|
Читайте также: |
v Профилактика возникновения и рецидивов болезни.
История болезни является важным документом в лечебном, научном и юридическом отношении.
Она должна быть написана сжато, аккуратно, без сокращения слов.
Все заголовки разделов истории болезни должны быть выделены.
Каждый раздел истории болезни начинается с нового листа.
При написании истории болезни следует оставлять широкие поля и большие промежутки между разделами для дополнений и замечаний преподавателя.
В конце истории болезни студент ставит свою подпись и оставляет место для заключения преподавателя.
Кроме истории болезни, студент ведет дневник наблюдения за больным весь период курации и заполняет температурный лист.
В помощь студенту:
В стационарах города используются стандартные бланки клинической истории болезни, утвержденные Минздравом России.
При первичном осмотре больного дежурный врач приемного покоя в истории болезни регистрирует дату и время осмотра, кратко излагает жалобы, анамнез, данные объективного обследования, обосновывает предварительный диагноз, назначает необходимые исследования и лечение.
Лечащий врач отделения при осмотре вновь поступившего больного заполняет подробную историю болезни, указывает на титульном листе свою фамилию.
Клинический диагноз должен быть сформулирован и обоснован в трехдневный срок после поступления больного в клинику, вынесен на лицевую часть истории болезни в развернутом виде с указанием основного заболевания, его осложнений, сопутствующих заболеваний и даты постановки диагноза.
При изменении клинического диагноза, последующий диагноз следует также вынести на титульный лист с указанием даты.
Изменение диагноза должно быть обосновано в виде этапного эпикриза.
Сведения о группе крови, резус-факторе и о непереносимости лекарственных препаратов, а также дата и характер выполненной хирургической операции выносятся на титульный лист.
План клинического обследования больного
ЖАЛОБЫ
После вопроса больному о его жалобах он самостоятельно излагает свои ощущения, беспокоящие в момент осмотра или возникающие при ухудшении течения данного заболевания. далее куратором задаются целенаправленные вопросы больному, которые помогают детализировать отдельные жалобы и выяснить необходимые подробности. При отсутствии у больного жалоб в момент опроса излагаются жалобы, с которыми больной поступил в клинику.
Основные жалобы – это те, которые связаны с развитием основного заболевания. Необходимо выяснить характер и время появления патологических ощущений, их продолжительность.
При жалобах на боли уточняется:
· локализация;
· иррадиация (место отражения боли);
· время появления (днем, ночью);
· длительность (постоянные, периодические, приступообразные);
· интенсивность (сильная, слабая, мешает или не мешает сну, работе);
· характер (ноющая, колющая, режущая, тупая, острая, пульсирующая и т.д.);
· причина, вызывающая боль (определенное положение тела, движение, дыхание, прием пищи, нервное состояние и т.д.);
· обстоятельства, облегчающие состояние больного (тепло, удобная поза, прием пищи и т.д.);
· сопутствующие явления (сердцебиение, тошнота, рвота, ощущение нехватки воздуха и т.д.);
· изменение общего состояния (слабость, потеря сна, изменение аппетита, раздражительность и т.д.).
Жалобы общего характера могут быть на слабость, недомогание, повышенную утомляемость, плохой аппетит, плохой сон, похудание, головную боль, снижение работоспособности.
Опрос по системам органов
Независимо от характера основных жалоб с помощью наводящих вопросов проводится детальный опрос о состоянии остальных систем организма (исключая систему, состояние которой описано в основных жалобах). При этом фиксируется только патологические отклонения.
Сердечно-сосудистая система: одышка, сердцебиение, отеки, боли в левой половине грудной клетки и пр.
Дыхательная сист ема: одышка, кашель, боли в грудной клетке, характер мокроты.
Пищеварительная система: нарушение аппетита, диспепсические явления, характер стула, боли в животе, их локализация, иррадиация, длительность.
Мочевыделительная система: дизурические явления, боли в поясничной области, изменения характера мочи.
Опорно-двигательная система: боли в суставах и периартикулярных тканях, скованность и ограничение объема движений.
Нервная система: работоспособность, раздражительность, характер сна (легко ли засыпает и просыпается, глубина сна, сколько часов спит подряд, пользуется ли снотворными или наркотиками).
Дата добавления: 2014-12-20; просмотров: 103 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |