Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

ГОНОРЕЯ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Воспалительные «заболевания гонорейной энтиологии изуча­ются с конца прошлого века, но эта проблема не утратила сво­ей значимости до наших дней, что объясняется распространен­ностью заболеваний, вызванных гонококком, и широким спект­ром их ближайших и отдаленных отрицательных последствий. Возбудитель заболеваний — гонококк, открытый А. Нейссером (1879) и выделенный впервые в чистой культуре Э. Буммом (1885), хорошо изучен. Известно, что гонококк состоит из двух половинок (парный кокк), имеющих бобовидную форму, между которыми существует щель. Гонококки имеют капсулоподобную оболочку, по периферии располагаются колбовидные и трубчатые образования, которым приписывают способность передавать генетическую информацию и прикрепляться к поверхности эпи­телиальных клеток. При электронной микроскопии видна трех­слойная наружная стенка, под ней цитоплазматическая мембрана, ядерная вакуоль, мезосома, рибосома, нуклеоид, содержащий нити ДНК- Гонококки при острой гонорее имеют почти одинако­вую величину и форму. При хроническом течении заболевания, особенно после нерационального лечения антибиотиками или сульфаниламидными препаратами, наблюдается полиморфизм гонококков, осложняющий их распознавание. Например, возмож­но образование L-форм гонококков, нечувствительных к лечебным препаратам, патогенных для человека, способных к реверсии и стабилизации.

Для гонококков характерны внутриклеточное расположение (внутри лейкоцитов) и отрицательное отношение к окраске по Граму: они окрашиваются в оранжево-красный цвет (грам-положительные кокки приобретают фиолетовую окраску). Гоно­кокки поглощаются нейтрофильными лейкоцитами, но не поги­бают, а сохраняют жизнеспособность (эндоцитобиоз). Гонококки могут располагаться и внеклеточно — на поверхности клеток плоского многослойного эпителия; наблюдается фагоцитоз го­нококков трихомонадами, что способствует их персистенции при лечении пенициллином, к которому трихомонады нечувстви­тельны.

Гонококки вне организма чувствительны ко многим фак­торам среды: погибают при высыхании, температуре выше 55°С, действии антибиотиков и ряда химических препаратов (соли серебра, ртуть в минимальных разведениях и др.). Гонококки чувствительны к пенициллину и ряду других антибиотиков. Су­ществуют отдельные штаммы гонококков, нечувствительных к пенициллину. Эта особенность зависит от выработки гонокок­ками ферментов, разрушающих пенициллин (пенициллиназа, (3-лактамаза)

Гонококки поражают слизистые оболочки половых органов, покрытые нежным цилиндрическим эпителием. Многослойный плоский эпителий (особенно ороговевающий) является непод-¹

ходящей средой для внедрения, размножения и жизнедеятель­ности гонококков.

Обычно поражается цилиндрический эпителий слизистой цер-викального канала, эндометрия и маточных труб. Нередко гоно­кокки внедряются в эпителий выводных протоков больших вести­булярных желез, парауретральнь1х ходов (крипт), мочеиспуска­тельного канала. Многослойный плоский эпителий влагалища резистентен к гонококкам. Гонорея поражает слизистую оболочку влагалища лишь при изменениях в ней, присущих беременности (разрыхление), детскому возрасту (нежный, неороговевающий эпителий) и старческому возрасту (атрофия, ранимость). Для возникновения гонореи не требуется нарушения целости эпите­лиального покрова («входных ворот») как при септической ин­фекции: воспалительный процесс развивается в неповрежденной слизистой оболочке.

Иммунитет при заболевании гонореей не образуется: чело­век, перенесший гонорею, может заразиться повторно, причем, реинфекция протекает с признаками, присущими первичному заражению. У больных могут возникнуть некоторые иммуноло­гические реакции (изменение активности фагоцитоза, содержа­ния лизоцима, пропердина и др.), но они являются неспецифи­ческими и свидетельствуют лишь об изменении защитных сил организма.

Заражение гонореей взрослых происходит при половых кон­тактах. Наиболее частым первичным очагом является эндоцер-викс, несколько реже — уретра. Заболевание парауретральных ходов и больших вестибулярных желез вторичное. Бытовое за­ражение наблюдается редко, девочки инфицируются внеполо-вым путем, через предметы ухода (полотенце, губки) или во вре­мя пребывания в постели матери, больной гонореей.

Гонорея наблюдается в основном у женщин молодого воз­раста (20—35 лет), чаще у лиц, имевших случайные половые связи и не соблюдающих правила личной гигиены.

Данные о распространенности гонореи неоднородны, что за­висит от характера обследованных контингентов, методов выяв­ления гонорейной инфекции, стадии заболевания и др. А. В. Час-тикова и соавт. (1976) диагностировали гонорею у 5,4 % гине­кологических больных, посещавших женскую консультацию в связи с воспалительными заболеваниями. А. Ф. Жаркий и С. В. Вдовин (1976) установили гонорейную этиологию заболевания у 14,3 % больных, лечившихся в стационаре по поводу воспа­лительных процессов.

В ряде других сообщений указываются более высокие или низкие показатели, что объясняется в основном степенью тща­тельности исследования, стадией заболевания (при хронической форме выявление гонореи труднее, чем в острой), локализацией процесса и другими обстоятельствами.

Клиническая картина. Инкубационный период длит­ся 3—7 дней, реже 10—15 дней и больше в зависимости от сте-

пени вирулентности гонококков и реактивности организма, обус­ловленной разными факторами.

Клиническая картина гонореи женщин неоднородна и зави­сит от локализации процесса, острой или хронической стадии заболевания, вирулентности возбудителя, возраста (юный, зре­лый, пожилой) и реактивности организма больной. Кроме этого, наряду с ярко выраженными клиническими проявлениями гоно­реи нередко наблюдаются малосимптомные, стертые ее формы. У многих женщин гонорея протекает субъективно бессимптом­но [Туранова Е. Н. и др., 1983] и выявляется лишь при актив­ном диспансерном обследовании.

Изучение клинического течения гонореи позволило создать классификацию этого заболевания, учитывающую длительность процесса и реакцию организма на внедрение гонококков. Выде­ляют две формы гонореи: свежую (длительность заболевания до 2 мес) и хроническую. Свежая гонорея подразделяется на острую, подострую и торпидную. Свежей торпидной счита­ют малосимптомную гонорею, когда при незначительных сим­птомах обнаруживаются гонококки. К торпидной относится гоно­рея в случае обнаружения гонококка при отсутствии клиничес­ких проявлений инфекции. Подострой формой свежей гонореи является процесс, возникший не более 2 нед назад и характе­ризующийся нерезко выраженными клиническими проявле­ниями.

Хронической гонореей принято считать вяло протекающее заболевание продолжительностью более 2 мес или с неустановлен­ным началом. Следует учитывать возможность обострения хро­нической гонореи под влиянием переохлаждения, нарушения гигиены половой жизни и др.

Различают гонорею нижнего отдела мочеполовых органов и восходящую гонорею, распространяющуюся на верхние отделы половой системы. К первой форме относится гонорея уретры, парауретральных ходов и крипт, вульвы и влагалища, боль­ших вестибулярных желез и шейки матки (эндоцервикс). Вос­ходящей считается гонорея, распространившаяся на матку (в основном эндометрий), маточные трубы, яичники и тазовую брюшину. Гонорея нижних отделов половой системы отграничива­ется от восходящей областью внутреннего зева канала шейки матки. Каждая из этих форм гонореи имеет свои особенности клинического течения и последствия в отношении расстройств репродуктивной и других функций организма. Гонорея нижних отделов половых органов протекает в основном как местный процесс, без существенных изменений функций важнейших ор­ганов и систем. Восходящая гонорея часто сопровождается изменениями в иммунной, эндокринной, кроветворной и других системах. Гонорея нижнего отдела мочеполовых органов наблю­дается чаще (60—65 %), чем восходящая (40—35 %).

Гонорея нижних отделов половых органов. Первичный в у л ь-вит и кольпит возникают редко в связи с тем, что плос-

кий многослойный эпителий препятствует внедрению и размно­жению гонококков. Эти патологические процессы изредка наб­людаются у беременных, детей и женщин в постменопаузальном периоде. Вульвовагинит у них обычно развивается вторично вследствие длительного воздействия на многослойный плоский эпителий патологических выделений из канала шейки матки и уретры.

Гонорейный процесс в области вульвы и влагалища имеет клинические проявления, сходные с вульвитом и кольпитом не­специфической этиологии. Для него характерны гиперемия, отечность, гноевидные выделения и налеты (присоединение пио-генной флоры), при остром вульвите — жалобы на болевые ощу­щения, жжение, зуд. В хронической стадии эти признаки выра­жены незначительно. При инфицировании парауретральных хо­дов отмечается гиперемия вокруг устьев парауретральных хо­дов, крипт.

Гонорейный эндоцервицит (цервицит) наблюда­ется у 80—90 % больных свежей гонореей и у 94—98 % — хро­нической гонореей. Гонорейный воспалительный процесс разви­вается в слизистой оболочке канала шейки матки, поражая в основном цилиндрический эпителий, покрывающий эндоцервикс и выстилающий железы слизистой оболочки. В связи с повреж­дением и десквамацией эпителиальных клеток гонококки могут проникнуть в подэпителиальный слой и строму слизистой обо­лочки, где образуются инфильтраты, состоящие из нейтрофилов, лимфоцитов и плазматических клеток. Воспалительная реакция (гиперемия, экссудация, отечность) при остром эндоцервиците значительно выражена, нередко образуются множественные пе-ригландулярные инфильтраты и даже микроабсцессы.

При свежем остром процессе влагалищная часть шейки мат­ки гиперемирована, отечна, вокруг наружного зева отмеча­ется ярко-красный ободок (выбухание слизистой оболочки, на­чинающаяся эрозия), из зева вытекают слизисто-гнойные выде­ления. Больные предъявляют жалобы на неприятные ощущения в связи с обильными выделениями из влагалища, иногда бывают тупые непостоянные боли внизу живота.

В хронической стадии процесса проявления воспалительной реакции исчезают или незначительны, бывают жалобы на выде­ления из влагалища. На влагалищной части шейки матки неред­ко образуется эрозия (псевдоэрозия), чему способствуют пато­логические выделения из цервикального канала (мацерация и отторжение эпителия, вторичное инфицирование). Нередко отме­чаются гипертрофия и уплотнение шейки (цервицит). При не­правильном лечении или без лечения хронический эндоцервицит может протекать в течение нескольких месяцев.

Гонорейная инфекция больших вестибулярных желез возни­кает вторично в результате попадания выделений, содержащих гонококки, из уретры и цервикального канала. Воспалительный процесс развивается в эпителии устьев и протоков желез (кана-

ликулит), вызывает гиперемию и экссудацию, в последующем образуются инфильтраты, нередко со склонностью к последую­щему склерозированию и закрытию просвета. При этом образует­ся киста с серозным или серозно-слизистым содержимым. Со­держимое иногда нагнаивается (проникновение гноеродной фло­ры), появляется ложный абсцесс железы. Если капсула желе­зы разрушается, то инфицируются окружающие ткани и возни­кает истинный абсцесс. Псевдоабсцесс и истинный абсцесс сопровождаются симптомами, присущими нагноительным про­цессам (боль, повышение температуры тела, лейкоцитоз, ускоре­ние СОЭ и др.).

При гонорейной инфекции нижних отделов половых органов может возникнуть проктит вследствие попадания гноя, со­держащего гонококки, на перианальную область и слизистую оболочку прямой кишки. Проктиту в начальной стадии про­цесса сопутствуют жалобы на боли в области заднего прохода, жжение (при появлении трещин и дерматита), тенезмы. В хро­нической стадии гонорейного проктита жалобы нередко отсут­ствуют.

Восходящая гонорея. Распространение гонореи на верхние отделы половых органов происходит в результате перехода инфек­ции в матку, маточные трубы, яичники и тазовую брюшину. Инфекция распространяется по слизистой оболочке путем непос­редственного перехода (per continuetatem) или по лимфатическим сосудам.

Факторы, способствующие распространению гонореи в верхние отделы половых органов, те же, что и при распространении любых микроорганизмов (аборт, роды, внутриматочные манипу­ляции).

Клинические проявления гонорейного эндометрита полностью сходны с аналогичным заболеванием неспецифической этиологии (см. главу 7).

Гонорейный сальпингит возникает как продолже­ние (каналикулярным путем) эндометрита, бывает, как правило, двусторонним, начинается выраженными клиническими проявле­ниями: болью, особенно усиливающейся при пальпации живота и при гинекологическом исследовании, ухудшением общего состо­яния, могут быть дизурические расстройства и другие симптомы, наблюдающиеся при неспецифическом воспалении маточных труб. В хронической стадии указанные явления стихают или исчезают, однако боль, недомогание и другие симптомы возобновляются при рецидивах.

При остром сальпингите слизистая оболочка резко гипереми-рована, отечна, складки утолщены, маточные трубы утолщены и удлинены, из абдоминального отверстия вытекает серозный или серозно-гнойный экссудат. В слизистой и строме возникают много­численные мелкие инфильтраты. Вытекающий из трубы экссудат вызывает распространение воспалительного процесса на серозный покров (перисальпингит), покровный эпителий яичника (перио-

офорит), на брюшинный покров тазовых органов (пельвиоперито-нит), что ведет впоследствии к возникновению сращений маточ­ных труб с соседними органами.

В хронической стадии часто происходит склеивание фимбрий, последующее рубцовое сужение и полное закрытие абдоминально­го отверстия маточной трубы.

Продолжающаяся экссудация приводит к образованию сакто-сальпинкса (гидросальпинкс, при вторичной инфекции — пиосаль-пинкс), содержимое которого может периодически изливаться через интрамуральный отдел трубы в матку и далее — во влага­лище. В хронической стадии возможно склеивание и сращение верхушек складок слизистой оболочки, образование крипт, слепых ходов, «карманов». Нередко наступает сморщивание складок и их атрофия. При этом нарушаются все основные функции труб и наступает бесплодие.

Гонорейное инфицирование яичников происходит в резуль­тате попадания гонококков из маточной трубы вместе с экссуда­том. Процесс возникает в покровном эпителии и близлежащей брюшине, затем инфекция чаще всего проникает в фолликул (непосредственно после овуляции) или в желтое тело. Образуются ложные абсцессы, число которых может увеличиваться при после­дующих овуляциях (если функция яичников не нарушается). При разрушении стенки инфицированного фолликула возможно развитие воспалительного процесса в строме и образование истин­ного абсцесса, особенно в случае присоединения анаэробной и других видов инфекции (например, из прилегающих отделов кишечника).

Клиническое течение гонорейного сальпингоофорита имеет мно­го общегас сальпингоофоритом, вызванным гноеродными и други­ми патогенными микробами. Для острой стадии характерны боль внизу живота и в области крестца, нарушение общего состояния, повышение температуры тела, изменения в крови, присущие остро­му воспалительному процессу, возможны дизурические и интести-нальные расстройства. При пальпации живота отмечается напря­жение мышц и усиление болевых ощущений, бимануальное гине­кологическое исследование позволяет установить увеличение, отеч­ность, болезненность, ограничение подвижности придатков матки. В хронической стадии при гинекологическом исследовании паль­пируются плотные, ограниченно подвижные болезненные придатки матки.

Для хронического сальпингоофорита характерны рецидивы, следует подчеркнуть также частоту малосимптомных форм гоно­рейного эндометрита и сальпингоофорита. Без выраженных клини­ческих проявлений может протекать процесс образования гидро-сальпинкса и спаечного процесса, образовавшегося вследствие вовлечения в процесс брюшины малого таза.

Гонорейный пельвиоперитонит может возник­нуть как продолжение сальпингоофорита. Воспалительный процесс брюшины малого таза характеризуется выраженными экссудатив-

ными проявлениями с последующим развитием продуктивных процессов. В связи с этим гонорейный процесс обычно быстро ограничивается пределами малого таза, чему способствует обра­зование спаек между половыми органами, кишечником и сальни­ком за счет усиленно образующегося фибрина под влиянием гонококкового токсина. При пельвиоперитоните может быть скоп­ление экссудата в маточно-прямокишечном пространстве, иногда экссудат приобретает характер гнойного (вторичная инфекция). Гонорейный диффузный перитонит встречается редко. Клиничес­кая картина гонорейного пельвиоперитонита отличается от септи­ческого выраженной болезненностью при пальпации брюшной стенки и умеренными проявлениями интоксикации.

Во время беременности возможны заражение гонореей или рецидив хронического процесса. При свежей гонорее патоло­гический процесс обычно локализуется в нижнем отделе половых органов. Возникают вульвовагинит, уретрит, эндоцервицит. Эти заболевания протекают с резко выраженными клиническими симп­томами, что связано с присущими беременности изменениями в половых органах и важнейших системах. Восходящая гонорея наблюдается редко, лишь в первые месяцы беременности, когда плодное яйцо еще не заполняет всю полость матки.

В послеродовом периоде гонорея нижних отделов половых органов нередко переходит в восходящую. Это обусловле­но рядом причин: благоприятной средой для развития гонококков (кровяные лохии, их щелочная реакция), широким просветом внутреннего зева канала шейки матки, общими изменениями, характерными для послеродового периода. Гонорейная инфекция в послеродовом периоде обычно проявляется в форме нетяжелого эндометрита, характеризуется появлением обильных гнойных, слизисто-гнойных выделений (на 2—3-й день после родов); замед­ленной инволюцией и чувствительностью матки, сравнительно поздним повышением температуры тела (на 6—8-й день после родов), нередко возникновением вторичного вульвита. Возможно распространение гонорейного процесса на придатки матки, что сопровождается значительным повышением температуры тела, интенсивной болью внизу живота, признаками раздражения брю­шины. Гонорейный сальпингоофорит начинается обычно на 2-й неделе после родов.

Гонорея у девочек наблюдается редко, заражение, как правило, бытовое. Локализация гонореи в основном ограни­чивается пределами вульвы и уретры. Реже возникают кольпит и эндоцервицит. Гонорея верхних отделов половых органов у девочек встречается редко. Клинические проявления гонореи у девочек не имеют особых отличий от симптомов этого заболевания у взрослых. Наблюдаются воспалительные процессы, протекающие с выраженными клиническими признаками (дизурические явления, боль, гиперемия, отечность, патологические выделения, общие нарушения и др.), и торпидные формы гонореи.

Диагностика. Распознавание гонореи основано на дан-

ных анамнеза (половые контакты, время появления жалобы, их характер и др), объективного исследования и применения лабораторных методов.

Результаты клинического исследования используют в качестве критерия для диагноза, но предположительного, поскольку симп­томы воспалительных процессов при гонорее не являются специфи­чными. Однако заболевание гонореей можно со значительной долей достоверности диагностировать на основании ряда клини­ческих проявлений заболевания: 1) уретрит, особенно в сочетании с двусторонним воспалением больших вестибулярных желез или их выводных протоков (каналикулит). Последнее клинически проявляется гиперемией вокруг наружного отверстия протоков, располагающихся в бороздке между девственной плевой (или ее частями) и нижним отделом малых половых губ;

2) эндоцервицит у женщин с первичным бесплодием, не имев­
ших никаких диагностических и других вмешательств, создающих
травмы шейки, «входные ворота» для неспецифической инфекции
(гонококк поражает неповрежденные слизистые оболочки);

3) двусторонний сальпингоофорит у женщины, не имевшей
абортов, родов, внутриматочных манипуляций (диагностическое
выскабливание, зондирование матки), особенно в сочетании с
эндоцервицитом и уретритом.

Диагноз гонореи подтверждается при наличии положительных результатов лабораторных методов диагностики. Наиболее рас­пространены бактериоскопический, культуральный и серологичес­кий методы. Основным из них является бактериоскопический. При бактериоскопической диагностике основными признаками гонококка являются форма гонококка, грамотрицательная окрас­ка, внутриклеточное расположение.

При соответствующих анамнестических и клинических призна­ках гонореи, но отрицательных результатах бактериоскопического исследования применяют культуральный метод выявления гоно­кокков. Методом посевов гонококки обнаруживаются в 1,5—2 раза чаще, чем при бактериоскопическом исследовании [Туранова Е. Н. и др., 1983].

Перед взятием материала для посевов исключают примене­ние антибиотиков, сульфаниламидных препаратов (с учетом вре­мени их выведения из организма) и местных дезинфицирующих средств. Материал для посева берут длинным пинцетом из церви-кального канала (выше наружного зева), из уретры и других очагов — петлей. Колонии, выросшие на питательных средах, идентифицируют по внешнему виду, окрашивают по Граму и подвергают микроскопическому исследованию.

Серологическая реакция (реакция Борде — Жан-гу) практического значения в диагностике гонореи не имеет. Она может быть отрицательной при неосложненной гонорее ниж­него отдела половых органов и при наличии замкнутых очагов инфекции в верхних отделах.

Методы провокации. Ввиду затруднений в обнару-

жении гонококков в хронической стадии заболевания для выяв­ления их применяют различные методы провокации. Их принцип основан на раздражении тканей, способствующем усилию секре­ции и «вымыванию» гонококков из глубины железистых ходов.

Химический метод: смазывание уретры на глубину 1—2 см 1—2 % раствором нитрата серебра, слизистой оболочки церви-кального канала — 2—5 % раствором нитрата серебра на глуби­ну 1 —1,5 см.

.Биологический метод: внутримышечное введение гоновакцины с 500 мл микробных тел или гоновакцины одновременно с пиро-геналом (200 минимальных пирогенных доз — МПД). В услови­ях стационара гоновакцину можно вводить под слизистую обо­лочку цервикального канала и уретры (100 млн микробных тел).

Термический метод: ежедневно проводят диатермию (после­довательно 30—40—50 мин) или индуктотермию (по 15—20 мин) в течение 3 дней; отделяемое для исследования берут каждый день через 1 ч после прогревания.

Физиологический метод: берут мазки во время менструации.

Комбинированная провокация: в течение одного дня произ­водят химическую, биологическую и термическую провокацию. Мазки берут из всех очагов через 24, 48 и 72 ч, посевы — через 72 ч.

Диагностика гонореи имеет исключительное значе­ние для правильйого выбора методов лечения и профилактики распространения данного венерического заболевания.

Лечение гонореи. Рациональное лечение гонореи, ос­нованное на точной диагностике, содействует предупреждению расстройств репродуктивной функции, эндокринных и других на­рушений, снижения трудоспособности.

Основными направлениями терапии являются: ликвидация возбудителя, повышение иммунобиологической реактивности ор­ганизма, устранение очаговых проявлений воспалительной реак­ции. Обычно проводится комплексное лечение: этиотропное, пато­генетически обоснованное, симптоматическое.

Лечение больных при острой и подострой гонорее, в отдель­
ных случаях при свежей торпидной форме проводится в условиях j
стационара. При хронической форме терапия осуществляется в|
поликлинике...]

При применении антибиотиков, которые являются основным, средством для лечения гонореи, следует помнить, что при восхо-] дящей гонорее всегда имеет место смешанная флора. Поэтому,^ хотя пенициллин и достаточно эффективен, в настоящее времяд многие авторы для быстрой ликвидации острого процесса приме-1 няют антибиотики широкого спектра действия. Поэтому принци-1 пы применения антибиотиков для лечения острых гонорейных^ поражений внутренних половых органов сходны с таковыми при лечении ВЗОТ.

Значительной терапевтической активностью обладают ампи­циллин, левомицетин, канамицин, олететрин, сигмамицин и дру-

гие антибиотики. Применяются также сульфаниламидные препа­раты (сульфадиметоксин и др.).

Вспомогательным методом является иммунотерапия, способ­ствующая повышению резистентности организма к инфекции.

К методам стимуляции защитных сил организма относятся аутогемотерапия, использование гоновакцины и пирогенных пре­паратов.

Применение гоновакцины показано при восходящей гонорее, безуспешном лечении антибиотиками, при торпидном и хроничес­ком течении заболевания. Гоновакцину вводят внутримышечно, начиная с дозы 200 млн микробных тел. Учитывая общую (по­вышение температуры тела, недомогание, головная боль), мест­ную (болезненность и гиперемия в месте введения вакцины) и очаговую (болезненность в очагах воспаления, усиление выделе­ний) реакции на предшествующую дозу, последующую не превы­шают (при значительной реакции) или увеличивают умеренно. Не рекомендуется применять дозы выше 2 млрд микробных тел (максимальная доза). Гоновакцину вводят с интервалами 2—3 дня, курс лечения состоит из 6—8 инъекций.

Пирогенал способствует повышению неспецифического имму­нитета. Применение пирогенала показано при свежей торпидной форме и при хронической гонорее верхних отделов половых орга­нов (эндометрит, сальпингоофорит). Препарат вводят внутримы­шечно, первоначальная доза составляет 20—25 МПД, которая вызывает повышение температуры тела до 37,5—38 °С через 3—4 ч, длящееся 10—12 ч.

При выраженной общей и местной реакции дозу пирогенала не увеличивают, при невыраженном пирогенном эффекте и сла­бой местной реакции дозу повышают на 25—50 МПД. Пирогенал вводят через день или с интервалом 2—3 дня, курс лечения состоит из 10—15 инъекций. Максимальная разовая доза — 1000 МПД.

Гоновакцину и пирогенал не применяют при активном тубер­кулезе, гипертонической болезни, пороках сердца, тяжелых забо­леваниях печени и почек, аллергии, выраженной анемии, бере­менности.

К препаратам, повышающим неспецифический иммунитет, от­носится продигиозан; его применяют при хронических формах гонореи нижнего и верхнего отделов половых органов. Вводят внутримышечно, начиная с 15 мкг, последующие дозы увеличива­ют на 10 —15 мг в зависимости от реакции организма (общей, местной и очаговой). Курс лечения состоит из четырех инъек­ций, которые производят через 4—5 дней; максимальная доза препарата 75 мкг. Продигиозан противопоказан при заболевани­ях ЦНС, сердечно-сосудистой патологии, заболеваниях печени и почек, беременности.

Местное лечение гонореи нижнего отдела мочеполо­вых органов в обязательном порядке проводят при непереноси­мости антибиотиков или недостаточной их эффективности, у

больных свежей торпидной и хронической гонореей, при рециди­вах заболевания. При остром воспалительном процессе местные] лечебные процедуры осуществляют в ограниченном объеме, пре­дельно осторожно, так как активное лечение в этих случаях представляет риск в отношении распространения инфекции.

Е. Н. Туранова и соавт. (1983) рекомендуют следующие ме­тоды местного лечения. При уретрите в острой и подострой стадии — глубокое промывание мочеиспускательного канала раст­вором перманганата калия (1:10 000), которое чередуют с инс-тилляцией 1—2 % раствора протаргола, 1—3 % раствора кол­ларгола и 0,5 % раствора нитрата серебра. В хронической ста-| дии — массаж уретры (при полном мочевом пузыре); после моче­испускания — смазывание уретры чистым ихтиолом, 1 % раство­ром Люголя или 1 % раствором нитрата серебра.

При вульвите и парауретрите в острой и подострой стадии]
рекомендуются теплые сидячие ванны из раствора перманганата!
калия (1:8000) или отвара ромашки (1 столовая ложка на 2]
стакана воды); в хронической стадии — смазывание пораженных]
участков 10 % раствором протаргола в глицерине. I

При воспалении большой железы преддверия влагалища в]
острой и подострой стадии показаны сидячие ванны (как при]
вульвите), местно — УВЧ-терапия, аутогемотерапия. При нагное-1
нии — хирургическое лечение (вскрыть, очистить полость, сма-]
зать спиртовым раствором йода, ввести турунды с антибактери-1
альным препаратом). В хронической стадии — аутогемотерапия,]
в условиях стационара — регионарная гоновакцинация. |

При эндоцервиците в острой и подострой стадии — влага-]
лищные ванночки с 3% раствором протаргола или колларгола.]
Суппозитории (протаргола 1,5 г, белого сахара 4 г, масла-какао]
1 г). В подострой стадии рекомендуются влагалищные ванночки]
с перекисью водорода, затем вводят тампон с 10 % раствором]
протаргола в глицерине на 24 ч и выполняют внутришеечное]
смазывание 1 % раствором Люголя в глицерине, чередуя его]
с 2—3 % раствором нитрата серебра. В хронической стадии во]
влагалище вводят тампоны на 24 ч с 2 % раствором пищевой!
молочной кислоты, осуществляют диатермокоагуляцию ретенци-1
онных кист на шейке матки. I

При проктите в острой и подострой стадии — микроклизмы! с 50 мл 1 % раствора протаргола через день, свечи с белладон-" ной 2 раза в день, туширование трещин и экскориаций 3—5 % раствором нитрата серебра. В хронической стадии показаньЦ микроклизмы с 50 мл 3 % раствора протаргола; при наличии! эрозий — туширование их 5—10% раствором нитрата серебра.1

Постгонорейные воспалительные забол е-" в а н и я. К таким заболеваниям относятся остаточные явления (уплотнение труб, снижение их двигательной и других функций»] периоофорит, перисальпингит, спайки и сращения между органа-j ми и др.) перенесенного воспалительного процесса и общие изменения (нарушения менструальной функции, болевой синдром

и др.)- Постгонорейные изменения могут осложниться вслед­ствие присоединения вторичной микробной инфекции, трихомонад, вирусов. В таких случаях осуществляется лечение, соответствую­щее характеру возбудителя и особенностям клинического те­чения.

Критерий излеченности гонореи. Излечен-ность гонореи имеет важное эпидемиологическое значение, так как свидетельствует о том, что женщина не является источником заражения. Для определения излеченности гонореи женщину обследуют сразу после лечения. Если гонококки не обнаружи­ваются, то через 7—10 дней назначают первую комбинирован­ную провокацию (инъекция гоновакцины — 500 млн микробных тел или гоновакцины с пирогеналом — 200 МПД), смазывание уретры 1 % раствором Люголя в глицерине, цервикального кана­ла — 5 % раствором нитрата серебра, после которой через 24, 48 и 72 ч берут отделяемое из всех очагов для лабораторного исследования. Если после провокации гонококки не обнаружива­ются, то обследование продолжают в течение 2—3 мес, причем материал для выявления гонококков берут во время менструации, а после ее окончания проводят комбинированную провокацию. При благоприятных результатах клинического и бактериоскопи-ческого исследования женщину можно считать излеченной.

Профилактика гонореи. Важное значение имеют пропаганда здорового образа жизни, разъяснительная работа, диспансерное наблюдение, своевременное полное обследование с целью выявления и рационального лечения женщины, больной гонореей. Предупреждению распространения гонореи способству­ет извещение венерологического диспансера о каждом случае выявления гонореи, лечение лиц, имевших с больной половые контакты.

Личная гигиена в условиях быта имеет первостепенное зна­чение для профилактики гонореи у девочек. Всем акушерам-гинекологам хорошо известны методы профилактики гонобленно-реи у новорожденных.