Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

ХЛАМИДИОЗ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

В течение последних лет опубликованы многочисленные сооб­щения о генитальном хламидиозе. Воспалительные заболевания хламидийной этиологии наблюдаются у мужчин (негонорейный уретрит, эпидидимит, орхиэпидидимит, проктит и др.), женщин (кольпит, цервицит, эрозии, уретрит, сальпингит, проктит и др.) и даже у новорожденных детей, заражение которых происходит при прохождении через инфицированные родовые пути (конъюн­ктивит, отит, пневмония).

Хламидии — грамотрицательные бактерии с уникальным цик­лом развития, включающим две различные по морфологии и биологическим свойствам формы существования микроорганиз­мов, которые называются элементарными и инициальными (рети-

кулярными) тельцами. Элементарное тельце — инфекционная форма возбудителя, адаптированная к внеклеточному существо­ванию. Инициальное (ретикулярное) тельце — форма внутри­клеточного существования паразита, обеспечивающая репродук­цию микроорганизма. Для человека патогенна С. trachomatis., которая дифференцирована на 15 серотипов. Серотипы L-l, L-2, L-3 являются возбудителями венерической лимфогранулемы; А, Ва, В и С — гиперэндемической трахомы; от D до К — уро-генитального хламидиоза и спорадических заболеваний глаз. Хламидии имеют оболочку, ядро без ограничивающей мембраны, рибосомы, ДНК/РНК, нуклеоид. Величина хламидии 250—300 нм, форма сфероидная.

Частота хламидиоза весьма велика: у женщин, обративших­ся с воспалительными заболеваниями органов малого таза и нижнего отдела половых путей, она достигает 50 %; хламидии выделяются у 40 % больных гонореей и у 40 % больных трихо-мониазом.

Заслуживают внимания данные о выявлении хламидии [Ноу-me U., 1983; Martius J. et al., 1983] у беременных и здоровых небеременных женщин без клинических проявлений воспалитель­ных заболеваний. Д. Ориэл и Дж. Риджуей (1984) указывают, что клинические проявления хламидиоза неотчетливы у большин­ства пораженных: у 20 % больных хламидиозом явных патологи­ческих изменений шейки матки не обнаружено. По обобщенным данным литературы [Савичева А. М., 1982, и др.], хламидии удается обнаружить в слизистой оболочке цервикального канала у 5—16 % беременных женщин и более чем у 8 % родильниц.

Заражение урогенитальными хламидиями глаз у новорожден­ных происходит в процессе рождения, у взрослых в результате случайного занесения инфекционного агента в глаза. Урогени-тальный штамм хламидии может вызывать фарингит (результат половых извращений), перигепатит и другие заболевания. Пред­полагают связь данной инфекции с синдромом Рейтера (него­норейный уретрит, конъюнктивит, артрит), заболеваниями ор­ганов пищеварения, но эти предположения еще не подтверж­дены.

Отмечено некоторое уменьшение частоты хламидиоза у жен­щин, применяющих гормональные (оральные) контрацептивы. Однако экспериментальные исследования D. Kleimann и соавт. (1987) показали, что этинилэстрадиол, местранол и медроксипро-гестерона ацетат не подавляют репликацию хламидии в клетках эндометрия. По мнению авторов, снижение частоты этой инфек­ции при гормональной контрацепции обусловлено уменьшением проницаемости цервикальной слизи для хламидии.

Хламидии могут отягощать воспалительные процессы другой этиологии. Известна частота осложнений хламидиозом гонорей-ных процессов, заболеваний, вызванных микоплазмами, а также вторичное поражение хламидиями псевдоэрозий шейки матки, воз­никших под влиянием других возбудителей. Хламидии могут \

J

сосуществовать с микоплазмами, гонококками и другими бак­териями.

Клиническое течение. Инкубационный период про­должается 20—30 дней [Trevoux R., 1985]. Заболевания хлами-дийной этиологии характеризуются длительностью течения, не­достаточной отчетливостью признаков, склонностью к рецидивам. Клинические проявления хламидиоза неспецифичны, сходны с симптомами заболеваний, вызванных другими микроорганизма­ми, в том числе разными видами кокковой флоры, трихомонада-ми и другими возбудителями.

Острая стадия хламидийного эндоцервицита характеризуется гнойными (серозно-гнойными) выделениями из цервикального канала и гиперемией вокруг наружного зева, нередко отмечает­ся отечность влагалищной части шейки матки. В хронической стадии воспалительного процесса выделения слизисто-гноевид-ные, на шейке матки часто обнаруживают эрозию (псевдоэро­зию), клинически не отличающуюся от эрозий, обусловленных другими возбудителями.

Вполне реально предположение, что хламидии могут пора­жать цилиндрический эпителий псевдоэрозий, образовавшийся до хламидиоза. При длительном хламидиозном процессе нередко наблюдается более или менее выраженное утолщение и уплотне­ние шейки матки (цервицит).

При кольпоскопии выявляются вакуолизация эпителия, отеч­ность слизистой оболочки при относительно вялом характере воспалительной реакции; иногда на шейке появляются папулооб-разные выпячивания слизистой оболочки пораженного участка шейки матки, содержащие серовато-белое отделяемое.

Хламидийный уретрит может сопровождаться дизурическими проявлениями или протекает на фоне мало выраженных симп­томов.

Признаки острого воспаления уретры наблюдаются лишь у 4—5 % больных урогенитальным хламидиозом. Кольпит и вос­паление выводного протока больших желез преддверия (барто-линит) также не имеют симптомов, типичных только для хлами­диоза. Клиническая картина сальпингита, вызванного хламидия-ми, неспецифична. Он может протекать с признаками, присущими острому и хроническому воспалению маточных труб. Диагноз хламидийного сальпингита возможен при специальном исследо­вании материала во время лапароскопии.

Ж. Анри Сюше (1988) указывает, что при лапароскопическом исследовании женщин с ВЗОТ, подозрительных на наличие хла-мидийной инфекции, выявляются экссудат и лентоподобные спай­ки в области печени, получившие название синдрома Фитца — Хью — Куртиса. Однако этот синдром нередко отмечают и при гонорейной этиологии ВЗОТ.

По современным представлениям хламидийные сальпингоофо-риты склонны к длительному торпидному течению и являются причиной бесплодия [Winkler В. et al., 1986; Westrom L., 1986,

и др.]. Причиной бесплодия при хламидиозе могут быть патоло­гические процессы в области шейки матки (эндоцервицит, эро­зии) и кольпит, которые нарушают функцию этих важных звень­ев репродуктивной системы.

Диагностика. Распознавание хламидиоза на основании результатов клинического исследования затруднительно; диагноз может быть предположительным. Основанием для постановки диагноза являются анамнестические данные (уретрит, эпиди-димит и другие урогенитальные заболевания полового партне­ра), длительное течение заболевания (бели, зуд и др.), бесплодие, перенесенные ранее инфекционные заболевания мочеполового тракта (особенно гонорейной этиологии), которые предраспола­гают к развитию хламидиоза. Настораживают указания на слу­чайные, беспорядочные половые связи.

Диагноз хламидиоза ставят в основном на основании резуль­татов специальных лабораторных методов исследования. До при­менения указанных методов необходимо исключить трихомониаз и кандидоз. В то же время учитывают возможность сосущество­вания хламидий с трихомонадами, гонококками и другими бакте­риями.

Шейка матки наиболее часто поражается хламидиями; сли­зистая оболочка цервикального канала, эпителиальный покров эрозий и эрозионные железы являются резервуаром хламидий, оптимальной средой для хламидий. Наиболее часто данный воз­будитель обнаруживается у женщин, больных эндоцервицитом, псевдоэрозией шейки матки, в том числе имеющих признаки дисплазии. При указанных заболеваниях шейки матки хламидий выявляются у 16—17 % женщин [Делекторский В. В., 1984; Ноу-me U. et al., 1983]. J. Bataiard и соавт. (1986) обнаружили хла­мидий у 22,8 % больных цервицитом, причем у многих заболе­вание протекало бессимптомно. Этот возбудитель особенно часто выявляется при наличии гнойных выделений из канала шейки матки и обширных эрозий, имеющих склонность к рецидивам.

Лабораторная диагностика хламидиоза представляет извест­ные трудности. Методом микроскопии соскобов цервикального ка­нала, шейки, влагалища после окраски по Романовскому — Гим-зе удается выявить хламидий в 40 % случаев. В настоящее время используются иммуноферментные и иммунофлюоресцент-ные методы. Перспективным является метод иммуноферментного анализа с использованием моноклональных антител, меченных флюоресцеин-изотиоционатом. Высокая специфичность монокло­нальных антител позволяет диагностировать наличие элементар­ных телец хламидий, расположенных внеклеточно и представляю­щих собой ярко-зеленые образования с ровными краями округ­лой формы. Размеры их составляют 1/100 часть от окружающих эпителиальных клеток. Диагноз считают положительным, если в препарате обнаруживают не менее 10 телец хламидий. Использу­ют также метод изоляции возбудителя на культуре клеток, обра­ботанных различными антиметаболитами; перед проведением это-

го исследования в течение месяца не рекомендуется принимать антибиотики. Материал для исследования берут' методом поверх­ностного соскоба (ложечкой Фолькмана). Время от взятия мате­риала и нанесения его на клеточный слой должно быть мини­мальным.

Хламидии чувствительны к ряду антибиотиков и химиопрепа-ратов, высокой температуре, повышению и снижению щелочнос­ти и кислотности среды, действию коротковолновых и длинновол­новых УФ-лучей, к этанолу, растворам 2 % лидола, 0,05 % сереб­ра нитрата, 0,1% калия йодата, 0,5% калия перманганата, 0,25% перекиси водорода, 20% этилового эфира.[Шаткин А. А., Мавров И. И., 1984]. Инактивируют хламидйн также в 2% рас­творе хлорамина, 2 % растворе лизола, в сулеме в разведении 1:20 000 [Козлова В. Н. и др., 1986].

Лечение. Основные принципы: ранняя диагностика и свое­временное начало лечения с одновременным обследованием и лечением мужа (полового партнера), прекращение половой жиз­ни до полного излечения, полный запрет употребления алкоголя, острой пищи, чрезмерных физических и психических нагрузок. Лечение предусматривает применение средств с учетом этиоло­гии, патогенеза, симптоматики процесса и индивидуальных осо­бенностей больных. Хламидии обладают высоким тропизмом к эпителиальным клеткам очагов поражения и персистируют в осо­бых мембранно-ограниченных зонах эпителия, что является пред­посылкой для переживания возбудителем лекарственной терапии и может являться причиной ее неудачи. Поэтому необходимо применять не только этиотропные, но и патогенетические препа­раты, учитывая возможность перехода заболевания в бессимп­томное, латентное состояние.

Лечение необходимо проводить женщине и ее половому парт­неру. Совершенно необходимым условием является тщательная профилактика кандидоза, которая состоит в применении нистати­на или леворина в суточной дозе 2 000 000 ЕД в течение всего времени лечения хламидиоза.

Этиотропным лечением хламидийной инфекции является при­менение препаратов тетрациклинового ряда, антибиотиков-мак-ролидов, а также рифампицина. Сульфаниламиды обладают весь­ма низкой активностью. При остром воспалении нижних отделов половых органов тетрациклин применяют по 500 мг каждые 6 ч-в течение 7 дней, курсовая доза 14 г. При острой восходящей инфекции и при хроническом процессе курсовую дозу препарата увеличивают до 28 г, длительность лечения — до 14 дней. Мета-циклина гидрохлорид (рондомицин) при свежих острых и по-дострых формах назначают в дозе 600 мг (первый прием), затем по 300 мг каждые 8 ч в течение 7 дней, на курс лечения 6,9 г. При осложненных формах курс лечения удлиняют до 10 дней. Морфоциклин (при противопоказаниях к тетрациклину) — в/в 20 мл в 5 % растворе глюкозы: 1-й день по 0,15 г через 12 ч, затем в течение 7 дней по 0,15 мг 1 раз в сутки. Диоксициклин

(вибрамицин) при неосложненных формах назначают внутрь: 0,2 г на первый прием, затем каждые 12 ч по 0,1 г, курс лечения 7—14 дней, на курс лечения 1,6—3 г препарата.

Антибиотики-макролиды: эритромицин при остром заболева­нии по 0,5 г через 6 ч в течение 7 дней. При хронических процессах и осложненных формах хламидиоза назначают соче-танное применение эрициклина и диуцифона следующим обра­зом: первые 3 дня диуцифон (иммуномодулятор) по 0,1 г 3 раза в день; с 4-го дня добавляют эрициклин — первые 2 дня по 1 г 3 раза в сутки, затем по 0,75 г 3 раза в сутки. Продолжитель­ность лечения 14 сут, на курс лечения эрициклина 25—26 г, диуцифона — 4,2 г. Комбинация рифампицина и эритромицина: 1-й день — рифампицин по 900 мг однократно, 2-й и 3-й дни — по 150 мг 4 раза в день; на 4-й и 5-й день по 150 мг 3 раза в день. На курс лечения 3 г. Одновременно больная принимает эритро­мицин по 0,5 г 4 раза в день, на курс лечения 12 г.

Для лечения смешанной хламидийно-гонорейной инфекции рекомендуется применение доксицилина гидрохлорида: 0,3 г в первый прием, затем 2 раза по ОД г через 6 ч, все последующие приемы — по 0,1 г через 12 ч, курс лечения 8—10 дней. Одновре­менно внутрь принимают -ферментный препарат оразу по 0,2 г 3 раза в день (Методические рекомендации МЗ СССР, 1988).

Лечение эрозий начинают с применения антибактериальных препаратов, при отсутствии должного эффекта производят диа-термокоагуляцию поверхности эрозии и слизистой оболочки ка­нала шейки матки.

Положительному клиническому эффекту электрокоагуляции содействуют чувствительность хламидий к воздействию высокой температуры, отторжение пораженных слизистых оболочек и пос­ледующая регенерация неповрежденных инфекцией эпителиаль­ных клеток.

Успех лечения гинекологических заболеваний хламидийной этиологии зависит от рациональной терапии сопутствующих экст-рагенитальных заболеваний.