Читайте также:
|
Переломы проксимального отдела плечевой кости. Занимают второе место по частоте.
По локализации различают переломы:
1. В области проксимального метаэпифиза
1.1. Хирургической шейки (подбугорковые)
1.2. Переломы по ростковой зоне - эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы (чрезбугорковые переломы).
2. Диафизарные переломы
3. Переломы дистального метаэпифиза плечевой кости
Надбугорковые переломы у детей практический не встречаются. Наиболее часто у детей встречаются переломы в области хирургической шейки и остеоэпифизеолиз проксимального конца плечевой кости. Причем типичным является смещение дистального фрагмента кнаружи.
По характеру смещения отломков различают:
1. Приводящие (абдукционные)
2. Отводящие (аддукционные) переломы хирургической шейки плечевой кости.
И те, и другие чаще бывают разгибательными (экстензионными).
Диагностика. Переломы со смещением отломков достаточно легко диагностируются клинически по типичным признакам: боль, деформация плеча, значительный отек, крепитация, ограничение подвижности в плечевом суставе, укорочение плеча. Движения в локтевом, лучезапястном суставах и в пальцах кисти сохранены. При неосложненных переломах все виды чувствительности и пульсация артерий на периферии сохранены. Смещение отломков выясняют при проведении рентгенографии в переднезадней и аксимальной проекции. Рентгенографическое обследование проводится после обезболивания.
Неотложная помощь: иммобилизация - от позвоночника до пальцев кисти, с захватом двух суставов - плечевого и локтевого, а при переломе диафиза и лучезапястного. Шину моделируют на здоровой руке.
Лечение зависит от вида повреждений. Вколоченные переломы без смещения не требуют репозиции. Лечение их заключается в наложении гипсовой лонгеты (шина Волковича) от угла здоровой лопатки до пястно-фаланговых суставов поврежденной конечности. В подмышечную впадину вкладывают клиновидную подушку. Срок иммобилизации от 12 до 28 дней.
Переломы со смещением подлежат репозиции. Репозицию осуществляют под наркозом при полном расслаблении мышц. При поперечных и косых переломах трудно удержать центральный отломок. Используют метод Уитмана – Громова – положение верхней конечности в виде «голосующего».
Фиксация верхней конечности осуществляется торако-бронхиальной гипсовой лонгетой в положении максимального отведения, при котором наступило сопоставление отломков на срок до 3 – 4 недель в зависимости от возраста. Через 1 – 2 дня по спадении отека повязка циркулярно укрепляется, и больной может быть выписан домой. Через 3 – 4 недели осторожно переводят верхнюю конечность в средне-физиологическое положение, фиксируют шиной Волковича с отводящей клиновидной подушкой. Обязательно проводят рентгеноконтроль! Манипуляция перевода конечности из одного положения в другое без рентгеновского контроля считается тактической ошибкой, которая может привести к вторичному смещению и неправильному сращению, требующего оперативного лечения. Фиксация гипсовой повязкой после перевода конечности в средне-физиологическое положение продолжается еще 2 – 3 недели до прочного сращения отломков, что подтверждается рентгенологически.
Иногда наблюдаются нестабильные переломы, особенно эпифизиолизы и остеоэпифизиолизы, где поверхность одного отломка расположена по отношению к другому под острым углом. Такие переломы следует сопоставлять под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП). Если они не удерживаются, может наступить смещение в момент наложения гипсовой повязки. Повторная ручная репозиция таких переломов, а тем более – неоднократная – противопоказана! В таких случаях показано наложение скелетного вытяжения за мыщелки плечевой кости или локтевой отросток.
Показанием к скелетному вытяжению являются также значительный отек мягких тканей, повреждение их, фликтены – не позволяющие наложить гипсовую повязку.
Для более быстрого устранения отека тканей целесообразно у детей использовать методику вертикального расположения верхней конечности.
Сроки фиксации - вколоченные переломы у детей до 7 лет - 10 – 12 дней, старше 7 лет – 15 - 16 дней. При переломах со смещением до 7 лет – 20 - 21 день, более старшие – 23 - 25 дней.
Прогноз при переломах проксимального конца плечевой кости благоприятный. При эпифизеолизах и остеопифезиолизах со значительным смещением костных фрагментов и повреждением ростковой зоны в отдаленные сроки могут наблюдаться нарушения роста кости в длину. Больные этой группы подлежат диспансерному наблюдению в течение 1,5 - 2 лет.
Переломы диафиза плечевой кости. К ним относят повреждения кости от хирургической шейки до мыщелков. Возникают в результате прямой или косвенной травмы, удар, падение на локоть, вытянув руку. Возможны косые, поперечные и спиральные переломы. При таких переломах следует помнить о повреждении лучевого нерва.
Клинические проявления характеризуются резкими болевыми ощущениями, нарушением функции и деформацией в области перелома. Рентгенография – установление точной локализации перелома и характер смещения отломков. Исследуют чувствительность для исключения травмы лучевого нерва.
Тактика лечения подобных переломов принципиально такая же, как и проксимальных: при поперечных переломах показана репозиция и торакобрахиальная повязка. При косых - скелетное вытяжение. Однако в отличие от переломов шейки плечевой кости - угловое смещение оставлять не рекомендуется в виду последующего развития деформации.
Сроки иммобилизации: поднадкостничные переломы сопровождаются смещением, нуждаются в фиксации от 3 до 5 недель. Переломы со смещением от 4 до 5 недель.
Движения пальцев и кисти начинают с первых дней, а после снятия гипса необходимо начать разработку в суставе. Полная функция крупных суставов восстанавливается в течение 1 - 1,5 месяцев. При парезах лучевого нерва (ЛФК, массаж, электрофорез, витамины группы В, прозерин и др.).
Переломы дистального отдела плечевой кости у детей встречаются наиболее часто (64% ко всем переломам плечевой кости) и являются сложными для лечения. Встречается в 10 раз чаще, чем у взрослых и является эквивалентом вывиха у взрослых. Это связано с особенностями анатомического строения (в области локтевого сустава участвуют три кости - плечевая, локтевая и лучевая).
Для диагностики повреждений в области дистального метаэпифиза плечевой кости наиболее удобной является классификация, предложенная Г.А.Баировым в 1960 году:
А. Внутрисуставные переломы:
1. Чрезмыщелковые переломы плечевой кости
1.1. Метафизарный
1.2. Эпиметафизарные
2. Переломы головчатого возвышения плечевой кости
2.1. Эпиметафизарный
2.2. Эпифезиолиз
2.3. Перелом ядра окостенения
3. Перелом блока плечевой кости
3.1. Эпиметафизарный
3.2. Перелом ядра окостенения
В. Внесуставные переломы:
1. Надмыщелковые переломы
1.1. Косой
1.2. Поперечный
2. Переломы надмыщелков
2.1. Медиального надмыщелка
2.2. Латерального надмыщелка
Чрез- и надмыщелковые переломы плечевой кости у детей – не редкость. Плоскость перелома при чрезмыщелковых повреждениях проходит через сустав и сопровождается разрывом суставной сумки и капсулярно-связочного аппарата (95% от всех повреждений). При надмыщелковых переломах плоскость перелома проходит через дистальный метафиз плечевой кости и не проникает в полость сустава (5%). Механизм повреждений типичен – падение на вытянутую или согнутую в локтевом суставе руку. Смещение дистального отломка плечевой кости может быть в трех плоскостях: кпереди (при сгибательном чрез- или надмыщелковом переломе), кзади (при разгибательном переломе), кнаружи – в радиальную сторону или кнутри – в ульнарную; отмечается также ротация отломка вокруг оси. При значительном смещении может наблюдаться нарушение иннервации в результате травмы локтевого, лучевого или срединного нерва. Важно своевременно выявить нарушение периферического кровообращения. Пульс на лучевой и локтевой артериях может отсутствовать по 4 причинам: вследствие посттравматического спазма артериальных сосудов, сдавления артериального сосуда костным отломком или нарастающим отеком и гематомой и разрыва сосудисто-нервного пучка (самое серьезное осложнение).
Большое значение в диагностике чрез- и надмыщелковых переломов имеет рентгенография в 2 проекциях. Она позволяет определить вид перелома (сгибательный или разгибательный) характер и степень смещения.
Лечение: по характеру лечебной помощи всех больных с переломами дистального конца можно разделить на две группы:
1) не нуждающиеся в сопоставлении отломков;
2) имеющие переломы, подлежащие репозиции.
В первую группу относят больных, у которых рентгенологически не определяется смещение отломков или перелом сопровождается незначительным смещением (допустимым) и в дальнейшем не окажет отрицательного влияния на функцию конечности.
При чрез- и надмыщелковых переломах плечевой кости со смещением в подавляющем большинстве случаев применяют консервативное лечение. Закрытую репозицию производят под общим обезболиванием и периодическим рентгенологическим контролем. После репозиции накладывают глубокую заднюю гипсовую лонгету в том положении руки, в котором удалось зафиксировать костные отломки.
При значительных отеках, неудаче одномоментной закрытой репозиции целесообразно применить метод скелетного вытяжения за проксимальный метафиз локтевой кости с грузом от 2 до 3 кг.
При неудаче консервативного лечения и недопустимом смещении отломков может возникнуть необходимость в открытой репозиции.
Наложение аппарата Илизарова позволяет сократить сроки лечения, не нужно находится в постели, рано проводится функциональная разработка в суставе.
Среди осложнений, которые возможны при этом виде перелома, следует отметить оссифицирующий миозит и оссификацию суставной сумки.
Лечение оссифицирующего миозита и оссификации суставной сумки состоит в полном прекращении гимнастических упражнений и тепловых процедур, назначают рассасывающую терапию (ультразвук с гидрокортизоном, тизоль с лидазой, контрактубекс. Конечности обеспечивают покой, ограничивают нагрузку. Массаж противопоказан.
Дата добавления: 2015-09-10; просмотров: 206 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |