Читайте также:
|
Процент осложнений у взрослых пациентов с диагнозом «гемангиома» варьирует от 4,5% до 19,7%. При этом основной риск связан с разрывом, сопровождающимся с внутрибрюшным кровотечением, который является смертельным в 75% случаев, однако происходит достаточно редко, если опухоль не превышает 10 см (Sewell J., 1961; Taylor C., 1981; Ishak K., 1975). По утверждению A.Rohner (1986) частота спонтанного разрыва гемангиомы при своевременно поставленном диагнозе и адекватном лечении не превышает 5%. В этом отношении особую опасность представляют субкапсулярно расположенные опухоли.
С.М.Водопалли (1990) отмечал осложненное течение гемангиом печени в 3 (3,5%) из 87 наблюдений.
Спонтанный разрыв опухоли с обильным внутрибрюшным кровотечением - наиболее частое и грозное осложнение гемангиом печени. J.Fritzsh (1957) собрал сведения о 12 больных с разрывами гемангиом печени. Из низ только 2 перенесли операцию и выздоровели. В литературе, по нашим сведениям, приведено 36 описаний гемангиом печени, осложненных разрывом с внутрибрюшным кровотечением. Из числа оперированных больных 8 выздоровели, 26 умерли, а в 2 случаях исход остался неизвестным. K.Riesener (1990) собрал в мировой литературе 34 случая спонтанных разрывов гемангиом. По его мнению эти наблюдения указывают на прямую зависимость частоты разрывов от величины опухоли; среди них в 70% гемангиомы превышали 5 см в диаметре. F.Niemann и W.Penitschka (1957) указывают, что из 12 секционных наблюдений гемангиом печени 6 больных умерли от разрыва опухоли и кровотечения. Разрыв гемангиом, расположенных в толще печени, протекает по типу центрального разрыва при закрытых повреждениях. Такие разрывы сопровождаются желудочно-кишечными кровотечениями вследствие гемобилии или завершаются внутрипеченочной гематомой с возможным двухфазным разрывом печени.
Следует отметить справедливым замечание Th.Mewes (1989) о том, что поскольку гемангиомы не содержат гладкомышечных клеток, они не восприимчивы к вазоактивным веществам и предрасположены к неконтролируемому кровотечению. Z.Plaitakis (1995) среди 22 пациентов с гемангиомами печени оперировал 2 больных с массивным внутрибрюшным кровотечением вследствие разрыва опухоли, один из которых умер в раннем послеоперационном периоде.
В наблюдении A.Behar (1963) описывается случай внутрибрюшного кровотечения из разрыва кавернозной гемангиомы, занимавшей всю правую половину печени, и возникшем на фоне гипофибриногенемии и повышенного фибринолиза. Пациентка скончалась на 3 сутки после экстренной лапаротомии, во время которой в брюшной полости было обнаружено 3 литра крови.
В.С.Шапкин (1981) у 2 (6,8%) больных с гемангиомой печени наблюдал разрыв опухоли и внутрибрюшное кровотечение, у 1 - гемобилию, и у 1 - перекручивание опухоли на ножке. Автор обращает внимание на то, что эти осложнения имели место при размерах опухолей до 3,0-4,0 см. С учетом желтухи, сердечно-сосудистой недостаточности и гемангиоматозной дегенерации печени частота осложненного течения заболевания достигала 13,7%. По данным E.Gonzalez (1988) опасные для жизни осложнения могут развиться у 10% больных. V.Vishnevsky (1995) приводит по 3 случая гемобилии и нагноения гемангиом среди наблюдавшихся 155 пациентов.
В.З.Маховский (1990) описал разрыв ткани печени над гемангиомой с внутрибрюшным кровотечением у пациента, находившегося в клинике по поводу калькулезного холецистита. Аналогичные наблюдения с летальными исходами приводятся в литературе другими авторами (Левицкий Э.О., 1971).
М.Ш.Израелашвили (1990) разрыв гемангиомы и внутрибрюшное кровотечение диагностировано у 2 больных, гемобилия - у 2 и перекручивание опухоли на ножке у 1 пациента на 41 случай заболевания.
F.Niemann и W.Penitschka (1957) отметили 70% смертность пациентов с разрывами гемангиомы.
Sh.Iwatsuki (1990) на 114 больных с кавернозными гемангиомами печени наблюдал 2 случая разрыва опухоли с внутрибрюшным кровотечением и гемобилией. Изучение кавернозных гемангиом больших размеров привело этого автора к следующему выводу: гемангиомы более 10 см в диаметре и с центральным некрозом связаны с риском разрыва и кровоизлияния. Данный тип гемангиом требует хирургического вмешательства до возникновения серьезных осложнений.
Гемангиомы печени могут подвергаться тромбозу, который охватывает всю опухоль или отдельные ее части. Возможно инфицирование свежетромбированных гемангиом с развитием типичной клиники абсцесса печени. В других случаях тромбоз гемангиомы сопровождается последующей организацией тромба с развитием соединительной ткани, иногда обызвествлением и самоизлечением.
P.Bornman (1987) приводит диагностическую триаду, которая по мнению автора, должна насторожить врача на возможность осложненной печеночной гемангиомы: клинические признаки острого воспалительного процесса в печени (ознобы, повышение температуры тела, болезненность в правом верхнем квадранте живота с или без увеличения печени) при нормальном количестве лейкоцитов и неизмененных печеночных функциональных тестах.
Отдельная группа больных может быть выделена благодаря так называемому синдрому Kasabach-Merritt, который характеризуется тромбоцитопенией, связанной с единичными или множественными гемангиомами (Kasabach H., 1940). Изучение свертывания крови у пациентов с подобным заболеванием часто выявляет признаки аналогичные диссеминированному внутрисосудистому свертыванию (Inceman S., 1969; Straub P., 1972). Этот синдром представляет особый клинический интерес, поскольку полная ликвидация опухоли при помощи хирургического вмешательства или облучения устраняет коагулопатию (Shim W., 1969; Hill G., 1962). В наблюдениях Y.Kawarada (1984) за двумя больными с большими кавернозными гемангиомами печени, осложненных синдромом Kasabach-Merritt, было отмечено быстрое восстановление показателей коагуляции крови после хирургического удаления опухолей.
M.Weinblatt (1984) утверждает, что при отсутствии лечения возможно возникновение кровотечения, приводящего к летальному исходу. W.Shim (1968) собрал сведения о 74 случаях с общим показателем смертности 21%. Синдром, как указывает R.Warrell (1985), представляется уникальным с той точки зрения, что коагулопатия при нем является проявлением свертывания и фибринолиза в гемангиоме и может рассматриваться скорее как локализованная, а не диссеминированная внутрисосудистая коагуляция. При этом потребление тромбоцитов в гемангиоме происходит как активный процесс, а не является лишь следствием кровоснабжения опухоли.
Сообщение о гемангиоме и тромбоцитопении без сопутствующей коагулопатии позволило W.Shim (1969) сделать предположение, что потребление факторов свертывающей системы крови и тромбоцитов в рамках данного синдрома может возникнуть независимо.
По мнению A.Ibrahim (1979) гепарин стал лучшим средством лечения данного осложнения. Его применение в терапевтических дозах предотвращает преобразование протромбина в тромбин и, таким образом, приостанавливает внутрисосудистую коагуляцию.
В случае, описанном Th.Mewes (1989), внутривенное введение гепарина в дозах от 5000 до 15000 единиц в дополнение к свежезамороженной плазме, концентратам тромбоцитов и эритроцитов успешно устранило нарушения свертывающей системы крови.
Дата добавления: 2015-09-10; просмотров: 81 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |