Читайте также:
|
Жидкость в брюшной полости может иметь геморрагическое окрашивание. Геморрагический экссудат образуется при панкреонекрозе, инфаркте кишечника, странгуляционной кишечной непроходимости. При панкреонекрозе геморрагическое окрашивание может быть различной интенсивности – от розоватого прокрашивания до интенсивного красного цвета, близкого к виду крови. При панкреонекрозах длительностью более 2 суток геморрагический экссудат может приобретать цвет «чая». Заподозрив наличие панкреонекроза необходимо осмотреть латеральные каналы, корень брыжейки поперечной ободочной и тонкой кишок – наличие геморрагической имбибиции забрюшинной клетчатки в этих областях в сочетании с бляшками стеатонекроза подтверждает диагноз. Если причиной геморрагического выпота является поражение кишки вследствие острого нарушения мезентериального кровотока или странгуляционной непроходимости, то обнаруживается участок кишки темно красного или черного цвета.
Лапароскопическая диагностика внутрибрюшного кровотечения не вызывает затруднений – жидкая кровь и ее сгустки безошибочно обнаруживают тотчас после введения лапароскопа. Сложнее установить источник кровотечения. К нему, как правило, прилежат свертки крови, в то время как в отдаленных областях кровь бывает жидкой или с примесью сгустков. Знание анамнеза заболевания и механизма травмы существенно облегчают выявление органа, из которого происходит кровотечение. При тупой травме живота причиной кровотечения чаще всего бывают разрывы печени, селезенки, брыжейки кишечника. Именно эти органы и следует осматривать в первую очередь. При проникающих ранениях ориентиром служит дефект париетальной брюшины – кровотечение может быть из прилежащих органов или раны брюшной стенки. У женщин фертильного возраста причиной кровотечения может быть нарушенная внематочная беременность, разрыв яичника. За счет рефлюкса при менструации незначительное количество крови может поступить в малый таз.
Осмотр органов брюшной полости при небольшом количестве крови возможен без ее предварительной аспирации. В таких случаях кровотечение, как правило, на момент исследования останавливается самостоятельно, а его источник легко устраняется лапароскопическим способом – гинекологические вмешательства на придатках матки, коагуляция поверхностных надрывов глиссоновой капсулы, брюшины брыжейки, аппликация пластины Тахокомба на декапсулированный участок селезенки и т.д. При большом количестве крови и, особенно, сгустков осмотр брюшной полости затруднен, а иногда и невозможен. В таких случаях показана экстренная лапаротомия при которой и устанавливают причину кровотечения. При наличии большого опыта лапароскопических вмешательств возможна аспирация крови и сгустков для верификации диагноза. При этом следует помнить о том, что после удаления сгустков крови, окружающих поврежденный орган, может возникнуть интенсивное кровотечение, остановить которое лапароскопическим способом будет невозможно.
При наличии забрюшинной гематомы необходимо оценить ее распространенность и степень напряженности, имеется ли переход на брыжейки тонкой и ободочной кишок. Сочетание забрюшинной гематомы со скоплением под брюшиной пузырьков газа или окрашиванием в желтый или зеленый цвет свидетельствует о повреждении двенадцатиперстной, восходящей или нисходящей ободочной кишок.
Острые инфекционно-воспалительные заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, терминальный илеит) характеризуются яркой гиперемией органа, наличием воспалительной инфильтрации стенки и наложениями фибрина на висцеральной брюшине в сочетании с воспалительным экссудатом.
Нарушения кровообращения в тонкой кишке, являющиеся следствием мезетериального тромбоза, странгуляционной кишечной непроходимости, ущемления грыжи требуют определения жизнеспособности пораженной петли. Бесспорными признаками некроза кишки является ее зеленый или грязно-серый цвет, выбухающие или западающие участки истонченной стенки, наличие перфорации. Отсутствие перистальтических сокращений, даже в ответ на механическое раздражение стенки, венозное полнокровие или отсутствие видимой пульсации сосудов по брыжеечному краю кишки, ее темно багровый и даже черный цвет не являются абсолютными признаками необратимых изменений кишки. В таких случаях для верификации диагноза может потребоваться динамическая лапароскопия. Срок выполнения повторного исследования определяют по клиническому состоянию больного, но он не должен превышать 10 – 12 часов после первой ДЛ.
Возможность выполнения операции лапароскопическим способом определяют индивидуально в зависимости от выявленного заболевания и характера его осложнений, квалификации хирурга, наличия необходимого инструментария. Кроме того учитывают возможность надежного устранения заболевания с минимальной вероятностью возникновения интра- и послеоперационный осложнений и адекватной санации брюшной полости.
Дивертикулез ободочной кишки.
Основные вопросы темы:
1. Определение заболевания, его частота.
2. Этиология и патогенез.
3. Классификация дивертикулеза ободочной кишки.
4. Клиника.
5. Осложнения.
6. Методы диагностики.
7. Показания и принципы хирургического лечения.
Вопросы контроля исходного уровня.
1. Анатомия и функция ободочной кишки.
2. Понятие о дивертикуле и дивертикулезе, язве, туморе.
1. Дивертикул толстой кишки - сообщающееся с полостью кишки выпячивание слизистой, выходящее за пределы контуров стенки органа. Дивертикулез -множественные подобные образования. Встречаются почти у 25% взрослых, большая часть приходится на возраст 50-60 лет и старше.
2. Этиопатогенез:
- "грыжевая" теория – ослабление стенки кишок из-за старения соединительнотканных структур, замещение их мышечной ткани жировой клетчаткой, возникновение дивертикулов в местах вхождения в стенку кишки кровеносных сосудов. Однако это не объясняет развитие дивертикулеза у лиц молодого и зрелого возраста;
- дискоординация сокращения продольных и циркулярных мышечных слоев кишечной стенки с повышением внутрикишечного давления, что ведет к образованию пульсионных дивертикулов в слабых местах (выход и вход сосудов в стенку, дегенеративные изменения мышечных слоев)[Федоров В.Д. и соавт.,1984].
3. Классификация:
- по клиническим формам заболевания:
1) дивертикулез толстой кишки без клинических проявлений. Выявляется как случайная находка;
2) дивертикулез с клиническими проявлениями, включающими боли в животе и различные нарушения функции кишечника;
3) дивертикулез с осложненным течением: дивертикулит, перфорации дивертикулов, кишечные кровотечения, непроходимость кишечника, наружные и внутренние кишечные свищи.
4. Клиника. Боли в животе и нарушения функции кишечника. Интенсивность болей вариабельна – от умеренного покалывания до резких коликообразных. Чаще постоянные слева, в зоне сигмовидной кишки. Боли обычно стихают после дефекации, но могут усиливаться после нее. Характерно отсутствие боли при пальпации, при субъективном их наличии, что свидетельствует о функциональной их природе (спазм, повышение внутрикишечного давления). Отмечается длительная задержка стула, запоры, усиливающие боли. Может быть непостоянная диарея (понос).
Относительно редко наблюдается триада Сента (дивертикулез толстой кишки, диафрагмальная грыжа и желчнокаменная болезнь).
5. Диагностика -ирригоскопия и графия, колонофиброскопия.
6. Осложнения. Самое частое дивертикулит: боли в животе, повышение температуры, СОЭ, лейкоцитоз. При распространенном воспалительном процессе - раздражение брюшины, образование инфильтрата, абсцесса с индурацией брыжейки и окружающих тканей; абсцессы могут вскрываться в мочевой пузырь, уретру, влагалище, тонкую кишку с образованием внутренних свищей. Пузырно-толстокишечные свищи чаще у мужчин, проявляются упорной дизурией, пневматурией, выделением кала через уретру, может быть пиурия, гематурия;
- при бессимптомном дивертикулезе может произойти: перфорация с образованием внутренних или наружных свищей, чаще перитонита;
- пенетрация в брыжейку, жировой подвесок (чаще при дивертикулите) ведет к образованию плотного, большого инфильтрата ("псевдоопухоль") с развитием обтурационной кишечной непроходимости;
- кровотечение различной тяжести, при левостороннем дивертикулезе алой кровью, при правостороннем - дегтеобразный стул.
7. Показанием к хирургическому лечению является осложненное течение дивертикулеза; при триаде Сента - ущемление или невправимость с развитием кишечной непроходимости толстой кишки в диафрагмальной грыже.
Задачи врача общей практики:
• своевременное выявление заболевания;
• направление на консультацию и лечение к проктологу.
Дата добавления: 2014-12-18; просмотров: 140 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
| А.Г.Кригер | | | С аэрозольным механизмом передачи. |