Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

НЕВРОЗ НАВЯЗЧИВЫХ СОСТОЯНИЙ

Этот невроз является одним из трех основных, классических форм неврозов '(невроз навязчивых состоянии — ННС,. истерический и астенический невроз). Считается, что ННС развивается не раньше 10-летнего возраста (G.Nissen, 1974) и наиболее от­четливым становится в период пубертатного криза.

ННС очень часто являются продолжением не­вроза страха при его неблагоприятной динамике. Личностным фоном, облегчающим возникновение ННС, является психастения k двумя ее варианта­ми: тревожно-мнительным, по П.Б.Ганнушкину (1907) — С.А.Суханову (1912), и ананкастным (обсессивно-компульсивным), по P.Janet (1903). При описании тревожно-мнительного характера под­черкиваются такие особенности, как крайняя нере­шительность, неуверенность в себе, недоверчи­вость, тревожность, утрированная деликатность, опасения по отношению ко всему новому и труд­ности при его усвоении, схваченность постоянны­ми сомнениями. Этим личностям присуще ощуще­ние неполноты жизни, преувеличение значения мелких фактов, постоянный самоконтроль, склон­ность к пессимистическим оценкам прошлого, на­стоящего и будущего, к навязчивым фобиям.

Ананкастный вариант аномальной личности, по П.Жане, характеризуется преобладанием ригиднос­ти психики, склонности к бесплодному мудрствова­нию и навязчивостям. К основным особенностям личности в этом варианте относятся чрезмерная склонность к сомнениям и осторожности, озабо­ченность соблюдением правил, порядка, перфекционизм (болезненное стремление к совершенству), препятствующий завершению решения каких-либо жизненных задач, чрезмерная скрупулезность, пе­дантичность, ригидность и упрямство, застревание на нежелательных мыслях и влечениях (МКБ-10, 1994). Указанные личностные особенности могут иметь место до воздействия психогенной травмы, но часто формируются в период преневроза, однов­ременно со становлением внутренних невротичес­ких конфликтов. В процессе развития невроза лич­ностные расстройства становятся все более выра­женными. ННС у детей и подростков начинается обычно при наличии акцентуаций личности по указанным двум типам.

В отличие от сверхценных страхов при неврозе страха, когда психотравмирующий фактор занимает незаконно большое, господствующее положение в сознании и страх остается длительное время понят­ным, страхи при ННС носят особый невротический характер, получивший название фобий.

Кроме навязчивых страхов, в клинической кар­тине ННС преобладают навязчивые сомнения, мысли, воспоминания, счет, действия, воспроизво­дящие ситуацию или возводящие защитные барри­кады от нее.

Фобия определяется как интенсивная, непреодоли­мая боязнь, охватывающая больного, несмотря на то что он понимает бессмысленность этого страха и, безусловно, с ним борется. При ННС фобии не только отдалены от психогении и не соответствуют тяжести ситуации, но и не всегда по фабуле прямо отражают травмирующее обстоятельство. Поэтому нередко они кажутся непонятными. Различают два основных ва­рианта ННС у детей и подростков: 1) с преоблада­нием навязчивых страхов — фобический невроз и 2) с преобладанием навязчивых движений и действий — обсессивный невроз, или невроз навязчивых действий. Первый из них чаще сочетается с тревожной мни­тельностью, второй — с ананкастным характером («умственная жвачка» по П.Жане). В детском воз­расте фобии возникают на фоне пониженного на­строения и часто сопровождаются однообразными действиями — ритуалами, которыми больной за­щищается от «беды», как заклинанием. Среди фобий, которыми изобилует ННС, и особенно его 1-й вариант, чаще всего встречаются следующие (приведем определения некоторых из них):

• агорафобии — боязнь открытых пространств, площадей, мест, где уже случался приступ;

• кардиофобии — приступообразная боязнь сер­дечного заболевания, включая смерть от оста­новки сердца; приступ обычно сопровождается тахикардией, прекардиальной болью;

• синдром Каспера — эритрофобия — боязнь покраснеть в присутствии посторонних, опасе­ние, что это заметят;

• скоптофобия — навязчивый страх показаться смешным;

• мизофобии — навязчивая боязнь загрязнения;

• тафофобии — навязчивая боязнь быть захоро­ненным в состоянии мнимой смерти;

• клаустрофобия — навязчивая боязнь замкнутых пространств;

• арифмомания — навязчивый счет;

• канцерофобия - навязчивая боязнь заболеть онкологическим заболеванием;

• дентофобия — боязнь зубоврачебного вмеша­тельства;

оксифобия — боязнь острых предметов;

панфобия — глобальные страхи;

танатофобия — боязнь смерти;

арахнофобия — боязнь пауков;

герпетофобия — боязнь, змей;

антропофобия — боязнь людей;

фобофобия — боязнь возникновения страхов.

При неврозе навязчивых страхов содержание фобий зависит от возраста. У детей преобладают страхи заражения и загрязнения (больной ребенок крайне брезглив, все нюхает, беспрерывно моет руки — вплоть до образования ссадин, берется за незнакомые предметы через платок, вытирает руч­ки дверей, окон), острых предметов (старается пря­тать ножи, ножницы, иголки, вилки или перекла­дывать ножи острием от себя), закрытых помеще­ний (не остается дома один).

У детей старшего возраста и подростков чаще встречаются навязчивые страхи, связанные с сознанием своего физического «я» (навязчивые страхи болез­ни и смерти — от удушья, остановки сердца), страх подавиться при еде, покраснеть, заснуть и не про­снуться, страх заговорить (при заикании), страх потерять родителей, страх отвечать у доски, невоз­можность (из-за страха быть увиденным) помочить­ся в общественном месте.

В подростковом возрасте реже встречаются дет­ские страхи (темноты, животных, страх оказаться за запертой дверью и пр.).

Наряду с навязчивостями в клинической картине ННС в подростковом возрасте часто появляются навязчивые ритуалы — запреты, символические дей­ствия, придуманные подростками и имеющие целью защиту от травматизирующей ситуации. Среди таких запретов чаще всего встречаются: приказ себе не наступать на крышки люков, на трещины в асфальте, входить в автобус с определенной ноги, пропускать транспорт с определенной цифрой в номере и т.п. Эти запреты строго соблюдаются, чтобы «чего-ни­будь не случилось». Двигательные ритуалы также крайне разнообразны: повернуться вокруг себя на одной ноге, пройтись полусогнувшись, плевать в сторону, потереть ладони, дотронуться до какого-то предмета и т.д. Цель этих действий — та же, защит­ная. Ритуалы могут быть и более сложными — ис­ключение из своих рисунков определенного цвета, из речи — слов, требование от собеседника, чтобы он повторил свой ответ трижды и пр. К обсессиям относят и навязчивые действия (счет определенных номеров и автомашин, автобусов, ступенек, окон, светильников в метро) с заранее задуманным кон­цом — число должно быть четным или нечетным, кратным определенному числу и т.д.

В дошкольном и младшем школьном возрасте преобладают элементарные навязчивые движе­ния — навязчивые тики (подергивания отдельных групп мышц, чаще на лице), а также подергивания плечами, покашливание и пр. Как и все другие навязчивости, навязчивые движения могут наблю­даться не только в рамках ННС, но и при других заболеваниях в рамках неврозоподобных наруше­ний.

Кроме тиков наблюдаются также патологические привычные действия: навязчивое кусание ногтей, выдергивание бровей, волос, ресниц (трихотилломания). К навязчивым эти действия относят только в том случае, если они переживаются ребенком как чуждые, неотвязные, болезненные, мешающие нор­мальной жизни.

Навязчивыми могут быть неприличные мысли, лезущие в голову в самые неподходящие момен­ты.

Невротические обсессии тесно связаны с фобия­ми, и рассмотренные два варианта выделяются чисто условно, по преимущественному звучанию фобий иди обсессии. В клинической картине ННС могут иметь место и астенические симптомы (нару­шенный сон, раздражительная слабость, неперено­симость резких звуков, быстрая утомляемость, по­ниженная работоспособность).

Описано 3 этапа динамики навязчивых страхов (Н.М.Асатиани, 1967), отражающие неблагоприят­ную динамику ННС. На 1-м этапе навязчивые страхи возникают только под действием травмиру­ющего фактора, на 2-м — и в ожидании психоген­ной ситуации; в этот период болезненные пережи­вания постепенно учащаются. На 3-м этапе фобии появляются и в нейтральной обстановке, возможны наплывы навязчивых представлений. В такие пери­оды больные предпочитают лежать, не общаются с окружающими. Возможны повышение АД, озноб, слезы, падение аппетита. Длятся такие состояния у подростков до нескольких часов и исчезают после сна.

При неблагоприятном течении ННС возможна генерализация страхов и усложнение ритуалов. Имен­но в таких случаях необходима дифференциация диагноза с неврозоподобной вялотекущей шизоф­ренией.

Приводим две клинические иллюстрации ННС у ребенка и подростка.

Больной Н., 10 лет. Мать обратилась к врачу с жалоба­ми на то, что сын повторяет слова собеседника и требует, чтобы родители повторяли свои ответы. Из анамнеза известно, что ребенок родился в синей асфиксии, в 5 месяцев перенес коклюш, в 3 года — тяжелую пневмонию. В до­школьном возрасте был сильно испуган сверстниками (3 мальчика выскочили с криком из темноты), после чего появилось заикание, которое через несколько недель пре­кратилось. За 3 месяца до обращения к врачу был свидете­лем избиения посторонней женщины. Был взволнован, испуган. Заикание возобновилось. Стал навязчиво пере­ставлять вещи, переспрашивал, требовал повторения отве­тов, заявлял, что в противном случае случится несчастье. Появилась невыносливость к шуму, утомляемость. Стал педантичным, стремился все задания переделывать по нескольку раз.

Охотно беседует с врачом, жалуется на снижение успева­емости, сказал, что в темноте «чего-то» боится и не может от этого избавиться. Навязчиво причмокивает губами. Все время переспрашивает и настаивает, чтобы врач повторял свои слова. При чтении повторяет строчки. После лечения стал меньше переспрашивать, успокоился, исчезло заикание.

В данном наблюдении у ребенка с резидуально-органической недостаточностью, соматически ос­лабленного на фоне психогении возникли множес­твенные проявления ННС, в структуре которого имели место навязчивые страхи, обсессии, тики.

Больной О., 14,5 года. Был приведен к врачу с жалоба­ми на навязчивый страх болезни и смерти. Психически больных в семье не было. Отчим несправедлив и жесток к ребенку. Беременность у матери протекала с токсикозом. До 5 лет перенес корь и краснуху в легкой форме. В 7 лет поступил в школу. Учился посредственно, быстро уставал. В возрасте 11—13 лет перенес 3 операции — аппендэктомию и дважды — резекцию кишечника в связи с непрохо­димостью. После операций в условиях продолжающегося психотравматизирования со стороны отчима стал испыты­вать навязчивый страх умереть, повторял, что скоро это обязательно случится.

Врачу подробно рассказал, как возник страх и что он не может от него избавиться. В связи с этим часто бывает подавлен. В последнее время страх смерти стал приступо­образным. Однажды на высоте приступа в звуках музыки по радио услышал слово «удавись». После лечения (2 мес) страх исчез.

В данном наблюдении также имеется сочетание соматического неблагополучия и психической трав­мы. Последняя имеет сложный характер (острые переживания перед операцией и постоянная психотравмирующая обстановка в семье). Навязчивый страх умереть был тесно связан с ситуационными переживаниями. На высоте приступа страха возни­кла слуховая иллюзия, также отражавшая ситуа­цию.

Среди фобий, преимущественных для подрос­ткового возраста, особое место занимают два пси­хопатологических синдрома: дисморфофобии и нерв­ная анорексия. Знакомство с ними важно не только в связи с их частотой, но и с подчеркнутой возмож­ностью развития их в рамках хронических психи­ческих заболеваний.