|
Читайте также: |
Особенности лечения при хроническом калькулезном холецистите.
Хирургическое лечение является единственно возможным способом излечения больного при хроническом калькулезном холецистите. До сих пор не существует эффективных лекарственных препаратов, способных вызывать растворение конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках. Некоторые препараты могут растворять определенный вид камней, но при длительном применении они вызывают серьезные побочные явления и осложнения. В последнее время появились сведения об успешном растворении мелких холестериновых конкрементов препаратами, синтезированными на основе солей желчных кислот.
Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия. Желчные конкременты разрушают ударной волной, воспроизводимой специальным устройством. Ударная волна строго фокусируется на желчный пузырь, под ее воздействием конкременты разрушаются, образуются мелкие фрагменты и песок, способные в большинстве случаев вместе с желчью выходить в двенадцатиперстную кишку.
Противопоказания:
1. Наличие не более 3-х конкрементов, их размеров в сумме не более 2 см.
2. Наличие тяжелых стадий заболеваний сердечно-сосудистой и/или дыхательной систем.
Особенности:
1. Для проведения ЭУВЛ необходимо проводить отбор пациентов с учетом количества конкрементов (не более 3-х), их размеров (в сумме до 2 см), длительности заболевания и наличия сопутствующей патологии.
2. Проведение диссолюционной терапии препаратами направленного действия с использованием хенофалька, урсофалька и литофалька в течение 3 недель повышает эффективность ЭУВЛ.
3. Сочетанное использование ЭУВЛ с диссолюционной терапией позволяет уменьшить энергетическую нагрузку на пациента за счет снижения мощности и количества импульсов, а также сеансов ЭУВЛ.
4. Реабилитационная терапия после ЭУВЛ должна проводиться дифференцированно, в зависимости от характера сопутствующей патологии других органов пищеварения, а также от особенностей течения основного заболевания.
Недостатки:
1. Достаточно крупные фрагменты, мигрируя из пузыря, могут обусловить возникновение обтурационного холецистита, механической желтухи или панкреатита, требующих выполнения срочной полостной или эндоскопической операции.
2. Даже полная ликвидация камней в желчном пузыре не означает излечения больного от желчнокаменной болезни, так как сохраняются патологические изменения желчного пузыря наряду с теми факторами, которые уже ранее привели к образованию конкрементов.
Лапароскопическая холецистэктомия.
В настоящее время лапароскопическая холецистэктомия считается «золотым стандартом» в хирургическом лечении желчно-каменной болезни и ее осложнений. Она отличается от традиционной открытой холецистэктомии малой травматичностью и значительным сокращением послеоперационного и реабилитационного периодов.
Преимущества:
1. Лапароскопическая холецистэктомия сочетает в себе радикальность (удаляется патологически измененный желчный пузырь с конкрементами) с малой травматичностью (почти полностью сохраняется целостность мягких тканей брюшной стенки, прежде всего апоневроза и мышц), благодаря чему значительно сокращаются сроки восстановления трудоспособности пациентов.
2. Учитывая, что желчнокаменная болезнь чаще наблюдается у женщин, причем нередко в возрасте до 30 - 40 лет, немаловажное значение имеет и косметический эффект вмешательства - небольшие кожные разрезы (5-10 мм) заживают с образованием малозаметных рубчиков.
3. При холецистэктомии под лапароскопическим контролем видимость области вмешательства, как правило, лучше даже по сравнению с операцией из большого лапаротомического разреза, особенно в отношении пузырного протока и одноименной артерии.
4. При лапароскопической операции возможен нетравматичный осмотр, а при необходимости и инструментальная ревизия всех органов брюшной полости и малого таза. При обнаружении сопутствующих заболеваний (хронический аппендицит, небольшие кисты яичников и др.) после завершения основного вмешательства может быть осуществлена и вторая операция.
Показания:
1. хронический калькулезный холецистит;
2. полипы и холестероз желчного пузыря;
3. острый холецистит (в первые 2-3 сут от начала заболевания);
4. хронический бескаменный холецистит;
5. бессимптомный холецистолитиаз (крупные и мелкие конкременты).
Противопоказания:
1. выраженные легочно-сердечные нарушения;
2. нарушения свертывающей системы крови;
3. поздние сроки беременности;
4. злокачественное поражение желчного пузыря;
5. перенесенные операции на верхнем этаже брюшной полости.
Показания к хирургическому лечению калькулезного холецистита:
1. частые тяжелые приступы печеночной колики,
2. наличие в пузыре крупных камней, способных вызвать пролежень стенки пузыря с последующим образованием пузырно-кишечного свища,
3. опасность развития рака желчного пузыря, который возникает у 5% больных, длительно страдающих желчнокаменной болезнью,
4. наличие мелких камней пузыря, которые могут закупоривать желчный проток, проникать в общий желчный проток и вызывать механическую желтуху, холангит, билиарный острый или хронический панкреатит,
5. оперативному лечению подлежат больные, которые не испытывают полного исчезновения симптомов болезни между приступами.
Особенности лечения острого холецистита.
Все больные острым холециститом должны находиться в стационаре под постоянным наблюдением хирурга. При наличии симптомов местного или распространенного перитонита показана экстренная операция. В остальных случаях проводят консервативное лечение. Ограничивают прием пищи, разрешая лишь щелочное питье (кислое желудочное содержимое, белки и жиры стимулируют выделение кишечных гормонов, усиливающих моторную деятельность желчного пузыря и секреторную активность поджелудочной железы). Для уменьшения болей применяют ненаркотические анальгетики.
Ненаркотические анальгетики применять нецелесообразно, так как выраженное аналгезирующее действие препаратов может, значительно уменьшив болевые ощущения, затушевать объективные признаки воспаления (перитонеальные симптомы), затруднить диагностику. Кроме того, наркотические анальгетики, вызывая спазм сфинктера Одди, способствуют развитию желчной гипертензии и нарушению оттока панкреатического сока, что крайне нежелательно при остром холецистите.
Болевые ощущения могут быть уменьшены благодаря применению холинолитических спазмолитических (атропин, платифиллин, баралгин, но-шпа и т.п.) средств. Наобласть правого подреберья кладут пузырь со льдом для уменьшения кровенаполнения воспаленного органа. Применение теплой грелки абсолютно недопустимо, так как при этом значительно увеличивается кровенаполнение желчного пузыря, что ведет к дальнейшему прогрессированию воспалительного процесса и развитию деструктивных изменений. Для подавления активности микрофлоры назначают антибиотики широкого спектра действия, за исключением препаратов тетрациклинового ряда, обладающих гепатотоксическими свойствами. Для дезинтоксикации и парентерального питания назначают инфузионную терапию в общем объеме не менее 2—2,5 л растворов в сутки.
На фоне лечения проводят постоянное наблюдение за больным: фиксируют изменения субъективных ощущений и объективных симптомов болезни. Целесообразно вести индивидуальную карту наблюдения, в которой отмечают через каждые 3—4 ч частоту пульса, величину артериального давления, температуру тела, количество лейкоцитов в крови. Таким образом, оценивают эффективность проводимого лечения, судят о течении воспалительного процесса.
При остром холецистопанкреатите комплекс лекарственной терапии должен включать также препараты, применяемые для лечения острого панкреатита.
У большинства пациентов возможно купирование приступа острого холецистита. Впроцессе наблюдения и лечения необходимо обследовать больного; для выявления конкрементов в желчном пузыре — произвести УЗИ.При их обнаружении и отсутствии противопоказаний (тяжелые заболевания жизненно важных органов) больного целесообразно оперировать в плановом порядке через 24—72 ч или через 2—З нед. после стихания острого приступа.
Если на фоне проводимого лечения острого холецистита в течение 48— 72 ч состояние больного не улучшается, продолжаются или усиливаются боли в животе и защитное напряжение брюшной стенки, учащается пульс, сохраняется на высоком уровне или поднимается температура, увеличивается лейкоцитоз, то показано срочное хирургическое вмешательство для предупреждения перитонита и других тяжелых осложнений.
Впоследние годы для лечения острого холецистита у больных с повышенным операционным риском успешно применяют пункции и наружное дренирование желчного пузыря. Это позволяет остановить развитие воспалительного процесса, деструктивных изменений в стенке желчного пузыря, быстро добиться положительного клинического эффекта, избежать вынужденных, рискованных для больного оперативных вмешательств на высоте процесса и не производить оперативное вмешательство без надлежащей предоперационной подготовки.
Ситуация значительно усложняется при развитии обтурационной желтухи на фоне острого холецистита. Болезнь может осложниться холангитом, повреждением гепатоцитов, дальнейшим усугублением интоксикации, развитием печеночно-почечной недостаточности. Обтурационная желтуха развивается нередко у лиц пожилого и старческого возраста, компенсаторные возможности организма которых весьма ограничены, и оперативное вмешательство на фоне острого холецистита представляет большой риск. Вэтой ситуации перспективной является срочная эндоскопическая папиллотомия. Такая манипуляция позволяет ликвидировать желчную и панкреатическую гипертензию, уменьшить желтуху и интоксикацию. В последующем выполняют операцию на желчном пузыре в плановом порядке.
Холецистэктомия — основное оперативное вмешательство, выполняемое при остром холецистите. Холецистотомия - метод выбора при лечении соматически тяжелых больных с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем в стадии декомпенсации. Удаление желчного пузыря может представлять значительные трудности в связи с выраженными воспалительными изменениями в окружающих его тканях. Поэтому рекомендуют удалять пузырь «от дна» Холецистэктомия при наличии показаний должна быть дополнена интраоперационным исследованием внепеченочных желчных протоков (холангиографией). При обнаружении холедохолитиаза или стеноза терминального отдела общего желчного протока производят те же манипуляции, которые принято делать в аналогичных случаях при плановых операциях у больных хроническим калькулезным холециститом (холедохотомия, Т-образный дренаж и др). В брюшной полости оставляют дренаж для контроля за крово- и желчеистечением.
Летальность после холецистэктомии, выполненной по поводу острого холецистита, составляет 6—8 %,достигая у лиц пожилого и старческого возраста 15—20 %.
Холецистостомия с удалением конкрементов и инфицированного содержимого желчного пузыря показана в редких случаях, в качестве вынужденной меры при общем тяжелом состоянии пациента и массивном воспалительном инфильтрате вокруг желчного пузыря, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Эта операция позволяет лишь ликвидировать острые воспалительные изменения в стенке желчного пузыря. В отдаленные сроки после операции, как правило, в желчном пузыре вновь образуются конкременты и больных приходится оперировать повторно.
У данной больной рекомендуется провести традиционную холецистэктомию, так как есть противопоказания к проведению лапароскопической холецистэктомии – патология органов дыхания (обструктивные нарушения и бронхиальная астма) и сердечно-сосудистой системы (стенокардия напряжения II ф. к., гипертоническая болезнь II ст).
Дата добавления: 2014-12-20; просмотров: 171 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |