Читайте также:
|
| ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ | PERSONAL INFORMATION | |
| Фамилия Егоров Имя Артем Отчество Валерьевич | Family Name Egorov First Name Artem Middle Name Valeryevich | |
| Пол Муж Жен | ||
| Дата рождения 21 авг 1991 | ||
| МЕСТО РОЖДЕНИЯ /PLACE OF BIRTH | ||
| City Penza State/province region Country Russia | ||
| ФАКТИЧЕСКИЙ АДРЕС/ HOME ADDRESS | ||
| Postal Code 440011 Flat 252 /House 7 /Letter /Fraction /Building /Dorm Street 8 Marta City Penza State/Province region Country Russia | ||
| КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ / CONTACT INFORMATION | ||
| Домашний телефон 7-8412-487392 Сотовый телефон 7-902-3532715 | ||
| E-Mail kenny1990.90@mail.ru | ||
| ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ / PASSPORT INFORMATION | ||
| Серия и номер гражданского паспорта 5610967471 Дата выдачи 29 сен 2010 Кем выдан ОУФМС России по Пензенской области в Ленинском районе г. Пензы | ||
| Серия и номер заграничного паспорта 704844191 | ||
| Place of Issue Penza Country Russia | Date of Issue 16 дек 2009 Expiration Date 16 дек 2014 | |
| Citizenship Russia | ||
| Получали ли когда-то ранее визу США? Да Нет Класс предыдущей визы США (если получали) J1 B1 B2 Other Дата выдачи последней визы (если получали) 15 май 2011 Номер последней визыС4640000 | ||
| ВЫСШЕЕ УЧЕБНОЕ ЗАВЕДЕНИЕ | UNIVERSITY INFORMATION | |
| Полное название Пензенский Государственный Университет Факультет Систем Управления и Информационной Безопасности | University Name Penza State University Field of Study Control Systems and Information Security | |
| Курс/Course 4 Форма обучения Очная Вечерняя Очно-заочная Последний курс | ||
| АДРЕС ВУЗА - НА АНГЛ. ЯЗ! | ||
| Zip code 440026 | ||
| House 40 Letter Fraction Building Street Krasnaya City Penza State/Province region Country Russia | ||
| Телефон отдела кадров 7-8412-565175 | ||
| Дата поступления 01 сен 2008 Дата окончания 01 сен 2013 | ||
| JOB OFFER INFORMATION | PREVIOUS JOB OFFER INFORMATION | |
| Job Start Date Job End Date Company Name EIN Address City State Zip Code | Job Start Date 01 июн 2011 Job End Date 10 сен 2011 Company Name Delaware North Parks & Resorts EIN 109186543 Address Goat Island Cave of the Winds Bldg City Niagara Falls State NY Zip Code 14303 | |
| Supervisor’s Name Supervisor’s Phone 1-- Supervisor’s Fax 1-- Supervisor’s E-Mail | Supervisor’s Name John Deter Supervisor’s Phone 1-917-8765524 Supervisor’s Fax 1-917-2772723 Supervisor’s E-Mail deter@yahoo.com | |
| Job Title of the student in the company Pay Rate $ per hour Job Description Housing Information | Job Title of the student in the company Crew member Pay Rate $8 per hour Job Description Customer service Housing Information | |
| ADDITIONAL INFORMATION | ||
| Whom we should contact in case of emergency? Contact Name Egorova Natalia Nikolayevna Contact Phone 7-902-3414100 | ||
| Has the student participated in the Work/Travel Program before? Yes No Sponsor’s Name Intrax (если принимали) | ||
| Why the student wants to participate in the Work/Travel Program? I've visited New York City and 've seen the Beautiful Niagra Falls,but I haven't yet been to Los Angeles. There are a lots of places to visit there. | ||
| Comments or Requests | ||
| How did the student know about Work/Travel? Letter Friend Poster Job Fair Phone Call Internet Search Engine Former participant E-mail message Newsgroup | ||
| ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПОСОЛЬСКИХ АНКЕТ | ||
| Если вы ранее бывали в США, укажите US Social Security Number 221 - 11 - 6111 US Driving License Number US Driving License State of Issue | ||
| 1. Father’s Full Name Egorov Valery Nikolayevich Father’s Date of Birth 01 янв 1960 Father’s Contact Phone 7-8412-487392 Father’s E-Mail Is your Father in USA now? Yes No | ||
| 2. Mother’s Full Name Egorova Natalia Nikolayevna Mother’s Date of Birth 17 янв 1962 Mother’s Contact Phone 7-8412-487392 Mother’s E-Mail Is your Mother in USA now? Yes No | ||
| 3. Other Relatives in the US Yes No Если есть, то укажите кто (на англ) | ||
| Укажите двух лиц в стране вашего пребывания, которые могут подтвердить информацию о вас (это не должны быть ваши родственники) – НА АНГЛ. ЯЗ! | ||
| Full name Madyrov Mikhail Yuryevich Postal Code 440011 Flat 246 /House 45 /Letter /Fraction /Building /Dorm Street Karpinskogo City Penza State/Province region Country Russia Contact Phone 7-8412-557306 Contact E-Mail juyt@mail.ru | ||
| Full name Karpyshova Ekaterina Edyardovna Postal Code 440000 Flat 54 /House 4 /Letter A /Fraction /Building /Dorm Street Prospect Stroiteley City Penza State/Province Penza region Country Russia Contact Phone 7-937-4291941 Contact E-Mail cat-cat@yahoo.com | ||
Я подтверждаю, что прочитал/а и понял/а все вопросы данной анкеты. Все приведенные мною ответы, являются достоверными, в случае изменения информации обязуюсь лично оповестить об этом регионального представителя. Я понимаю, что указание заведомо ложных или вводящих в заблуждение сведений может явиться причиной для переоформления DS - 2019 и уплаты мной штрафа, в размере 1500 рублей, а также основанием для исключения из программы.
Подпись заявителя ____________________________ Дата
Дата добавления: 2015-09-11; просмотров: 73 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
| Managing Skills - Assertiveness | | | Амбиция |