Читайте также:
|
Глава 6. Классификация
Урс Бауманн и Рольф-Дитер Штиглиц
Методические замечания
Цель классификации — упорядочить многообразие отдельных явлений и подчинить их категориям более высокого уровня
только таким путем можно выделить закономерности.
Кроме поиска категорий более высокого уровня под классификацией понимается также процесс отнесения какого-то элемента, о котором не известно, к какому классу он принадлежит, к уже имеющимся классам; но здесь мы не будем заниматься этим аспектом. Научно-теоретические принципы классификации рассматриваются в главе 3.
В психологии личности долгое время доминировала классификация признаков с помощью факторного анализа (R-Technik; ср. Kline, 1994); результатом этих исследований является измерительная система свойств (см., например, Кеттел, Айзенк). Классификация индивидов не получила большого распространения (Q'-, Q-Technik); еще меньшее значение имеют результаты О-техники, которая генерирует типологию ситуаций. Различные возможности классификации предоставляет Кеттел в своей ковариационной схеме (Amelang & Bartussek, 1990).
В клинической психологии и психиатрии есть классификация признаков и классификация индивидов. Классификация признаков означает прежде всего попытки определить на базе конфигурации симптомов и признаков категории более высокого уровня в форме синдромов. Индивиды при этом описываются посредством профилей синдромов (сравнимых с профилями свойств). Большинство методов обследования имплицитно представляют собой системы классификации признаков (например, Freiburger Personlichkeits Inventar FPI).
Наряду с классификацией признаков в медицине особенно важны классификации индивидов в форме диагнозов. Элементы диагностической системы, как правило, определяются иначе, чем классы (например, класс национальностей), то есть не через необходимые и достаточные условия принадлежности; диагнозы больше характеризуются достаточными условиями и, таким образом, представляют собой типы. Типы — это геометрические центры тяжести в некоем пространстве признаков, причем точных границ между отдельными типами не существует. Принадлежность к какому-то типу может задаваться на основе различных конфигураций данных (разного подбора признаков), что и отличает тип от класса.
Для оценки клинической системы классификации имеют значение представленные в табл. 6.1 формальные и содержательные точки зрения.
Таблица 6.1. Критерии оценки для систем классификаций
- Цель классификации: средство коммуникации; инструмент исследования; категории терапии (например, диагноз X1 лечат терапевтической формой Т1; диагноз Х2 — Т2); основа для статистики в здравоохранении и т. д.
- Сфера действия: например, все расстройства/ болезни (МКБ-10); только психические расстройства (DSM-IV);личность в целом (например, big-five); частные сферы (например, аспекты локуса контроля)
- Логика классификации: типы; классы; измерения
- Свойства классификации: отнесение к одной или нескольким категориям возможно — это значит, что индивид может принадлежать только одной или нескольким категориям (ср. концепция коморбидности, см. в тексте)
- Единицы классификации: индивиды (например, диагнозы); признаки (свойства, синдромы); ситуации и т. д.
- Основа классификации (какие аспекты привлекаются для классификации): выбор плоскости (см. главу 7): биологическая/ соматическая, психическая, социальная, экологическая. Использование одной или нескольких плоскостей. Отдельные плоскости можно, в свою очередь, подразделять; например, психическая плоскость: эмоции, поведение (включая достижения)
В диагностических системах часто различаются следующие аспекты: симптоматика; степень тяжести расстройства; этиология (например МКБ-10: F0 органические, включая симптоматические психические расстройства); течение (например, различия между биполярным аффективным расстройством и депрессивными эпизодами в МКБ-10); терапия. Классификация представляет собой нозологию,когда нозологические единицы содержат одновременно данные о клинической картине, течении, патогенезе, этиологии и эффекте терапии
- Источники данных для систем классификации: самонаблюдение; стороннее наблюдение; аппаратные методы (см. главу 7); использование одного или нескольких источников данных
- Подбор категорий: клинически-комбинаторно (это значит, система составляется на основе совокупных результатов исследования и практики; в конечном итоге все-таки она представляет собой результат соглашения экспертных комиссий); теоретически (то есть единицы получаются из какой-то теории; например, психоаналитическая теория неврозов); алгоритмически (единицы являются результатом применения методов математической статистики, например факторного анализа, кластерного анализа)
- Определение единиц: определения нет; текстовое описание категорий (чаще называется глоссарий или справочник); каталог критериев с правилами объединения критериев (операциональная диагностика; см. в тексте)
- Правила отнесения неклассифицированных объектов к категориям классификации: нет; имплицитные правила в глоссарии (в описании приведены косвенно правила отнесения); эксплицитные правила (на основании сформулированных условий принадлежности); математически-статистические алгоритмы (ср. компьютерная диагностика посредством коэффициентов сходства; данные о вероятности и т. д.)
- Формальная точность: надежность, в частности «межэкспертная» надежность (Interrater-Reliabilität) (согласие экспертов; объективность; см. в тексте)
- Критерии оценки теорий: точность, логическая последовательность; польза и т. д. Системы классификации являются системами конструктов и поэтому подчиняются критериям образования теорий. Хотя системы диагнозов не могут быть так же валидны, как тесты, все же иногда говорят о валидации или валидности диагнозов (ср. Robins & Barrett, 1989)
Из-за множества аспектов оценки нельзя ответить на вопрос, какая система классификации наилучшая вообще (ср. здесь проблему оценки теории). Тем не менее системы различаются между собой своей приемлемостью в отношении отдельных критериев оценивания (формальная точность, польза и т. д.).
Системы классификации индивидов с психическими расстройствами
Общие положения
В клинической сфере существует множество систем классификации как для психических расстройств в целом, так и для частных групп расстройств. Так, Бернер и др. (Berner et al., 1983) приводят 15 разных систем классификации шизофренических расстройств (например, St.-Louis-критерии, RDC-критерии, МКБ-9). Отсюда возникает необходимость полидиагностического подхода, при котором одновременно учитывались бы наиболее важные системы (Berner et al., 1983; Philipp, 1994). В последнее время, правда, многие системы классификации утратили свое значение благодаря доминированию двух международных систем классификации психических расстройств: ICD (International Classification of Diseases) и DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). В «Специальной части» настоящего учебника приводятся классификации, относящиеся к различным частным областям — к функциям, паттернам функционирования (синдромам/психическим расстройствам), межличностным системам. В данной главе обе главные системы классификации индивидов — МКБ и DSM — будут рассмотрены в общих чертах; в главах «Специальной части» мы будем ссылаться на эти системы более детально. Указание на источники к МКБ-10 и DSM-IV в соответствующих главах дается только при наличии цитат.
В дискуссии вокруг новейших систем классификации индивидов встречается несколько основных понятий, которые релевантны для МКБ и DSM,поэтому здесь мы остановимся на них подробнее (Stieglitz & Freyberger, 1996).
- Коморбидность. Появление разных психических расстройств у одного человека. Как правило, имеется в виду одновременное появление нескольких разных расстройств; но можно понимать под «одновременным» и какой-то определенный промежуток времени. В том случае, когда помимо психических расстройств имеют место еще и соматические заболевания, говорят о мультиморбидности. Выявление коморбидности имеет значение, во-первых, для терапии, а во-вторых — для гипотез по поводу этиологии / анализа условий возникновения (например, наличие расстройств S1 и S2 может указывать на их общие причины; но возможна и другая модель условий: S1 повлекло за собой S2; ср. также Frances, Widiger & Fyer, 1990).
- Многоосевая диагностика. Под многоосевой диагностикой понимают описание индивида по нескольким осям, при этом каждая ось характеризуется своим специфическим содержанием. Если в многомерных, полученных путем факторного анализа личностных моделях (например, Айзенка) отдельные измерения представляют собой содержательно закрытую систему, то многоосевые системы чаще всего содержат в себе разные аспекты, которые были собраны воедино в какой-то мере суммарно и теоретически не обоснованно (см. следующие разделы). Одно из достоинств многоосевого способа рассмотрения состоит в том, что он допускает более дифференцированное описание индивида, чем одномерное рассмотрение; например, когда индивид X описывается только одним диагнозом в классическом смысле.
- Операциональная диагностика. Диагноз определяется по каталогу критериев (включающие и исключающие критерии), с правилами объединения критериев. Отдельные критерии имеют обычно следующую структуру (примеры правил: см. отдельные главы по классификации и диагностике расстройств при паттернах функционирования):
- симптом/симптомы должен/должны быть в наличии;
- симптом/симптомы может/могут не быть в наличии;
- из симптомов должны быть в наличии по меньшей мере х.
Правила содержат в основном симптомы; дополнительно часто вводится критерий времени (например, больше 1-го месяца) и критерий течения (например, непрерывное течение).
Операциональная диагностика, как показывают исследования, обеспечивает большую «межэкспертную» надежность. Тем не менее нельзя не отметить, что приведенные критерии (тип симптомов, частота, временные аспекты и т. д.) в конечном счете представляют собой соглашения, которые не обязательно гарантируют гомогенные и наполненные смыслом группы (валидность не гарантируется надежностью). Еще одна проблема возникает из-за того, что множество критериев симптомов (в МКБ-10, как и в DSM-IV,несколько сотен критериев симптомов) в основном не определены, что дает относительно большой простор для интерпретации.
- Источники ошибок в диагностическом процессе. Диагнозы ставятся в рамках диагностического процесса, на который могут влиять различные факторы (Stieglitz & Freyberger, 1996). Как правило, эти факторы вносят погрешности при проверке диагностических систем, снижая степень согласия в оценках экспертов («межэкспертная» надежность, объективность):
1. Вариативность пациента или субъекта (долговременная перспектива): в два разных момента времени пациент может находиться в разных стадиях болезни (например, переход от маниакального к депрессивному эпизоду при биполярном аффективном расстройстве). Поэтому недостаточную согласованность в диагнозе не стоит списывать на диагностическую систему.
2. Ситуационная вариативность (кратковременная вариативность пациента). В два разных момента времени пациент может иметь различную выраженность расстройства (хотя бы по причине лечения), это тоже может повлиять на достоверность диагноза.
3. Информационная вариативность:разная информация о больном, в результате чего разные врачи могут прийти к разным диагнозам. Например, в случае многократной госпитализации часто бывает так, что при первой госпитализации врач располагает гораздо меньшей информацией, чем при последующих. Информационная вариативность обусловлена также тем, что специалисты, проводящие обследование, различным образом строят диагностическую беседу с пациентом, в результате чего диагностические решения принимаются на базе не одних и тех же данных (ср. также понятие объективности проведения тестов: в какой мере идентична информация, полученная при проведении теста двумя исследователями).
4. Вариативность при наблюдении:разные специалисты, проводящие обследование, по-разному оценивают собранную информацию, то есть придают ей различный вес (например, наблюдаемое поведение по-разному оценивается относительно степени тяжести симптоматики; ср. объективность оценки при тестах).
5. Вариативность критериев:разные специалисты после оценки собранного материала ставят различные диагнозы, то есть используют соответственно не одни и те же критерии для принятия диагностических решений. Но вариативность критериев может еще быть обусловлена тем, что диагнозы определены не точно (ср. объективность интерпретации при тестах).
Что касается вариативности пациента и ситуационной вариативности, то здесь мы имеем дело с источниками истинной изменчивости, которые существуют не по вине исследователей или диагностических систем; другие же три источника, (3)-(5), можно рассматривать как погрешности в узком смысле; поэтому в рамках психиатрической диагностики в прошедшие десятилетия разрабатывались способы их редукции. Вариативность критериев была значительно уменьшена благодаря введению и широкому признанию операциональных систем классификации МКБ-10 и DSM-IV (см.ниже). Информационную вариативность и вариативность при наблюдении можно уменьшить, применяя методы интервью (см. раздел 2.5).
Дата добавления: 2015-04-11; просмотров: 134 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |