Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

ПРИЛОЖЕНИЕ 1.

ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ

(II уровень)

1. Дайте определение понятию вторичная артериальная гипертензия.

2. Перечислите заболевания, при которых встречается артериальная гипертония.

3. Какие клинические симптомы должны сориентировать врача на поиск первичной или вторичной артериальной гипертензии?

4. Охарактеризуйте алгоритм диагностического поиска, после выявления у больного синдрома артериальной гипертонии.

5. Дайте определение понятию «почечная гипертония».

6. Укажите основные причины, приводящие к развитию «почечной артериальной гипертонии».

7. Охарактеризуйте тактику лечения больных с почечной АГ.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ВОПРОСЫ

ДЛЯ КОНТРОЛЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ.(II уровень).

1. К группе вторичных гипертензий относят такие формы повышения АД, которые причинно связаны с заболеваниями или повреждениями некоторых органов, участвующих в регуляции АД. Гипертензия может быть ведущим признаком болезни и тогда она упоминается в диагнозе, например реноваскулярная гипертензия. В других случаях повышение АД – только одно из многих проявлений заболевания, например при болезни Иценко-Кушинга.

2. I. Гипертоническая болезнь

II. Нейроциркуляторная дистония

III. Симптоматические гипертонии (гипертензии)

Гипертонии при поражении почек и мочевыводящих путей:

¨ Хронический пиелонефрит (как односторонний, так и двусторонний),

¨ Гломерулонефриты (острые и хронические),

¨ Поликистоз почек,

¨ Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

¨ Обструктивная нефропатия,

¨ Аномалия числа и местоположения почек (односторонняя или двусторонняя),

¨ Интерстициальный нефрит,

¨ Травма почек (почки),

¨ Послеродовая почечная недостаточность,

¨ Поражения почек при системных заболеваниях: туберкулез, коллагенозы, подагра, сахарный диабет, амилоидоз, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитико-уремический синдром, облучение

¨ Хроническая почечная недостаточность любого происхождения

Гипертонии при эндокринных заболеваниях и нарушениях обмена:

¨ Первичный гиперальдостеронизм

¨ Болезнь и синдром Иценко-Кушинга

¨ Феохромоцитома

¨ Тиреотоксикоз

¨ Микседема

¨ Акромегалия

¨ Климакс

¨ Наследуемый или врожденный адреногенитальный синдром (дефект 17α-гидроксилазы, дефект 11в-гидроксилазы)

¨ Врожденная гиперплазия надпочечников (избыточная продукция дезоксикортикостерона, избыточная продукция кортикостерона)

¨ Дефицит дегидрогеназы 11в-гидрокортикостероидов

¨ Острая и интермиттирующая порфирия

¨ Гипертония, излечиваемая глюкокортикоидами

¨ Гиперкальциемия.

Гипертонии, вызываемые поражениями нервной системы:

¨ Опухоли головного мозга

¨ Воспаления головного мозга и его оболочек (энцефалиты, арахноидиты),

¨ Травмы головного мозга,

¨ Полиомиелит (бульбарный),

¨ Полиневриты (при острой порфирии, отравлениях свинцом)

¨ Острое повышение внутричерепного давления,

¨ Острое повреждение спинного мозга,

¨ Системная дизавтономия (болезнь Рейли - Дэй),

¨ Диэнцефальный синдром,

¨ Психогенная гипертония.

Гипертонии, выязванные повреждениями сосудов и нарушениями гемодинамики:

¨ Коарктация аорты,

¨ Фибромускулярная гиперплазия,

¨ Аортальная регургитация,

¨ Артериовенозная фистула,

¨ Тромбоз почечной артерии,

¨ Незаращение Боталлова протока,

¨ Атеросклероз почечной артерии,

¨ Атеросклероз аорты,

¨ Панартериит, панаортит (синдром Такаясу),

¨ Синдром гиперкинетического сердца,

¨ Повышение внутрисосудистого объема (избыточные трансфузии, полицитемия),

¨ Полная атриовентрикулярная блокада сердца.

Гипертонии, вызываемые интоксикациями и применением лекарств:

¨ Алкоголизм,

¨ Токсикоз беременных,

¨ Отравление свинцом,

¨ Прием оральных контрацептивов,

¨ Прием глюкокортикоидов,

¨ Прием симпатомиметиков,

¨ Употребление анальгетиков (при наличии и отсутствии анальгетической почки),

¨ Прием ингибиторов моноаминооксидазы,

¨ Применение кожных пластырей с минералокортикоидами,

¨ Отравление солями тяжелые металлов,

¨ Склонность к употреблению лакрицы,

¨ Столбняк.

3. При выявлении наличия артериальной гипертонии, возникшей в молодом или пожилом возрасте, нередко обнаруженной случайно, характеризующейся высокой стойкой, чаще диастолической гипертензией, слабой наклонностью к развитию гипертонических кризов и малой клинической симптоматикой, следует в первую очередь думать о наличии вторичной гипертонии.

И наоборот, при постепенном повышении артериального давления, первоначально только систолического с последующим присоединением диастолического, сочетающимся с жалобами на головные боли, головокружения, плохой сон, быструю утомляемость, неустойчивое настроение, обострения, частые гипертонические кризы, и первоначально хорошей реакцией на гипотензивные препараты, следует думать о гипертонической болезни. На самых ранних стадиях гипертоническая болезнь не только по клиническим проявлениям, но и по механизму развития имеет много сходного с нейроциркуляторной дистонией, протекающей по гипертоническому варианту. Эту стадию развития А.Л.Мясников назвал «предгипертонической фазой», а Conway – «пограничной гипертонией».

Динамическое наблюдение за такими больными показывает, если речь идет о лицах среднего и старшего возраста, то гипертензия, обычно протекающая как моносимптом, постепенно нарастая в своих проявлениях, в конечном итоге транформируется в гипертоническую болезнь. У лиц же молодого возраста, особенно если повышение АД бывает кратковременным и выявляется на фоне яркой клинической картины (многочисленные жалобы на тахикардию, сердцебиение, боли в области сердца, плохой сон, быструю утомляемость и др.), эпизоды гипертензии следует скорее всего трактовать как проявления вегетососудистой дистонии, а не гипертонической болезни.

4. Алгоритм обследования больных, страдающих артериальной гипертонией

ü Убедиться в истинности артериальной гипертензии

ü Тщательный сбор анамнеза: перенесенные заболевания почек, наличие дизурических явлений в прошлом, травмы живота, наследственность, данные прошлых обследований, детализация жалоб с акцентом на жажду с акцентом на жажду, полиурию, никтурию, изменения цвета мочи, боли в пояснице, их иррадиацию и исходы, употребление лекарств (прием анальгетиков, контрацептивов, кортикостероидов, симпатомиметиков), связь АД с беременностью, климаксом, наличие сахарного диабета и туберкулеза у ближайших родственноиков и т.п.

ü Данные физикального обследования: ассиметрия развития верхней и нижней части туловища, наличие ненормального цвета кожных покровов (гиперемия кожи, склер, фиолетовые стрии), ненормальное оволосение, ожирение и его тип, лунообразное лицо, экзофтальм, увеличение щитовидной железы, деформация суставов. Определение пульса на обеих руках и ногах, измерение артериального давления на обеих руках и ногах (в норме АД на ногах должно быть на 20-40 мм.рт.ст. выше, чем на руках), при аускультации сердца и сосудов делается акцент на состояние аортального клапана, сонные и феморальные артерии. Внимательная пальпация почек. Обратить внимание на частый или редкий пульс.

ü Лабораторные и инструментальные исследования

Делаются всем:

- Анализ крови на гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, СОЭ

- Анализ мочи на наличие белка, эритроцитов, сахара

- Калий сыворотки

- Креатинин сыворотки или азот мочевины

- ЭКГ

Делаются в зависимости от результатов анамнеза и осмотра:

- Микроскопия мочевого осадка в суточной моче

- Сахар, холестерин и триглицериды крови

- Кальций, фосфор, мочевая кислота сыворотки

- Рентгенологическое исследование грудной клетки

- Эхокардиография

- УЗИ почек

Специальные исследования для выявления вторичной гипертонии:

- Исключение реноваскулярной и паренхиматозной патолгии почек: внутривенная пиелография, ангиография сосудов почек, бактериурия мочи;

- Исключение альдостеромы: определение соотношения калия и натрия в плазме, альдостерон плазмы, ренин плазмы, визуализация надпочечников (рентгенологическое исследование, УЗИ, компьютерная томография)

- Исключение феохромоцитомы: анализ мочи на адреналин, норадреналин, дофамин; анализ крови на адреналин, норадреналин, дофамин.

- Диагностика болезни синдрома Иценко-Кушинга: определение 17-кетостероидов мочи, определение 17-оксикортикостероидов крови, рентгенография турецкого седла, ночной дексаметазоновый тест, АКТГ крови.

5. Согласно современной классификации артериальных гипертоний под почечной гипертонией обычно понимают артериальную гипертонию, патогенетически связанную с заболеваниями почек. Термин «почечная артериальная гипертония» включает довольно большой перечень заболеваний, которые можно разделить на 3 основные группы: ренопаренхиматозные, реноваскулярные и после трансплантации почки.

6. Это самая большая группа среди вторичных гипертоний по численности больных, которые составляют около 5% от числа всех больных, страдающих АГ. Даже при еще сохранной функции почек почечная гипертония наблюдается в 2-4 раза чаще, чем в общей популяции. При почечной недостаточности частота ее возрастает, достигая 85-90% в стадии терминальной почечной недостаточности; нормотензивными остаются только те больные, которые страдают сольтеряющими заболеваниями почек.

Частота выявления АГ при заболеваниях почек зависит от нозологической формы почечной патологии и состояния почечных функций. Практически в 100% случаев синдром АГ сопровождает опухоли почек – рениному (ренинсекретирующую опухоль почек), гипернефрому и поражение почечных магистральных сосудов – реноваскулярную гипертонию.

При диффузных заболеваниях почек синдром АГ с наибольшей частотой выявляется при заболеваниях почечных клубочков – первичных и вторичных гломерулопатиях: первичных гломерулонефритах, нефритах при системных заболеваниях (узелковом периартериите, системной склеродермии, системной красной волчанке), диабетической нефропатии. Встречаемость АГ при этих заболеваниях колеблется в пределах 30-85%. При хронических нефритах частота АГ в значительной степени определяется морфологическим вариантом нефрита. С наибольшей частотой (85%) АГ выявляется при мембранопролиферативном нефрите, при фокально-сегментарном гломерулосклерозе частота АГ составляет 65%, значимо реже АГ встречается при мембранозном (51%), мезангиопролиферативном (49%), IgA – нефрите (43%) и нефрите с минимальными изменениями (34%). Высока частота АГ при диабетической нефропатии. По мере снижения функции почек частота АГ резко возрастает, достигая уровня 85-90% в стадии почечной недостаточности, вне зависимости от нозологии почечного процесса.

Связь между состоянием почек и АГ сложна и образует порочный круг: почки являются одновременно и причиной АГ, и органом – мишенью. Так, с одной стороны, поражение почек и особенно почечных сосудов через механизмы задержки натрия и активацию прессорных систем приводит к развитию гипертонии. С другой стороны, сама АГ может быть причиной поражения почек и развития нефроангиосклероза (первично сморщенной почки), а АГ, развившаяся на фоне уже имеющейся почечной патолог, усугубляет поражение почек и ускоряет развитие почечной недостаточности. Это происходит за счет нарушений внутрипочечной гемодинамики - повышения давления внутри почечных капилляров (внутриклубочковой гипертензии) и развития гиперфильтрации. Последние два фактора (внутриклубочковая гипертензия и гиперфильтрация) в настоящее время рассматриваются как ведущие факторы неиммунного гемодинамического прогрессирования почечной недостаточности.

7. Снижение АД должно быть постепенным; одномоментное максимальное снижение повышенного АД не должно превышать 25% от исходного уровня;

У больных с патологией почек и синдромом АГ гипотензивная терапия должна быть направлена на полную нормализацию АД, даже несмотря на временное снижение депурационной функции почек.

Такая тактика рассчитана на устранение системного АГ в целях нормализации внутрипочечной гемодинамики и замедления темпов прогрессирования почечной недостаточности.

В лечении АД при заболеваниях почек сохраняют свое значение общие положения, на которых строится лечение АГ вообще. Это – режим труда и отдыха; снижение массы тела, повышение физической активности; соблюдение диеты с ограничением соли и продуктов, содержащих холестерин; уменьшение употребления алкоголя; отмена лекарственных средств обуславливающих АГ.

Ососбенное значение для нефрологических больных имеет ограничение потребления натрия. Почечной задержке натрия и увеличению его содержания в организме придают одно из основных значений в патогенезе АГ. При заболеваниях почек в связи с нарушением транспорта натрия в нефроне и со снижением его экскреции этот механизм становится определяющим. Учитывая это, общее суточное потребление соли (включая соль, содержащуюся в продуктах питания) при нефрогенной АГ должно быть ограничено 5-6г. с учетом содержания поваренной соли в продуктах питания (хлеб, колбаса, сыр и т.д.) употребление чистой поваренной соли следует ограничить до 2-3г в сутки. Менее жестким ограничение соли должно быть у больных с поликистозом почек, «сольтеряющим» пиелонефритом, при некоторых вариантах течения хронической почечной недостаточности, когда вследствие поражения почечных канальцев реабсорбция натрия в них нарушена и задержки натрия в организме не наблюдается. В этих ситуациях критериями для определения солевого режима больного являются суточная экскреция электролита и величина объема циркулирующей крови. При наличии гиповолемии и/или при повышенной экскреции натрия с мочой ограничивать потребление соли не следует.

Особенностью лечения АГ при хронических заболеваниях почек является необходимость сочетания гипотензивной терапии и патогенетической терапии основного заболевания. Средства патогенетической терапии заболеваний почек (глюкокортикостероиды, гепарин, курантил, НПВП, сандиммун) сами по себе могут оказывать различное действие на АД, а их сочетания с гипотензивыми препаратами могут сводить к нулю либо усиливать гипотензивный эффект последних. Так, ГКС могут усилить нефрогенную АГ, если при их назначении не развивается выраженный диуретический и натрийуретический эффект. Как правило, такая реакция на стероиды наблюдается у больных с исходной выраженной задержкой натрия и гиперволемией. Поэтому тяжелую АГ, особенно диастолическую, следует рассматривать как относительное противопоказание для назначения высоких доз глюкокортикостероидов.

НПВП – индометацин, ибупрофен и др. – являются ингибиторами синтеза простагландинов. Они могут уменьшать диурез, натрийурез и повышать АД, что ограничивает их применение при лечении больных с нефрогенной АГ. Назначение НПВП одновременно с гипотензивными препаратами может либо нивелировать действие последних, либо значительно снижать их эффективность.

В противоположность этим препаратам гепарин оказывает диуретическое, натрийуретическое и гипотензивное действие. Препарат усиливает гипотензивный эффект других лекарственных препаратов. Одновременное назначение гепарина и гипотензивных препаратов требует осторожности, так как может привести к резкому снижению АД. Терапию гепарином целесообранзно начинать с небольшой дозы (15000 – 17500 Ед/сут) и увеличивать ее постепенно под контролем АД. При наличии выраженной почечной недостаточности (СКФ менее 35 мл/мин) гепарин в сочетании с гипотензивными препаратами следует применять с большой осторожностью.

К антигипертензивным препаратам, используемым для лечения нефрогенной гипертонии, предъявляются следующие требования:

- Способность воздействовать на патогенетические механизмы развития АГ;

- Отсутствие ухудшения кровоснабжения почек и угнетения почечных функций;

- Способность корригирорвать внутриклубочковую гипертензию;

- Отсутствие нарушений метаболизма и минимальный побочный эффект.

В настоящее время для лечения больных с нефрогенной АГ используют 5 классов гипотензивных лекарственных средств:

- Ингибиторы АПФ;

- Антагонисты кальция;

- β- блокаторы;

- диуретические средства;

- α-блокаторы;

Препараты центрального механизма действия (препараты раувольфии, клонидин) имеют вспомогательное значение и в настоящем применяются лишь по узким показаниям.

К препаратам первого выбора относят ИАПФ и блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция). Эти две группы препаратов отвечают всем требованиям, предъявляемым к антигипертензивным пре6паратам, предназначенным для лечения нефрогенной АГ, и, что особенно важно, обладают одновременно нефропротективными свойствами.