До настоящего времени ангиография остается одной из самых чувствительных и специфичных процедур в диагностике гемангиом печени (Takagi H., 1985). В прошлом, как отмечали J.Pollard (1966), E.Pantoja (1968), R.Abrams (1969), M.McLoughlin (1971), она была известна как «золотой стандарт» в диагностике кавернозных гемангиом.
S.Levine (1957) опубликовал случай успешной диагностики гемангиомы печени у ребенка с использованием спленопортографии. J.Rosch (1958) на спленопортограммах наблюдал очаговые скопления контраста в зоне опухоли (сосудистые лакуны). Поскольку в образовании гемангиом участвуют в основном венозные сосуды, наибольшие изменения на ангиограммах, по мнению Л.Д.Линденбратена (1980) и J.Pollard (1966), наблюдаются при контрастировании воротной системы, что может служить признаком для дифференциального диагноза от рака печени. На целесообразность использования трансумбиликальной портографии в диагностике гемангиом печени указывают М.Я.Меламуд и А.В.Фишбейн (1983).
Первыми описали характерные ангиографические признаки печеночной гемангиомы A.Shockman (1963) и J.Pollard (1966). Сосуды нормального диаметра, смещены в сторону от патологического образования и постепенно сужаются. Отсутствует артериовенозный шунт. Воротная вена не расширяется, а значительные лакуны, содержащие контрастное вещество хорошо сохраняющееся в венозной фазе, располагаются в виде колец или S-образных фигур (Abrams R., 1969; Olmsted W., 1975). В ряде последующих исследований этот метод диагностики получил дальнейшее развитие (Крылов А.Л., 1994).
Исследование E.Pantoja (1968) показало, что разветвления печеночной артерии до диаметра 1 мм остаются не измененными. С этого уровня несколько веточек становятся скрученными и контрастируются множественные сосудистые участки вдоль их пути. Контрастированные «озера», округлые или овальные, изолированные или образующие скопления, располагаются вдоль питающего сосуда. По мнению J.Jensen (1976) накопление контраста в сосудистых лакунах опухоли начинается в поздней артериальной фазе и продолжается до 30 сек. На появление многочисленных небольших кровяных «депо» контрастного вещества начиная с поздней артериальной и до поздней венозной фазы указывали N.Okazaki (1977), H.Takagi (1985). Специфичность метода по данным M.Montorsi (1988) составила 89%. В наблюдениях Н.С.Епифанова (1973) точность определения характера очагового поражения печени при помощи селективной висцеральной артериографии была на уровне 86%, топической диагностики - 84%. А.Л.Крылов и А.А.Орешин (1994) точность ангиографического исследования при гемангиомах оценивают в 78%.
В некоторых случаях ангиография дает нетипичные результаты, демонстрируя артериопортальный анастомоз (Winograd J., 1977) или интенсивное диффузное контрастное усиление печени (Mikulis D., 1985). У 2 из 22 больных обследованных N.Reading (1988) так же были получены нетипичные ангиограммы. W.Davis (1990) приводит описание 3 случаев кавернозной гемангиомы печени с клиническими проявлениями при нормальных ангиограммах. Автор объясняет отсутствие характерного контрастирования опухолей резко замедленным кровотоком в сосудистых лакунах образования, обусловливающим феномен разведения введенного контрастного препарата.
Отличить гемангиому от хорошо кровоснабжаемых опухолей печени, таких как гепатома и метастатические опухоли (рака почки, рака щитовидной железы, рака поджелудочной железы (аппудом), карциноида и хорионкарциномы), возможно в большинстве случаев по типу образования новых сосудов и длительного скопления контрастного вещества до венозной фазы. Ангиография может выявить очень маленькие патологические изменения диаметром 0,5 см, и считается самым специфическим и надежным исследованием при определении гемангиомы (McLoughlin M., 1971). Этот же автор, в статье содержащей обзор ангиографических исследований 12 пациентов, утверждает, что обширные гемангиомы могут быть ошибочно приняты за гепатомы. Кроме того, в одном из рассмотренных случаев, при артериографии не были получены специфические сосудистые изменения, возможно из-за фиброза внутри гемангиомы. Диагноз был поставлен лишь на основании кальцификации в пораженном участке, которая рассматривалась в качестве характерной черты гемангиомы.
Слабовыраженная васкуляризация центральных участков гемангиомы с периферическим контрастированием в форме кольца на ангиограммах объясняется фиброзом в центральной части опухоли (Takayasu K., 1986).
Другими возможными объяснениями не контрастированных участков являются тромбозы или каким-либо иным образом окклюзированные сосуды с уменьшением локального кровообращения; кавернозные компоненты в гемангиоме, создающие большие депо застойной крови, которые трудно законтрастировать (Pantoja E., 1968).
Артериография может дать информацию о патологических особенностях опухоли, ее резектабельности и об анатомии кровеносных сосудов. Эта информация позволяет выработать подход к проведению операции и, по мнению H.Thompson (1983), очень важна в диагностике анатомических аномалий. P.Bornman (1987) придерживается той точки зрения, что ангиография необходима в тех случаях, когда рассматривается вопрос о проведении резекции, поскольку именно этот вид обследования дает хирургу информацию анатомического характера об особенностях кровоснабжения печени. По утверждению Ю.И.Патютко (1992) ангиография, помимо определения отношения опухоли к магистральным сосудам, важна и для выявления аномалий печеночной артерии, которые имелись в 15% случаев. В наблюдениях P.Falappa (1983) у 18% пациентов с гемангиомой печени общая печеночная артерия брала начало от верхней брыжеечной артерии. При аутопсиях такой вариант отхождения общей печеночной артерии выявлен лишь в 2,5% случаев. Эту особенность следует учитывать в ходе хирургического вмешательства или рентгеноэндоваскулярного лечения.
По мнению Y.Kawarada (1984), если результаты ультразвуковой эхографии и компьютерной томографии указывают на наличие солидного образования, необходимо выполнить ангиографию для оценки васкуляризации опухоли, поскольку в большинстве случаев диагноз «кавернозная гемангиома» с точностью может быть поставлен с помощью ангиографии, в то время как первые две упомянутые процедуры недостаточно специфичны для данного заболевания.
T.Starzl (1980) сообщает, что артериография печени используется для диагностики все реже и реже. При гемангиоме печени M.Kato (1975) указывает на пользу применения комбинированного метода диагностики, состоящего из селективной артериографии печени и лапароскопии.
Некоторые гемангиомы по утверждению E.Pantoja (1968) могут не выявляться даже при самой изощренной ангиографической технике. Это имеет место, когда сосуды опухоли сопоставимы с просветом капилляров.
В нашей клинике артериография производилась в передне-задней проекции при горизонтальном положении больного на столе ангиографического комплекса «Gigantos» или «Multistar» фирмы «Siemens» (Германия). Введение контрастного вещества осуществлялось автоматическим шприцем «Contrac-3E» или «Angiomat-6000». Условия рентгенографии были следующими: напряжение на трубке 90-100 Кв, сила тока 240-320 мА, выдержка 0,12 с. Расстояние «фокус-пленка» составляло 100 см. Сериография включала в себя 8 ангиограмм: по 1 снимку на 1, 2, 3, 4, 6, 8, 10 и 12 секундах, что позволяло получить информацию во все фазы прохождения контрастного вещества. В качестве рентгеноконтрастного вещества использовался 76% или 60% верографин, 40% омнипак. При целиакографии на одну инъекцию расходовали 35-60 мл контрастного вещества, скорость введения составляла 10-14 мл/сек. При суперселективной ангиографии бассейна общей печеночной артерии вводилось 25-35 мл контраста со скоростью 8-12 мл/сек, в зависимости от диаметра сосуда и скорости кровотока в нем, определяемых при пробной инъекции 2-3 мл верографина. При аортографии доза контрастного вещества составляла 50-60 мл при скорости введения 20-25 мл/сек. Катетеризация сосудов осуществлялась по методике Сельдингера чресбедренным или левым подмышечным доступом. Артериография печени была выполнена 69 пациентам при первичном поступлении их в клинику и 21 - при повторном для оценки достигнутого результата лечения. Кроме того, артериография дистального русла гемангиомы через катетер установленный в печеночной артерии во время операции производилась в 6 наблюдениях, веногепатография - в 3, чрескожно-чреспеченочная портогепатография - в 3, трансумбиликальная портогепатография - в 9. Общее количество ангиографических исследований составляло 111.
Правильная трактовка результатов исследования была дана в 65 (94,0%) наблюдениях. В 4 (6,0%) случаях выявленные изменения не расценивались как гемангиоматозные. Предполагалось наличие первичной злокачественной опухоли, метастатического поражения, кисты печени. У 1 больной, наряду с множественными гемангиомами, выявлен рак печени. Общее количество рентгеноэндоваскулярных вмешательств с учетом как первичных, так и повторных ангиографических процедур, выполненных с лечебной целью и для контроля достигнутых результатов лечения, составило 90. При этом, в 6 (6,6%) случаях наблюдались местные осложнения в виде пристеночного тромбоза пунктированной артерии после трех процедур и 3 больших гематом мягких тканей.
Дата добавления: 2015-09-10; просмотров: 75 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |