Читайте также:
|
Методические указания
по выполнению курсовой работы
Составитель Кобелева Александра Николаевна
Оценка состояния здоровья для составления индивидуального травяного сбора
Уважаемый пациент! Заранее приносим извинения за потраченное Вами время на заполнение данной карты, но от информации, данной Вами, зависит точность подбора трав для Вашего сбора!
(нужное подчеркнуть или указать)
Ваше Ф.И.О. ____________________________________________________________________________________________________
Ваш Возраст
Ваш Адрес
Контактный телефон и адрес электронной почты
Ваша профессия
Род и характер работы, занимаемая должность
Семейное положение
Дети
| Вес кг стабилен да/нет; прибавка/потеря за последние 3 месяца +/- 1 кг/ 2 кг/5 кг/больше |
| Рост см |
| Телосложение сухощавость/ норма/полнота |
| Полнота больше выражена в нижней /верхней части туловища/ равномерно |
Волосы на голове сохранены/лысина/локальное выпадение волос
Есть ли у Вас седина?/ нет/единичные седые волосы/полностью седые
Курите ли Вы? да/нет, сколько сигарет в сутки
Употребляете ли алкоголь? да/нет; количество в месяц
Аллергия да/нет; на травы/пищу/запах/цветение/медикаменты
| Лимфоузлыувеличены; да/нет; шея/подмышками/в паху/иная локализация | ||||||||||||||||||
| Оцените, пожалуйста, Ваше общее самочувствие: отличное хорошее/удовлетворительное/ плохое / очень плохое | ||||||||||||||||||
| Насколько часто Вы болеете? Что Вас наиболее беспокоит в настоящий момент? Какова длительность этого заболевания? История настоящего заболевания (опишите) Насколько часто Вы болеете простудными заболеваниями 1-2-3-5-10 раз в год протекают с/без повышения температуры, с/без осложнениями ВАШ РЕЖИМ ДНЯ | ||||||||||||||||||
| Качество сна: | ||||||||||||||||||
| Время отхода ко сну раньше/20.00 /21.00 /.22.00 /23.00 /24.00 /1.00 /2.00 /3.00 / позже | ||||||||||||||||||
| Продолжительность засыпания мгновенно 5 минут / 15 минут / 30 минут / 1 час/ 1,5 часа/ 2 часа / больше 2 часов | ||||||||||||||||||
| Спать при засыпании хочется/ не хочется | ||||||||||||||||||
| Ночной диурез (сколько раз?) 0/1/2/3/ больше | ||||||||||||||||||
| Аппетит ночью нет/повышен | ||||||||||||||||||
| Время утреннего пробуждения раньше/5.00/6.00/7.00 /8.00/9.00/10.00/11.00/12.00 позже; самостоятельно/по будильнику | ||||||||||||||||||
| Продолжительность дневного сна 30 минут/1 час/2 часа/больше | ||||||||||||||||||
| Сонливость в течение дня: утром /сразу после обеда/ вечером ВАШЕ ПСИХО-ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ | ||||||||||||||||||
| Какое состояние Вам больше свойственно: спокойствие/нервозность/внутренняя дрожь | ||||||||||||||||||
| Память сохранена/ ухудшилась | ||||||||||||||||||
| СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА | ||||||||||||||||||
| Боли в области сердца да/нет; сжимающие/ноющие/колющие/давящие; в покое/ночью/при физической нагрузке | ||||||||||||||||||
| Нарушения ритма сердца да/нет; ощущение замирания/ остановки сердца/ перебои/приступ сердцебиения | ||||||||||||||||||
| Частота сердечных сокращений в минуту (пульс) | ||||||||||||||||||
| Пульс справа тихий/громкий | ||||||||||||||||||
| Пульс слева тихий/громкий | ||||||||||||||||||
| Артериальное давление на правой руке Носовые кровотечения да/нет; раз в неделю/ раз в месяц/раз в год;утром/вечером; при головной боли Есть ли у Вас хронические заболевания сердечно-сосудистой системы?Да/нет Какие? | ||||||||||||||||||
| ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Аппетит в целом повышен/понижен/отсутствует | ||||||||||||||||||
| Вкус во рту да/нет; горечь/ сладкий/ металл | ||||||||||||||||||
| Отрыжка да/нет;воздухом/пищей | ||||||||||||||||||
| Изжогада/нет; до еды/после еды | ||||||||||||||||||
| Тошнота да/нет; до еды/после еды | ||||||||||||||||||
| Стул1/2/3/4/5/больше раз в день; утром/днем/вечером/ночью | ||||||||||||||||||
| Задержка стула да/нет; 1 день/2 дня/3-4 дня/до 7 дней/больше | ||||||||||||||||||
| Стул оформленный/ твердый камешками (комочками)/ кашицеобразный стул, поносы | ||||||||||||||||||
| Дискомфорт в животе да/нет; вздутие /ощущение неудобства | ||||||||||||||||||
| Боли в животе да/нет; под ложечкой/ в правом подреберье/слева/ в области пупка; тянущие/ спазмы/ колющие Геморрой да/нет/с кровью Есть ли у Вас хронические заболевания печени?Да/нет Есть ли у Вас хронические заболевания пищеварительной системы?Да/нет | ||||||||||||||||||
| Какие? | ||||||||||||||||||
| ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Кашель да/нет; сухой/влажный; утром/вечером; единичные покашливания/ приступами; утром/ в течение дня/ночью/ вечером | ||||||||||||||||||
| Мокрота да/нет; отходит с трудом/легко/ в большом количестве/скудная; с кровью/слизистая/гнойная/с запахом Есть ли у Вас хронические заболевания дыхательной системы? Да/нет Какие? | ||||||||||||||||||
| МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА И ВОДНЫЙ БАЛАНС | ||||||||||||||||||
| Количество мочеиспусканий в течение дня1/2/3/4/5/6/7/10/13/больше Количество выпиваемой жидкости в деньменьше 1 литра/1-1,5 литра/1,5-2 литра/2-3 литра/ больше 3 литров | ||||||||||||||||||
| Чувство жажды выражено/ не выражено; утром/днем/вечером/ночью; в жару | ||||||||||||||||||
| Неудержимые позывы на мочеиспускание да/нет; утром/при беге | ||||||||||||||||||
| Недержание мочи да/нет; ночью/ перед менструацией/днем | ||||||||||||||||||
| Неудовлетворенность после мочеиспускания да/нет | ||||||||||||||||||
| Присутствие в моче солей/ слизи/белка; ураты/ фосфаты/ оксалаты; нет Есть ли у Вас хронические заболевания почек?Да/нет Какие? ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА И МИНЕРАЛЬНЫЙ ОБМЕН | ||||||||||||||||||
| Состояние шейного отдела позвоночника: без особенностей / боли/ хруст | ||||||||||||||||||
| Боли в позвоночнике да/нет; грудной отдел/ поясничный отдел/крестец | ||||||||||||||||||
| Боли в суставах да/нет; колени/голеностопы/ локти/плечи; справа/слева/ с обеих сторон одинаково | ||||||||||||||||||
| Тугоподвижность/ отечность суставов да/нет; колени/голеностопы/ локти/плечи; справа/слева/ с обеих сторон одинаково | ||||||||||||||||||
| Хруст в суставах да/нет; колени/голеностопы/ локти/плечи; справа/слева Есть ли жалобы на мелкие суставы? да/нет; кисти/стопы; боли/деформация | ||||||||||||||||||
| Боли в костях да/нет; днем/ночью; поясница/крестец/ тазобедренные суставы/кости таза/ребра/ предплечья/голеностопы | ||||||||||||||||||
| Болиусиливаются при физической нагрузке,/при перемене атмосферного давления; да/нет | ||||||||||||||||||
| Есть ли у Вас хронические заболевания опорно-двигательной системы?Да/нет | ||||||||||||||||||
Какие?
Опущение органов малого таза да/нет Есть ли у Вас хронические заболевания репродуктивной системы? Да/нет |
Какие?
ДЛЯ МУЖЧИН:
Эрекция удовлетворительная /ослаблена
Эякуляция обычная/ускоренная/задержанная/анэякуляция
Есть ли у Вас хронические заболевания репродуктивной системы? Да/нет
Какие?
Назовите перенесённые заболевания да/нет, какие? когда? Назовите перенесенные травмыда/нет; переломы/сотрясения мозга; какие, когда? Назовите перенесенные операции да/нет; какие? когда? Подвергались ли общему наркозу да/нет;продолжительность меньше 1 часа/1-2 часа/ больше 2 час; сколько раз
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
Дата добавления: 2014-11-24; просмотров: 99 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |