицине должно получить развитие направление "Помощь умирающим". Обеспечение безболезненного и спокойного умирания Ф. Бэкон называл греческим словом "эвтаназия", буквально — "благая смерть".Первый учебник по медицинской этике был написан в Великобритании Т. Персивалем ("Медицинская этика. О профессиональном поведении, относящемся к больницам и другим медицинским благотворительным учреждениям" (1797, 1803)). Вот некоторые фрагменты этого труда, оказавшего большое влияние на медицинскую практику, в частности в США: "Медики любого благотворительного учреждения являются в какой-то степени... хранителями чести друг друга. Поэтому ни один врач или хирург не должен открыто говорить о происшествиях в больнице, что может нанести вред репутации кого-нибудь из его коллег... Нельзя вести себя эгоистично, стараясь прямо или косвенно уронить доверие пациента к врачу или хирургу. Однако... бывают случаи, когда энергичное вмешательство не только оправданно, но и необходимо. Когда ловкое невежество злоупотребляет доверием больного; когда пренебрежительное отношение к больному приводит к опасности для его жизни или спешка приводит к еще большей опасности...".Излагая кратко историю медицинской этики в России, прежде всего следует сказать о М.Я. Мудрове (первая треть XIX в.), бессменном декане медицинского факультета Московского университета (переизбиравшемся 5 раз), переводчике трудов Гиппократа. Этические наставления М,Я. Мудрова в первую очередь касаются образа жизни медиков (чистоплотности, опрятности одежды, жилища), особых требований к их речи и к тому, что в современном сестринском деле называется "языком тела". М.Я. Мудров говорит о необходимых моральных качествах медика: "...готовность помощи во всякое время, и днем, и ночью,...бескорыстие, снисхождение к погрешностям больных,... вежливая важность с высшими: разговор только о нужном и полезном,...веселость без смеха и шуток при счастливом ходе болезни; хранение тайны и скрытность при болезнях предосудительных; молчание о виденных или слышанных семейных беспорядках,...радушное принятие доброго совета,...удаление от суеверия..." Вот как М.Я. Мудров решает вопрос об информировании неизлечимых больных: "Обещать исцеление в болезни неизлечимой есть знак или незнающего, или бесчестного врача. Наконец, приведем слова М.Я. Мудрова о призвании медика: "Кто не хочет идти сим многотрудным путем, кто звания сего не хочет нести с прилежностью до конца дней своих, кто не призван к оному, но упал, в оное препнувшись, тот оставь заблаговременно священные места сии и возвратись восвояси...".Жизнь, медицинская и общественная деятельность немецкого врача, прожившего почти пятьдесят лет в России, истового католика Фридриха Иозефа Гааза (первая половина XIX в.) — подлинный пример нравственной гениальности в человеческой истории. Он любил говорить: "Я сначала христианин, а потом уже врач". Широко известен девиз Гааза: "Спешите делать добро!". В 1994 г. московские католики подняли вопрос об официальной канонизации римско-католической церковью "святого доктора Федора Петровича" (как звали его в России). В настоящее время начат процесс беатификации (церковной канонизации) доктора Гааза [10, с.З]. Будучи в течение четверти века главным врачом московских тюрем, Гааз утверждал, что заключенные наравне со всеми имеют право на гуманное отношение и качественное медицинское обслуживание. В 1982 г. Генеральная Ассамблея ООН официально одобрила "Принципы медицинской этики", сделавшие такой подход нормой международного права.Как известно, становление самостоятельной сестринской профессии произошло в XIX в., причем первенство принадлежало России, наряду с Великобританией. Однако еще в середине XVIII в. архиатр П.З. Кондоиди осуществил реформу акушерского дела. Он же является автором специальной присяги для выпускниц акушерских школ, в которой, в частности, говорилось, что акушерка должна иметь специальное медицинское образование, соблюдать профессиональную тайну, приглашать в трудных случаях консультанта и т.д. В 1822 г. X. Опель издает труд "Руководство \ и правила, как ходить за больными", в котором дает определение | миссии сестринского дела: "Без надлежащего хождения и смотрения за больными и самый искусный врач мало, или никакого даже, в восстановлении здоровья или отвращения смерти сделать не может... Хожатый есть исполнитель или необходимое только орудие, от верности и точности коего много зависит успех врачевания...'" Особая страница в истории отечественной медицины ~ движение сестер милосердия, возникшее еще в первой половине XIX в. и получившее развитие в Крымскую войну (1853-1856). Н.И. Пирогов писал о сестре милосердия Е.М. Бакуниной: "Она сделалась примером терпения и неустанного труда для всех сестер общины. Вся ее личность дышала истиной. Полная гармония царствовала между ее чувствами и ее действиями. Она точно составляла слиток всего возвышенного". А вот слова И.С.Тургенева о погибшей от тифа в годы русско-турецкой войны (1877-1878) баронессе Ю. Вревской: "Такая сила, такая жажда жертвы. Помогать нуждающимся в помощи... она не видела другого счастья. И вся пылая огнем неугасимой веры, отдалась на служение ближним".В 1992 г. Архиерейский собор Русской православной церкви причислил к лику святых Великую княгиню Елизавету Федоровну ( вдову убитого террористом в 1905 г. Великого князя Сергея Александровича, сына императора Александра II). В 1909 г. она организовала в Москве Марфо-Мариинскую обитель милосердия, состоящую из женского монастыря, больницы, аптеки, амбулатории. Почти 10 лет Великая княгиня была не просто настоятельницей обители, но и участвовала во всех ее делах как рядовая сестра милосердия — ассистировала при операциях, делала перевязки, утешала больных и т.д. Особого внимания заслуживает ее позиция в отношении умирающих: "Безнравственно утешать умирающих ложной надеждой на выздоровление, лучше помочь им по-христиански перейти в вечность" Великая княгиня собиралась устроить отделения обители и в других городах России. В 1918 г. Елизавету Федоровну и не захотевшую расстаться с нею инокиню Варвару Яковлеву вместе с другими членами Императорского Дома сбросили в шахту старого рудника в Алапаевске. Впоследствии рядом с телом Елизаветы Федоровны нашли тело одного из Великих князей с перевязанной головой — даже умирая, она стремилась облегчить страдания ближнего.Наибольшую известность в мире в XX в. получила подвижническая деятельность Агнес Генджа Бояджиу — матери Терезы, которую люди уже при жизни причислили к рангу святых. Она родилась в Македонии, ее родители были католиками, хотя большинство албанцев исповедует ислам. В 18 лет Агнес отправляется в Индию, принимает здесь монашеский постриг и до 28 лет находится в одном из католических монастырей в Калькутте, после чего получает разрешение покинуть монастырь и заканчивает ускоренные курсы медицинских сестер. В 1950 году после настоятельных просьб монахини Терезы глава римско-католической церкви папа Пий XII утвердил решение об образовании нового монашеского ордена сестер милосердия. В 1952 году мать Тереза открыла в Индии первый дом для умирающих (позднее такие учреждения стали называться хосписами). С середины 50-х годов она начинает помогать жертвам проказы, в 1955 году в Калькутте ею основан первый приют для брошенных детей. В 1963 году у ордена сестер милосердия появляется новая ветвь — братство милосердия, распространившееся по всему миру. К 1997 году существовало уже 400 отделений ордена сестер милосердия в 111 странах, 700 домов милосердия в 126 странах; за год медицинская помощь оказывалась 500 тыс. семей,, а 250 тыс. человек получали помощь в лечебницах, лепрозориях, клиниках для больных СПИДом. Бюджет ордена, по неофициальным оценкам, составлял 10-50 млрд. долларов в год (пожертвования частных лиц, компаний, государственных органов).Во второй половине 90-х годов орден матери Терезы был единственным религиозным орденом на земле, число желающих вступить в который превышало возможности конгрегации принять их. К трем обычным монашеским обетам (нищеты, целомудрия и поста) мать Тереза добавила четвертый — всеми силами служить беднейшим, ничего не требуя взамен. До того, как стать членом ордена, молодая женщина проходит двухлетнюю стажировку. Все личные вещи сестры легко помещаются в небольшую сумку — два белых сари с тремя голубыми полосками и три белые сорочки из хлопка с длинными рукавами. Мать Тереза не признавала стиральных машин и других благ цивилизации, сестры ордена должны выполнять всю работу своими руками, как это делают бедняки. С самого начала существования ордена у его членов были добровольные помощники, или так называемые сотрудники. В конце жизни мать Тереза страдала болезнью сердца и просила врачей дать ей спокойно умереть:"Я немогу пользоваться дорогостоящим обслуживанием, когда миллионы моих подопечных лишены такой возможности".Как пишет ее биограф,она никогда не принимала обезболивающих препаратов(хотя ее критики утверждают обратное). Сама мать Тереза так говорила о страдании: "Немногие люди понимают истинную сущность страдания. Страдание означает, что Иисус на кресте так сильно прижал вас к своему сердцу, что вы ощущаете его боль".Умерла мать Тереза в 1997 году, ее похороны прошли в Индии..Судьбы Е.М. Бакуниной, баронессы Ю. Вревской, Великой княгини Елизаветы Федоровны, матери Терезы и многих других сестер милосердия и составляют "живую традицию" медицинской этики.
Вернемся к этапам истории медицинской этики в нашей стране. Последние два десятилетия XIX в. постоянное внимание проблемам медицинской этики уделяла газета "Врач", созданная В.Манассеиным, которого современники называли "рыцарем врачебной этики» Он принимал самое активное участие в общественном и моральном воспитании всех медиков-профессионалов в дореволюционной России. Вот далеко не полный перечень тем, преимущественно морально-этического характера, которые постоянно обсуждались на страницах газеты "Врач": научная и альтернативная медицина, отношение к гомеопатии (В.А. Манассеин считал ее квазимедициной), сотрудничество врачей со знахарями ("самопродажа врачей"), врачи и аптекари; медицина и пресса, медицинская реклама; аборты и контрацепция, евгеника и стерилизация (позиция В.А. Манассеина здесь была консервативно-осуждающей); проблемы феминизма ("женский вопрос"), легализации проституции; смертная казнь и телесные наказания; "непозволительные, преступные опыты над больными и здоровыми людьми" (в том числе умирающими, заключенными, приговоренными к смерти), необходимость при этом "полного согласия и ясного понимания" со стороны испытуемых и т.д. В.А. Манассеин был принципиальным бессребреником, он создал своеобразную кассу взаимопомощи" медиков: каждый врач ежегодно присылал в редакцию "Врача" по 1 рублю (знаменитый "манассеинский рубль").Остросоциальные материалы, публиковавшиеся во "Враче", имели еще одно исключительно важное достоинство — они показали, что в решении многих актуальных морально-этических вопросов в медицине Россия не только не отставала от других цивилизованных стран, но подчас выглядела предпочтительнее.Благодаря своей эрудиции и этической ориентации своего профессионального сознания В.А. Манассеин предвосхитил международный контекст подходов к проблемам медицинской этики, столь важный в современных условиях. Обобщая опыт работы, ученик и верный последователь В.А. Манассеина Д.Н. Жбанков отмечал [16], что редакции научно-медицинских изданий не должны публиковать материалы об исследованиях на людях в обход требований медицинской этики (это правило стало обязательным в международной практике только в 1975 г., когда было закреплено новой редакцией Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации).В программном заявлении в первом номере "Врача" В.А. Манассеин писал: «Мы будем стараться удовлетворить по возможности следующим задачам: 1) служить верным зеркалом всего, что составляет действительный прогресс в клинической медицине и гигиене; 2) привлечь к совместной работе возможно большее число врачей, разбросанных в разных местностях России и 3) постоянно подвергать критическому, независимому и беспристрастному разбору все явления, касающиеся образования, быта и деятельности врачей. Недостаточно разбирать одну сторону — отношение общества к врачам. Необходимо также не закрывать глаз и на те печальные явления, причины которых коренятся в самих врачах... Беспристрастная, независимая и трезвая критика, избегающая всяких личностей, но и не пугающаяся гнева задетых самолюбий, — вот чем будет руководствоваться редакция "Врача" в обсуждении всех условий русского врачебного быта». Разумеется, в связи с этим у В.А. Манессеина не могло не быть конфликтов с некоторыми коллегами (врачами и публицистами). Например, в одном из номеров "Врача" было опубликовано письмо фельдшерицы Краснопольской, у которой во время ее работы сестрой милосердия "произошло недоразумение" с доктором Фоминым: "Не имея возможности выяснить его, я предложила доктору Фомину суд чести, пригласив со своей стороны судьей В.А. Манассеина. Но доктор Фомин ответил мне, что между ним и мною никакого суда чести быть не может. Считаю своей нравственной обязанностью предоставить оценку этого факта общественному мнению". После этой публикации В.А. Манассеин сам был привлечен к суду чести Петербургского Общества взаимной помощи врачей — за то, что допускал возможность суда чести между фельдшерами и врачами. Суд В.А. Манассеина оправдал.Газета "Врач" формировала в национальном масштабе общественное мнение.профессиональных медиков (не только врачей, но" и сестер милосердия, других средних медицинских работников), ориентированное преимущественно на этические ценности медицины.
Особенно интересна позиция В.А. Манассеина в отношении медицинской тайны, которая, с его точки зрения, не должна разглашаться ни при каких обстоятельствах — как тайна исповеди. Иное мнение отстаивал в те годы крупнейший юрист А.Ф. Кони, утверждавший, что медицинская тайна (как и адвокатская, коммерческая) — это "тайна обязательная", однако в особых случаях (например, при расследовании преступлений) могут быть сделаны исключения: "Из-под оболочки врача должен выступить гражданин".«Как же объяснить упорство В.А. Манассеина? Неужели он не сознавал силы приведенных выше аргументов, очевидных не только для юристов, но и для многих коллег-врачей? Это "этическое доктринерство" профессора В.А. Манассеина представляет особый интерес. Дело в том, что никогда никакое юридическое решение проблемы медицинской тайны не может быть окончательным. Кто-то сказал: юридический максимум — это этический минимум. Спустя столетие, совсем в других социальных условиях мы вновь и вновь вынуждены искать выход из той же самой морально-этической дилеммы. Когда ВИЧ-инфицированный не хочет, чтобы об этом знал его половой партнер, когда пациент с высоким риском наследственного заболевания не желает, чтобы это стало известно его работодателю и т.д., нас постоянно подстерегает соблазн утилитаристского подхода: добро — это максимальная польза для максимально большого числа людей. Но поскольку мы мучительно ищем в каждом таком случае формулу баланса интересов личности и общества, мы так или иначе отдаем дань вроде бы иррациональному упорству "этического доктринера" профессора В.А. Манассеина, никогда и ни при каких обстоятельствах не допускавшего "предательства по отношению к больному".Столь же большой общественный резонанс, как и дискуссия о медицинской тайне, имело обсуждение на страницах "Врача" темы денежных отношений врачей и их пациентов. Сам В.А. Манассеин, как мы уже говорили, был бессребреником. Он два раза в неделю вел прием (как правило, бесплатный) малоимущих больных из студентов, рабочих, интеллигенции и т.д. Неудивительно, что газета "Врач" играла ведущую роль в горячей полемике вокруг частной практики, причем наиболее принципиальные споры велись вокруг имени крупнейшего отечественного терапевта, профессора Московского университета ГА. Захарьина. За что же критиковали Захарьина Манассеин и его единомышленники? Во-первых, за то, что он брал очень высокие гонорары причем "без запросу", т.е. ввел постоянную таксу — 100 руб. за визит к больному, 50 руб. за прием в кабинете, 10 руб. за осмотр пациента ассистентом. Такой подход все больше распространялся во врачебной среде, появилось даже расхожее выражение: "Я сегодня поднял себя до... 10 рублей". У ревнителей традиции медицинской этики, конечно, были свои резоны для негодования: как говорилось выше, в книге "Наставления" Гиппократ не советовал начинать работу с пациентом с вопроса о вознаграждении.Во-вторых, противники безудержной коммерциализации медицины небезосновательно усматривали в ней причины деформации медицинской этики, а также психологии врачей. В своем кругу некоторые из них шутили не только по поводу диагноза, когда врач на ощупь определяет, какую кредитку вложили ему в руку, но и по поводу "прогноза", когда он с порога угадывает, с какой мздой покинет этот дом. Исходя из этого, становится понятным подтекст некоторых определений в газете "Врач" — "московская захариниада", "медицина лавочников", "ремесло для наживания денег" и т.д. Д.Н. Жбанков рассказывает о цинизме одного представителя врачебной инспекции: дело шло о каком-то врачебном свидетельстве, пациент торговался и, наконец, предложил 150 рублей с условием, что никому об этом не скажет, на что врач ответил: "Давайте 200, и всем говорите.В-третьих, Захарьину, как и многим другим профессорам-клиницистам, ставили в вину, что такого рода частная практика закономерно оборачивается их недобросовестной работой в университете ("манкирование занятиями со студентами"). В 1891 г. студенты подали профессору Захарьину докладную записку с пожеланиями улучшения организации занятий. Профессор им ответил: "Дело свое я буду делать, как делал, а либеральничать не намерен". Студенты зашикали, и большинство ушло с лекции.Конечно, сегодня, по прошествии целого столетия мы не во всем согласны с ВА. Манассеиным. Например, в современной медицинской этике проблема аборта рассматривается как этическая дилемма (при этом дается объективный анализ аргументов "за" и "против"). А вот В.А. Манассеин писал, что если бы он не был
принципиальным противником смертной казни, то одобрил бы смертный приговор, вынесенный в Англии врачу за производство аборта.Грешила односторонностью и оценка В.А. Манассеиным частной практики Захарьина. При более объективном подходе следует учитывать, что в университетской клинике Захарьин принимал бесплатно, а свое жалованье профессора Московского университета отдавал в фонд нуждающихся студентов. Перед смертью Захарьин ассигновал 500 тыс. рублей для постройки деревенских школ в Саратовской и Пензенской губерниях. Что касается его огромных гонораров, то здесь тоже не все так просто. Приведем свидетельство А.П. Чехова, который писал А.С. Суворину, страдавшему упорными головными болями: "Не пожелаете ли Вы посоветоваться в Москве с Захарьиным? Он возьмет с Вас 100 руб., но принесет Вам пользы гшштшп на тысячу. Советы его драгоценны. Если головы не вылечит, то побочно даст столько хороших советов и указаний, что вы проживете лишние 20-30 лет. Да и познакомиться с ним интересно",.С этической точки зрения, представляется весьма некорректным само опубликование в газете "Врач" размеров гонораров выдающихся врачей (Шарко, Бильрота, Захарьина, Склифосовско-го и др.), причем подразумевалось, что астрономические суммы (40 тыс., 25 тыс. рублей и т.д.) безнравственны как таковые. Но ведь понятие "гонорар" иное, чем понятия "заработная плата", "жалованье", "стоимость медицинской услуги". Гонорар — это отражение не только качества работы и социального статуса врача, но и возможностей и социального статуса пациента.В самом начале XX в. одной из главных тем для обсуждения в медицинской среде России стала книга В.В. Вересаева ('Записки врача" (первая публикация в журнале "Мир божий" в 1901 г.). Значение этой работы для каждого студента-медика переоценить невозможно. Сам Вересаев писал позднее, что он никогда не имел бы такой писательской известности, если бы не выпустил "Записки врача". До революции вышло 9 изданий этой книги. Успех ее был огромен, она получила более 100 откликов не только в русской, но и в немецкой, французской, английской, итальянской печати. "Записки врача" одобрил Л.Н. Толстой. А.П. Чехов очень хотел, чтобы книга В.В. Вересаева, а также его "Ответ моим критикам" (1903) обязательно поступили в Таганрогскую библиотеку. В то же время многие отзывы врачей о книге В.В. Вересаева были негативными.По крайней мере два обстоятельства определяют совершенно особое место "Записок врача" В.В. Вересаева в отечественной медицинской литературе. Во-первых, эта книга отражает опыт души человека, выбравшего медицину своей профессией и только-только входившего в ее мир. Последовательно обсуждая типичные морально-этические коллизии ("проклятые вопросы"), с которыми сталкивается каждый врач, В.В. Вересаев воспроизводит становление профессионального сознания, так сказать, "структуры личности" медика, который стремится быть достойным своего призвания. Во-вторых, "Записки врача" являются источником интереснейших фактов из истории отечественной медицины, в котором отражены преимущественно социокультурные аспекты медицинского дела, постановки и решения этических вопросов врачевания в социально-историческом контексте. Не случайно Б.Д. Петров назвал "Записки врача" В.В. Вересаева "энциклопедией по деонтологии". В целом можно сказать, что содержание отдельных проблем медицинской этики разворачивается у В.В. Вересаева то в морально-психологической, то в социокультурной, социально-исторической проекции.Читателю "Записок врача" сразу же бросается в глаза вересаевская оценка слишком узкого толкования понятия врачебная этика" как "крохотного круга вопросцев" об отношениях врачей с больными и друг с другом. Основной пафос "Записок врача" заключается в стремлении к тому, чтобы моральные проблемы медицины рассматривались во всей глубине их содержания (нередко — антиномичного, почему автор и называет их "проклятыми вопросами"). Наиболее важной морально-этической коллизией современной ему медицины В.В. Вересаев считает поразительную неподготовленность молодых врачей к практической деятельности. В морально-психологическом плане автор описывает своеобразный синдром молодого врача". Что же касается социальной проекции названной коллизии, то здесь В.В. Вересаев однозначно становится на сторону пациента: "Но когда я воображаю себя пациентом, ложащимся под нож хирурга, делающего свою первую операцию, — я не могу удовлетвориться таким решением...", далее цитируется то же издание "Записок врача"). Нравственно выверенная постановка этой проблемы позволяет автору искать пути реформирования системы профессиональной подготовки врачей (в частности, он напоминает совет Мажанди: перед первой своей операцией хирург непременно должен приобрести достаточный опыт оперирования на живых животных).Из всего множества "проклятых вопросов", обсуждаемых В.В. Вересаевым в "Записках врача" (о врачебных ошибках, о вскрытиях, об авторитете медицины, о частной практике и денежных расчетах врачей с пациентами, о филантропии в медицине и др.), мы остановимся всего лишь на одном — на вопросе о клинических экспериментах. Позиция автора, по существу, выражает традицию газеты "Врач", однако благодаря широкой известности "Записок врача" за рубежом в современной литературе по медицинской этике именно Вересаев нередко называется одним из тех, кто предвосхитил подходы к разрешению данной проблемы, отраженные в Нюрнбергском кодексе и Хельсинкской декларации.В "Записках врача" собран богатый фактический материал по проведению клинических экспериментов в разных странах, начиная с 1835 г. В.В. Вересаев четко формулирует морально-этическую дилемму, связанную с проведением клинического эксперимента: "... Вопрос чрезвычайно сложный, трудный и запутанный, вытекающий из самой сути медицины, как науки, так тесно связанной с человеком, — вопрос о границах дозволительного врачебного опыта на людях....Ведь этот вопрос необходимо выяснить во всей его беспощадной наготе, потому что только при таком условии и можно искать путей к его разрешению...". Говоря о безнравственных опытах (без добровольного и осознанного согласия испытуемого) в области венерологии, В.В. Вересаев беспощадно заключает: "... Каждый шаг вперед в их науке запятнан преступлением". По свидетельству В.В. Вересаева, некоторые врачи-исследователи проводили экспериментальное заражение сифилисом и гонореей детей, безнадежных больных, паралитиков, идиотов, а также здоровых людей. При этом в качестве оправдания приводилось грубоутилитаристское соображение: "... Страданием нескольких лиц человечество еще не очень дорого заплатит за истинно полезный и практический результат". Коллеги-врачи обвиняли В.В. Вересаева не только в "сгущении красок", в "позировании", но и в том, что он "выказывает слишком много заботы об отдельной личности". Однако именно поэтому позиция В.В. Вересаева оказывается сегодня поразительно современной, ведь он стремился "смотреть на жизнь с человеческой, а не с профессиональной точки зрения". Такой подход к "проклятым вопросам" позволил автору "Записок врача" сделать вывод о том, что "вопрос... о правах человека перед посягающею на эти права медицинскою наукой неизбежно становится коренным, центральным вопросом врачебной этики". И сегодня, спустя более чем 100 лет со времени выхода в свет "Записок врача", к этому просто нечего добавить.После Октябрьской революции 1917 г. в системе здравоохранения России происходят коренные изменения, которые не могли не затронуть такой аспект медицины, как ее профессиональная этика. Когда первый нарком здравоохранения Н.А. Семашко в своих сочинениях говорил о врачебной этике, он, как правило, использовал слова "так называемая": "В основном так называемая врачебная этика включает в себя три группы вопросов: во-первых, отношение врача к больному, во-вторых, отношение врача к коллективу (обществу) и, в-третьих, отношение врачей между собой" [32, с.242]. С одной стороны, здесь мы имеем определение предмета медицинской этики, которое в течение всего советского периода истории отечественной медицины считалось классическим. С другой стороны, отношение к медицинской этике, выраженное у Семашко в словах "так называемая", подчеркивает классовый подход и в этом вопросе. Согласно такому подходу, многие основные понятия традиционной (гиппократовской) этики считались порождением исключительно частнопрактикующей медицины и потому — "буржуазным пережитком". В первое десятилетие советской истории Семашко неоднократно заявлял, что в новых условиях взят "твердый курс на уничтожение врачебной тайны". В этом историческом факте отрицания значения (ценности) профессиональной тайны в медицине мы видим отражение этического нигилизма, который официально насаждался в нашем здравоохранении особенно в 20-е годы. Причин тому было несколько:1) тоталитарная общественная система исключала уважительное отношение к человеческим и гражданским правам личности; 2)командно-административная организация медицинского дела в стране утверждала преимущественно казенные (бюрократические) механизмы управления в учреждениях здравоохранения (через минздравовские приказы, инструкции и т.д.), что делало медицинскую этику ненужной;3)господствующая идеология, утверждающая примат общественных интересов перед личными, как бы автоматически превращала "врачебную тайну" в сомнительную ценность.Так или иначе, но со временем термин "врачебная тайна" как таковой исчез из советских медицинских энциклопедий.Освещая историю медицинской этики в нашей стране после 1917 г., следует непременно остановиться еще на одном весьма важном факте, о котором упоминается, наверное, во всех зарубежных учебниках и руководствах по медицинской этике, биоэтике. Речь идет о легализации советской властью в 1920 г. "аборта по просьбе". В своей статье "Аборт" в первом издании БСЭ зам. наркома здравоохранения З.П. Соловьев называет "историческим документом" совместное постановление Наркомздрава и Наркомюста,/по сути дела — закон), разрешающее врачам производить в больницах искусственный аборт по желанию женщины до 12 недель беременности. Если принять во внимание, что десятки стран приняли аналогичное законодательство примерно 50 лет спустя, то Соловьев был прав в оценке значимости названного юридического документа. Но у каждой медали есть и другая сторона. Конечно, в этом документе говорится, что советская власть... не устраняется от активной борьбы против аборта", однако, как показал последующий социальный опыт, в 1920 г. мы встали на путь, приведший ко всем известным негативным последствиям недооценки морально-этических аспектов данного медицинского вмешательства, игнорирования той стороны проблемы аборта, которая выражается понятием "право плода на жизнь".На фоне официально насаждаемого этического нигилизма в отечественной медицине в 30-40-е годы появляются работы одного из основоположников отечественной онкологии Н.Н. Петрова, посвященные медицинской деонтологии. Понятие "деонтология" (что значит "учение о долге"), как говорилось выше, было введено еще И. Бентамом в первой половине XIX в. В XX в. оно стало широко использоваться в медицине, обобщая вопросы профессионального долга врачей, медсестер и т.д. Придерживаясь официально принятой негативной оценки "врачебной этики", как якобы отражающей в основном профессионально-корыстные, карьерные и другие интересы врачей, Петров убеждал в необходимости преподавания студентам-медикам и молодым врачам "медицинской деонтологии".Согласно Петрову, медицинская деонтология — это правила поведения медицинского персонала, направленного исключительно на максимальное увеличение полезности лечения и максимальное устранение вредных последствий некачественной работы медиков. В своей книге "Вопросы хирургической деонтологии" (1944) Петров, в частности, писал: "Особенное место занимает в хирургическом учреждении операционная сестра... Погрешности в ее работе приводят к самым тяжелым последствиям... Операционную сестру надо воспитать так, чтобы она и после многих лет работы не переставала учиться... Операционная сестра не должна мириться с нарушением асептики в ее операционной с чьей бы то ни было стороны, хотя бы со стороны ведущего хирурга... Операционная сестра во время операции не должна ждать, чтобы у нее спросили тот или иной инструмент; следя за операцией, она подает то, что нужно, раньше, чем спросят, и тем в высокой степени содействует художественному выполнению операции". Хирургическая деонтология, по Петрову, — это оптимальная организация всех звеньев хирургической работы, где в органической связи рассматриваются административно-управленческие, собственно профессиональные (медико-технические), педагогические, психологические и морально-этические вопросы. Особенно следует подчеркнуть, что выдающийся отечественный хирург выделяет такие вопросы, как "информирование больного" и "неизлечимые больные". Основное же внимание в книге Н.Н. Петрова уделяется утверждению следующих принципов медицинской этики: непричинение вреда" и "уважение к профессии"В современной медицине употребляются оба термина — и медицинская этика", и "медицинская деонтология". Этика всегда была частью философии. Когда, например, говорят "католическая медицинская этика" или "исламская медицинская этика, подчеркивают исходный мировоззренческий (в данном случае ~■ религиозный) аспект моральных принципов, норм и правил, обязательных для врачей, медсестер и других работающих в сфере медицины специалистов. Понятие "медицинская деонтология отражает сами эти моральные нормы, правила, стандарты, обращенные к практике. В нашей стране, по примеру работы Н.Н: Петрова, в 70-80-е годы были написаны труды о деонтологии в онкологии, акушерстве и гинекологии, психиатрии и т.д. И все-таки эти работы, а также книги и статьи выдающихся клиницистов А.Ф. Билибина, И.А. Кассирского, Е.М. Тареева и других, посвященные морально-этической проблематике в медицине, лишь отчасти могли противостоять силам, направленным на ослабление этического начала в отечественном здравоохранении. Речь идет о преимущественно административном характере управления медицинским делом в нашей стране, о диктате господствующей идеологии, а также об изоляции наших медиков от мирового медицинского сообщества.
В определенном смысле начало современного этапа в истории медицинской этики связано со Второй мировой войной, после которой мир узнал о преступлениях нацистской антимедицины. Уже в 1934 г. в фашистской Германии, в соответствии с принятым несколько ранее законом о расовой гигиене, началась массовая насильственная стерилизация с евгеническими целями. Ей было подвергнуто 350-400 тыс. человек, при этом смертность составляла примерно 1%, т.е. погибло 3500-4000 человек (по большей части — немцев). Следует сказать и о практике врачебной экспертизы, следствием которой были массовые убийства (подчас тоже маскируемые под медицинские процедуры), вместо лечения, а также о массовых заражениях мирного населения оккупированных территорий инфекционными болезнями.Особое место среди преступлений нацистской медицины занимает насильственная эвтаназия. Идея "гуманного умерщвления" безнадежно больных (чья жизнь "не стоит того, чтобы жить") обсуждалась психиатром Гохе, журналистом Биндингом и другими еще в 20-е годы. В 1935 г. вышла в свет книга врача Клингера «Darfst oder Tod» ("Милость или смерть"), в которой развивалась данная мысль. Вскоре после этого состоялось совещание ведущих германских профессоров психиатрии, одобривших идею целесообразности недобровольной эвтаназии тяжелых психиатрических больных (лишь один профессор Эвальд был против). Закон, разрешающий эвтаназию, обсуждался, но так и не был принят. Окончательное решение содержалось в распоряжении Гитлера от 1 сентября 1939 г.: "Рейхслейтеру Боулеру и доктору медицины Брандту поручается под их ответственность расширить полномочия назначенных для этого поименно врачей в том направлении, чтобы из гуманных соображений неизлечимо больным в случае критической оценки их болезненного состояния обеспечивалась легкая смерть". Было создано (переоборудовано из больниц) 6 специальных "заведений", в которых, по некоторым данным, было умерщвлено с помощью смертельных инъекций, удушающего газа и т.д. около 275 тыс. человек (преимущественно душевнобольных). Врачебные заключения выносились заочно. С точки зрения влияния на всю последующую историю медицинской этики наибольшее значение имели преступные нацистские медицинские эксперименты на людях (в основном на военнопленных, заключенных). Речь идет об экспериментах с "большими высотами" (в барокамере моделировались условия быстрого подъема на высоту в несколько километров, при котором испытуемые погибали в ужасных мучениях); с морской водой (такие опыты почему-то в основном проводились на цыганах: одна группа пила только морскую воду, другая — морскую воду, соленый вкус которой был нейтрализован, третья группа была лишена воды вообще); с переохлаждением (после снижения температуры тела изучались различные методы отогревания, в том числе "животным теплом", когда обнаженного мужчину клали между двумя обнаженными женщинами). Конечно, изучались огнестрельные раны (которые специально наносились подопытным, в том числе пулями, содержащими фосфор и другие отравляющие вещества): одна группа получала сульфаниламиды, другая хирургическое лечение, третья была "контрольной", т.е. оставлялась без лечения. Большинство подопытных погибало.
С 25 октября 1946 г. по 19 июля 1947 г. Первый Военный Трибунал США в Нюрнберге рассматривал "Дело медиков". Приговор нацистским врачам (суду были преданы 23 человека) гласил: пятеро приговорены к смертной казни, пятеро — к пожизненному тюремному заключению, однако эти последние были освобождены максимум через 20 лет. Между прочим, упомянутый выше Карл Брандт, лейб-медик Гитлера, просил суд заменить смертную казнь проведением на нем таких же медицинских экспериментов, какие проводил он сам, в чем ему было отказано. Приложении к приговору нацистским медикам был сформулирован знаменитый Нюрнбергский кодекс—10правил(своего рода этическая азбука)"проведения медико-биологически экспериментов на людях.1. Прежде всего необходимо добровольное согласие (полученное без насилия, обмана, мошенничества, хитрости) испытуемого, который должен быть полностью проинформирован о всех сторонах эксперимента. 2 и 3. Эксперимент должен быть научно обоснован, ему должны предшествовать исследования на лабораторных животных. 4, 5 и 6. Риск должен быть разумным и оправданным: следует максимально избегать физических и психических страданий и повреждений (возможность смерти или приобретения инвалидности должна быть исключена), ожидаемая польза должна быть выше предполагаемого риска.7Должно быть предусмотрено использование всех средств для защиты испытуемого. 8Проводящий эксперимент должен обязательно иметь научную квалификацию 9и10.Испытуемый должен иметь право остановить эксперимент, а экспериментатор обязан сделать это, если степень риска
возрастает выше допустимой меры.В том же 1947 г. возобновила работу Всемирная медицинская ассоциация (ВМА) — международная неправительственная организация врачей, которая в 1948 г. приняла Женевскую декларацию — современный аналог "Клятвы" Гиппократа. В ней, в частности, говорится, что даже под угрозой врач не вправе поступать вопреки требованиям гуманности, что в профессиональной деятельности он должен руководствоваться высочайшим уважением к человеческой жизни с момента зачатия, что ни цвет кожи, ни нацио нальная принадлежность и т.д. не должны отрицательно влиять на выполнение им профессионального долга. В 1949 г. ВМА принимает более подробный "Международный кодекс медицинской этики", где, в частности, говорится (мы цитируем Кодекс в его современной редакции): "... Врач должен быть честен с пациентами и коллегами,... должен разоблачать обман и мошенничество... Неэтичными признаются... самореклама врача, кроме тех случаев, когда это разрешено законодательством данной страны и Кодексом этики Национальной медицинской ассоциации... Врач должен уважать права пациента, коллег, другого медицинского персонала... Врач должен удостоверять только то, что он сам проверил... Врач должен соблюдать в абсолютной тайне все, что он знает о своем пациенте, даже после смерти последнего..."..С тех пор, вот уже на протяжении полувека своей истории, ВМА приняла десятки этических документов — Хельсинкскую декларацию (Биомедицинские исследования на людях, 1964), Сиднейскую декларацию относительно смерти (1968), Декларацию Осло о медицинском аборте (1970), Лиссабонскую декларацию о правах пациента (1981) и т.д. Используя профессиональный, социальный и духовный опыт всего мирового врачебного сообщества, лучших экспертов в области медицины, а также в других областях науки, ВМА стала своего рода всемирной лабораторией современной медицинской этики. К сожалению, сообщество отечественных врачей ни в советское время, ни после распада СССР не являлось и пока не является членом ВМА. Первые более или менее полные издания этических документов ВМА на русском языке появились лишь в 90г.20в..Парадоксальность ситуации усугубляется тем, что отечественная медицинская наука в эти последние десятилетия по многим направлениям вполне соответствовала мировому уровню или даже занимала лидирующее положение. Если же учесть, что большинство самых злободневных этических проблем медицины порождены современным научно-техническим прогрессом (успехами реаниматологии, трансплантологии, медицинской генетики и т.д.), то как раз к решению этих проблем отечественные врачи, медсестры и другие специалисты оказались не совсем готовы. В нашей стране с опозданием на 15-20 лет начались исследования по проблемам биоэтики, с формированием которой традиционная медицинская этика превратилась в особую отдельную науку.
Неврологический статус
Сознание ясное, выражение лица спокойное, контакт не затруднён.
Общемозговые симптомы: головной боли, головокружения, рвоты нет.
Менингеальные симптомы:
Регидность мышц затылка: не определяется.
Симптом Кернига: не определяется.
Скуловой симптом Бехтерева: не определяется.
Черепно – мозговые нервы:
I пара - обонятельный нерв: обоняние не изменено,
II пара - зрительный нерв:
III, IV, VI - глазодвигательный, блоковой, отводящий нервы: ширина открытия глазных щелей равномерна (D = S). Зрачки равномерные.
Аккомодация и конвергенция в пределах нормы. Движение глазных яблок в полном объеме. Птоза, косоглазия, нистагма - нет. V - тройничный нерв: точки выхода ветвей тройничного нерва при пальпации безболезненны.Болевая, температурная и тактильная чувствительность кожи лица и головы, слизистой оболочки полости рта и языка не изменена. Жевательные мышцы в тонусе. Кранеальныеи нижнечелюстные рефлексы не изменены.
VII - лицевой нерв: при наморщивании лба складки симметричны с обеих сторон.Глаза закрываются свободно. При оскаливании зубов углы рта на одинаковом уровне. Носогубные складки симметричны. Вкус не изменен. Надбровные рефлексы сохранены.
VIII пара - слуховой и вестибулярный нервы: со стороны органа слуха и вестибулярного аппарата патологических изменений не выявлено.
IX, Х параязыкоглоточный и блуждающий нервы: голос незвучный, глотание не затруднено, положение мягкого неба в покое симметрично, глотательный рефлекс и рефлексы с мягкого неба сохранены. Бульбарного и псевдобульбарного параличей нет.
XI пара - добавочный нерв - контуры трапецевидных и грудиноклю-чичнососцевидных мышц симметричны, функции не изменены.
XII пара - подъязычный нерв: язык симметричный, по средней линии, атрофии, фибрилляций и подергиваний языка нет.
Дата добавления: 2014-12-18; просмотров: 115 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |