Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

ВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Вирусные инфекции репродуктивной системы относятся к чис­лу распространенных и представляют определенные диагности­ческие и терапевтические трудности. Частота вирусных заболева­ний точно не установлена, но есть данные, что число случаев заболеваний растет, особенно среди молодежи. Возникающие вирусные инфекции половых органов могут протекать в латент­ной, малосимптомной или клинически выраженной форме. Виру­сы, проникшие в половые органы, могут вызвать заболевания влагалища, вульвы, шейки матки. Некоторые виды вирусов проникают в верхние отделы половых путей, вызывая воспали­тельный процесс или содействуя развитию воспалительной реакции, обусловленной другими возбудителями.

Вирусные инфекции половых органов, в том числе и протека­ющие в латентной форме, нередко имеют особенно неблагоприят­ные последствия во время беременности. При местных пораже­ниях половых органов и вирусемии существует риск передачи возбудителей плоду. У плода возникают заболевания или анома­лии развития, характер которых зависит от типа и патогенности вируса и времени антенатального развития, когда действует указанный патогенный фактор.

Возможны разные пути инфицирования плода. Первый — вирусы из влагалища и шейки матки проникают к плодному яйцу восходящим путем, чему содействуют анатомические (ист-мико-цервикальная недостаточность) и функциональные измене­ния физико-химических, бактерицидных и других свойств шейки матки. После поражения плодных оболочек вирусы проникают в околоплодные воды (возможна задержка роста вирусов) и в соответствующих условиях происходит инфицирование плода. Второй путь — трансплацентарный переход вирусов к плоду при наличии их в крови беременной. Третий путь — заражение вирусами плода во время рождения, при прохождении его через инфицированные родовые пути. В нижних отделах половых пу­тей обитают различные вирусы, многие из которых обладают выраженными патогенными свойствами. В содержимом влагали-

ща в секрете желез шейки обнаружены вирус простого герпеса, папилломавирус, цитомегаловирус, вирус ECHO, аденовирус, вирус коксаки А, гепатита В, парагриппа [Boulanger J., Gontry J., 1986].

Некоторые из указанных вирусов (например, цитомегалови­рус, вирус гепатита В) не вызывают заметных изменений в по­ловых органах у небеременных, но представляют опасность во вре­мя беременности (повреждение плода), другие могут вызвать выраженные симптомы поражения репродуктивных органов у небеременных и беременных (например, вирус простого герпеса), а некоторые обладают особенно интенсивной активностью в пе­риод беременности (папилломавирус).

Внедрение вируса не всегда вызывает тканевую (деструктив­ные процессы, воспалительные реакции) и общую реакцию орга­низма, она может быть латентной длительное время.

Обладающие соответствующими naYoreHHbiMH свойствами вирусы внедряются в клетки цилиндрического (эндоцервикс) и многослойного плоского эпителия (слизистая оболочка влагали­ща, эктоцервикс) и вызывают изменения в их цитоплазме и ядрах; происходит деградация и последующее отторжение поврежден­ных клеток. Вирусы вызывают поражение не только поверхност­ных клеток парабазального слоя слизистых оболочек.

Если вирусная инфекция вызывает воспалительную реакцию, то эта реакция существенно не отличается от воспалительного процесса, вызванного бактериальной флорой [Авцын А. П. и др., 1983; Arnet J., 1983]. Интерферон, образующийся в клетках в от­вет на внедрение вируса, может ограничить процесс в преде­лах пораженных клеток без возникновения других компонентов воспалительной реакции. При недостаточности тканевых (мест­ных) и общих защитных факторов развивается воспалительная реакция с присущими ей проявлениями (нарушение микроцир­куляции, экссудации, пролиферация и др.).

Воспалительные процессы вирусной этиологии могут проте­кать в острой, хронической и латентной форме. Эти заболева­ния отличаются склонностью к рецидивам, возникновению кото­рых способствуют эндогенные и экзогенные факторы (переох­лаждение, перегревание, ультрофиолетовое облучение, утомление, стрессовые ситуации, общие заболевания и др.).

Возможности рецидива связаны с персистенцией вирусов в регионарных лимфатических узлах.

Из вирусных инфекций, вызывающих заболевания половых органов у женщин, наиболее клинически выраженными являются вирус простого герпеса и папилломавирус.

Вирус простого герпеса. Возбудителем герпетических заболе­ваний половых органов является вирус простого герпеса (ВПГ). Из двух типов ВПГ возбудителем герпеса половых органов в основном служит второй тип — ВПГ-2. Этот тип вируса выявля­ется, по данным разных исследователей, у 60—90 % женщин, больных герпесом половых органов. Первый тип (ВПГ-1) поража-

ет преимущественно кожу и слизистую оболочку губ, глаз, носа и др. Однако возможно развитие герпеса половых органов при воздействии ВПГ-1 или в результате смешанной инфекции ВПГ-1 и ВПГ-2.

Генитальный герпес передается половым путем, причем источ­ником инфекции могут быть не только больные с клинически выраженными симптомами, но и носители вируса простого гер­песа. Основным резервуаром инфекции у мужчин является моче­половой тракт, у женщин — канал шейки матки.

По данным специальных исследований, ВПГ выявляется у 1—2 % женщин, поступающих на стационарное лечение по по­воду разных гинекологических заболеваний [Коломиец А. Г. и др., 1985]. Этот вирус находят у 0,2—3% женщин, причем частота выявления зависит от ряда факторов (возраст, соци­альные условия и др.). Авторы указывают, что вирус герпеса чаще обнаруживается у молодых женщин, активных в отноше­нии половых контактов.

Более 60 % больных генитальным герпесом были в возрасте 30—40 лет; заболевание иногда возникает в детском и пубертат­ном возрасте, что свидетельствует о возможности бытовой пере­дачи ВПГ [Баринский И. Ф. и др., 1986].

Заражение ВПГ не всегда вызывает клинически выраженное заболевание, имеют место носительство и латентное (часто) те­чение процесса.

Характерная черта генитальной вирусной инфекции — дли­тельность обитания этого возбудителя в организме (может быть, в течение всей жизни) и склонность к рецидивам. Эта особен­ность связана с продолжительным существованием вируса в сли­зистых оболочках, а главное — с персистенцией его в нервных ганглиях. В межрецидивный период генитального герпеса вирус находится в чувствительных ганглиях поясничного и сакрального отделов симпатической цепочки [Баринский И. Ф. и др., 1986].

Последние формы особенно важны, так как пациентки, не зная о наличии у них вирусного заболевания, становятся источ­ником инфекции для половых партнеров. Во время беременности ВПГ-2 может являться одной из причин привычного невынашива­ния беременности и развития уродства плодов. Пренатальные потери при неонатальном герпесе составляют 50—70 %, причем 70 % инфицированных детей рождаются от матерей с бессимп­томным течением генитального герпеса. Игнорирование факта возможного наличия ВПГ-2, особенно при преждевременных родах, и синдрома задержки массы тела плода способствует тому, что новорожденным не проводится своевременная антиви­русная терапия, в связи с чем у них развиваются менингоэцефа-литы, поражение паренхиматозных органов, легких (пневмони-ты) и др.

Герпес половых органов может быть вызван ассоциацией трихомонад и патогенной бактериальной флоры, при этом не исключается синергизм действия смешанной инфекции.

Клинические проявления. Заболевание, вызванное ВПГ-2, протекает в виде следующих клинических форм: I — острой первичной; II — хронической рецидивирующей; III — атипичной.

Острая первичная форма герпеса характеризуется более тя­желым, продолжительным течением и выраженной клинической картиной.

Заболевания, обусловленные ВПГ-2, нередко протекают бес­симптомно или при наличии маловыраженных симптомов. Однако чаще клиническая картина бывает выраженной и признаки забо­левания появляются обычно после инкубационного периода в течение 3—7 дней. Местные проявления возникают в области вульвы, влагалища, шейки матки, нередко в уретре и в области промежности. Имеются сообщения о выделении ВПГ из содержи­мого матки, маточных труб и мочевого пузыря. Наиболее типич­ная локализация — нижние отделы половой системы (вульва, влагалище и шейка матки).

Характерный признак ВПГ — появление отдельных или мно­жественных везикул на фоне гиперемированной, отечной слизис­той оболочки пораженного участка. Величина везикул — 2— 3 мм, группа их занимает от 0,5 до 2,5 см пораженной поверх­ности. Эта стадия заболевания непродолжительная (2—3 дня), везикулы в дальнейшем вскрываются и на их основе образуются язвы неправильной формы. Язвы покрываются желтоватым нале­том, заживают в течение 2—4 нед без образования рубцов. На месте везикул могут образоваться большие длительно существую­щие язвы, нередко покрытые гнойным налетом, вследствие при­соединения вторичной инфекции. Высыпанию везикул и образо­ванию язв сопутствуют жалобы на зуд, боль, жжение, возникно­вение которых связывают с изменениями в нервных рецепторах и проводниках болевой чувствительности. Нередко больные жалуются на тяжесть в нижних отделах живота, а также дизу-рические явления. При выраженных проявлениях заболевания нередко возникают жалобы на недомогание, головную боль, раздражительность, нарушение сна; иногда наблюдаются суб­фебрилитет и увеличение регионарных лимфатических узлов.

Заживлению язв обычно сопутствуют исчезновение общих и локальных симптомов заболевания. Однако в связи с перси-стенцией вируса у многих женщин наблюдаются рецидивы забо­левания.

По данным литературы, рецидивы герпеса половых органов
наблюдаются у 50—75 % женщин после исчезновения первичных
проявлений заболевания. J

Частота рецидивов и продолжительность ремиссий весьма ваЛ риабельны — от одного раза в 2—3 года до ежемесячных обост-Я рений. Частота рецидивов и выраженность клинической картинЛ могут быть критериями тяжести течения процесса. При легкой форме хронической герпетической инфекции обострения возни-И кают не чаще 1—3 раз в год, при среднетяжелой — 4—6 рая

302 Щ

в год. Тяжелое течение характеризуется ежемесячным обостре­нием заболевания.

Существует классификация частоты рецидивов, в которой вы­деляется 3 типа течения генитального герпеса: 1) аритмичный, 2) монотонный, 3) стихающий.

Аритмичный тип характеризуется колебаниями дли­тельности ремиссий в широких пределах — от 2—3 нед до 4— 5 мес. При этом максимальная интенсивность клинических проявлений и продолжительность рецидивов наблюдалась после длительных ремиссий. И, наоборот, после примерно одинаковых перерывов частые рецидивы характеризовались относительной слабостью клинических симптомов.

Для монотонного типа характерны частые рецидивы с малоизменяющимися ремиссиями. К ним можно отнести менст­руальный герпес. Заболевание при этом типе характеризуется упорным течением и плохо поддается лечению.

Наиболее благоприятным в прогностическом отношении явля­ется стихающий тип генитального герпеса. Его отличает увеличивающиеся по продолжительности ремиссии и уменьшение интенсивности клинических проявлений реци­дивов.

Как острый, так и хронический рецидивирующий генитальный герпес может сочетаться с другими клиническими проявлениями герпетической инфекции человека — поражением кожи лица, ту­ловища, гингивостоматитами, кератоконъюнктивитами. Наличие герпеса лица оказывает влияние на клиническую картину гени­тального герпеса. Так, клинические проявления рецидивирую­щего генитального герпеса у большинства больных, у которых наблюдались герпетические высыпания на лице, на носу, щеках, носили умеренный характер. Первичный генитальный герпес без экстрагенитальных герпетических поражений в анамнезе проте­кает значительно тяжелее. Высыпания на коже и лице, как пра­вило, предшествуют генитальному герпесу и долго существуют самостоятельно. Появление же экстрагенитального герпеса на фоне генитального наблюдается крайне редко. У многих больных после* возникновения генитального герпеса высыпания на лице прекращаются.

Атипичные формы генитальной герпетической инфек­ции характеризуются стертым, абортивным течением процесса и поражением не только кожи и слизистых оболочек наружных половых органов, но также матки и придатков. Наиболее часто атипичные формы встречаются при хроническом рецидивирую­щем герпесе, однако возможны и при первичном поражении. Атипичные формы обнаруживаются в 30—60 % случаев.

Известно, что ряд хронических заболеваний половых органов относится к болезням невыясненной этиологии, так как общепри­нятые методы обследования не дают возможности выявить возбу­дителя; проводимое лечение неэффективно. В этих случаях сле­дует заподозрить атипичную форму генитального герпеса. Если

зоз

при типичных формах генитального герпеса всегда бывают харак­терные высыпания, то при атипичной форме можно выявить толь­ко эритематозные пятна, слабо выраженную отечность, микро-ровезикулы, а чаще всего больные предъявляют жалобы на стой­кий зуд, жжение, обильные не поддающиеся лечению бели.

В зависимости от локализации выделяют три стадии герпети­ческого процесса: I стадия — поражение герпесом наружных по­ловых органов; II стадия — поражение влагалища, шейки матки, уретры; III стадия — поражение матки, придатков, мочевого пу­зыря.

У большинства больных отмечаются нервно-психические про­явления — сонливость, раздражительность, головная боль, по­давленное настроение, пониженная работоспособность. Первые признаки вовлечения в патологический процесс нервной ткани возникают за несколько дней или часов до герпетических высы­паний и выражаются в виде зуда, жжения, болезненности, паре­стезии.

Эти ощущения можно объяснить воспалительным процессом в нерве вследствие перемещения по нему вируса. Паравертебраль-ные ганглии являются резервуаром латентного ВПГ. В межре­цидивном периоде при генитальном герпесе вирус находится в чувствительных ганглиях поясничного или сакрального отдела симпатической цепочки. Зуд, жжение, болезненность наблюдают­ся по ходу периферических нервов (бедренный, седалищный, ма­ло- и большеберцовый) или в иннервируемых ими местах.

Возникновению рецидивов способствуют различные факторы: переохлаждение, половые сношения, стрессовые ситуации, пере­утомление, возникновение других заболеваний. Например, реци­дивы генитального герпеса нередко возникают на фоне гриппа и других респираторных патологических процессов. Симптомы генитального герпеса при рецидивах могут быть выражены менее значительно по сравнению с первичным заболеванием. Однако последствия рецидивов нередко бывают неблагоприятными. Зуд, болевые ощущения вызывают нервно-психические расстройства, снижение трудоспособности, нарушения репродуктивной функ­ции. При поражении шейки матки, эндометрия и маточных труб возможно возникновение бесплодия. Беременность нередко за­канчивается самопроизвольным выкидышем, что связано с инфи­цированием плодного яйца (ВПГ, смешанная инфекция). При тяжелой герпетической инфекции повреждения плода могут воз­никнуть без передачи вируса плоду, а в связи с общими нару­шениями в организме беременной (лихорадка, интоксикация и др.).

Описаны случаи острой задержки мочи (синдром Элсберга) у больных с тяжелым генитальным герпесом. Неврологической основой задержки мочеиспускания являются волевые усилия больной из-за боязни развития болей в связи с изъязвлением в области вульвы и уретры [Hemrika H. et al., 1986]. Перерастя­жение стенки мочевого пузыря может вызвать задержку мочи.

Диагностика. Распознаванию герпеса половых органов способствуют анамнез, жалобы и данные объективного исследо­вания. Диагноз облегчается в ранние стадии заболевания при наличии везикул или не осложненных вторичной инфекцией эро­зий (их групп), образовавшихся вскоре после разрушения стенок везикул. При длительно существующих язвах, покрытых гноевид­ным налетом, необходима дифференциальная диагностика между герпесом и сифилисом. При этом учитываются следующие при­знаки: при герпесе язвы гноятся меньше, чем сифилитические, дно их мягкое, при сифилисе — плотное. Края герпетической язвы подрытые, микрополициклические, сифилитической — округ­лые или овальные. Субъктивные ощущения при сифилитическом поражении отсутствуют, при герпесе они проявляются (зуд, жже­ние, болезненность). При подозрении на сифилис проводятся специальные лабораторные исследования, консультация со спе­циалистом-дерматовенерологом.

Диагностика герпетической инфекции основана на обнаруже­нии ВПГ или его антител в сыворотке крови больной. Выявле­ние антител не считается точным диагностическим критерием потому, что они могут быть результатом ранее перенесенной гер­петической инфекции.

Преимущественным является метод обнаружения ВПГ в отде­ляемом из пораженных органов. Из влагалища и шейки матки материал берут путем поверхностного соскоба, из полости мат­ки — методом аспирации, из уретры — мазок. Если возникают показания к лапароскопии по поводу заболевания маточных труб, то производится забор материала для выявления возбуди­теля, в том числе ВПГ. Для экспресс-диагностики используют методы флюоресцирующих антител и иммунопероксидазный ме­тод. Используют метод выращивания вирусов (из соскобов, маз­ков) в культуре тканей с последующим изучением его свойств. Применяют электронно-микроскопический метод распознава­ния ВПГ.

Лечение герпеса половых органов является сложной зада­чей в связи с недостаточностью средств, оказывающих прямое, специфическое действие на ВПГ. Такие средства находятся в стадии изучения. Лечение затруднено также в связи с частотой рецидивов и возможностью реинфекции, при неизлеченном ВПГ у партнера.

В связи с реальной угрозой вторичной инфекции В. И. Коз­лова и соавт. (1986) рекомендуют местное применение антибио­тиков (тетрациклиновая, синтомициновая мази), пасты Лассара или подсушивающие присыпки из талька, каолина, окиси цинка; используют также растворы анилиновых красок и другие средст­ва. При выраженных проявлениях воспалительной реакции при­менению антибиотиков и подсушивающих средств предшествуют спринцевания влагалища, при поражении вульвы и промежнос­ти—сидячие ванны (раствор перманганата калия, отвара ро­машки и др.)-

Щ

Опубликованы данные об успешном применении ациклови-1
ра при системном и первичном локальном проявлении герпетиче-i
ской'инфекции [FrosterG., 1985]. Ацикловир применяют местно,
внутрь по 200 мг в день или внутривенно [Boulanger J., Gont-!
ry J., 1985]. 1

Большое внимание уделяется предупреждению и лечению ре­цидивов герпеса половых органов. С этой целью применяют противовирусные химиопрепараты, герпетические вакцины, про-тиворецидивную иммунотерапию.

А. Ф. Баринский и соавт. (1986) рекомендуют проводить лечение и профилактику генитального герпеса с учетом следую­щих трех фаз в течении рецидива заболевания: 1) рецидив (острая стадия инфекции); 2) стадия разрешения (стихания) рецидива; 3) ремиссия (межрецидивный период). Система ле­чения включает применение этиотропных и иммунокорригирую-щих препаратов.

Методы лечения.

Фаза 1 —рецидив заболевания:

— бонафтон по 50 мг 3 раза в день в течение 5 дней, затем

2 дня перерыв и еще 2 таких же курса;

— метациклин по 0,15 г 3 раза в день— 7 дней;

— аскорбиновая кислота по 1 г 2 раза в день— 15 дней;

— гамма-глобулин — 3 мл в/м 1 раз в день в течение 4
дней (противокоревой);

— алпизарин по 0,10 г 3 раза в день— 10 дней;

— левамизол по 150 мл 1 раз в день в течение 3 дней, через
7 дней повторный курс.

Местное лечение: мази «Госсипол» 3%, «Мегасин» 3%, «Бо­нафтон» 3%, «Алпизарин» 3% (обработка влагалища 4—5 раз в день); примочки с ДНКазой 2—3 раза в день.

Фаза 2 — стихание рецидива:

— витамины Bi, Вб через день по 1 мл, 15 инъекций;

— хлорид кальция 10% по 1 столовой ложке 3 раза в'
день — 3 нед или глюконат кальция по 0,5 г 3 раза в день —
10—15 дней; аутогемотерапия с 2 до 10 и с 10 до 2 мл; тазепам
по 1 таблетке 2 раза в день — 3 нед, тавегил по 1 таблетке 2 ра­
за в день — 3 нед; элеутерококк по 20 капель утром и дибазол
по полтаблетки 2 раза в день — 3 нед.

Местное лечение: мази «Мегасин», «Госсипол», «Бонафтон», «Алпизарин».

Фаза 3 — ремиссия: вакцинотерапия герпетической вакци­ной (рецидив не менее 2 мес) проводится только после курса общеукрепляющего и симптоматического лечения. Вакцину вво­дят внутрикожно на сгибательной поверхности предплечья по 0,3 мл 1 раз в 3 дня, всего 5 инъекций, затем перерыв 2 нед и еще 5 инъекций по 0,3 мл 1 раз в 7 дней. Через 6 мес — повтор­ный курс. Всего 4—6 курсов. В случае появления герпетических высыпаний промежутки между инъекциями увеличить еще на

3 дня.

306 j

Данная система лечения предполагает, что в каждом конкрет­ном случае выбор лечебного комплекса определяется клиниче­ской формой и стадией генитального герпеса, наличием сопут­ствующих заболеваний, иммунологическим состоянием организ­ма, предшествующим лечением и его эффективностью.

Правильный выбор лечебного комплекса зависит от опыта врача в области лечения вирусных заболеваний. Учитывая слож­ность диагностики и терапии генитального герпеса, можно счи­тать целесообразным организовать проведение лечения и профи­лактики этого заболевания в учреждениях, имеющих соответ­ствующие условия.

Папилломавирусные инфекции. Папилломавирусные инфек­ции (ПВИ) давно известны гинекологам. Они описаны еще вра­чами Древней Греции под названием «кондиломы». Называли их также половыми бородавками. В конце 60-х годов XIX века, когда появились методические возможности изучения вирусной инфекции, из половых бородавок были выделены вирусы. Струк­тура их имела много общего с вирусными частицами вульгарных бородавок кожи. Позднее были выделены специфические подтипы папилломавирусов у женщин с кондиломами половых путей.

Передача ПВИ происходит только половым путем. Инфекция поражает в основном молодых женщин, ведущих активную по­ловую жизнь с разными партнерами.

Различают ПВИ в виде остроконечных кондилом, плоских и инвертирующих (интраэпителиальных) кондилом [Желез­ное Б. И., Ельцов-Стрелков В. И., 1984; Sauler, 1983].

Остроконечные кондиломы (папиллярные) имеют экзофитный рост, располагаются преимущественно в области больших и малых половых губ, реже во влагалище и на шейке матки. Иног­да наблюдается рост кондилом у наружного отверстия уретры и вокруг заднего прохода. Остроконечные кондиломы обычно бывают множественные, что послужило поводом для опреде­ления их термином «кондиломатоз». Остроконечные кондиломы выступают над поверхностью кожи и слизистых оболочек, имеют тонкую ножку, реже широкое основание. Консистенция их мягкая или плотноватая. При обильном разрастании кондило­мы напоминают структуру цветной капусты или петушиных гре­бешков.

Кондиломы кожи наружных половых органов имеют белова­тый или коричневатый цвет, развивающиеся на слизистых обо­лочках — бледно-розовую или красноватую окраску.

Микроскопически кондиломы состоят из эпителия (многослой­ный плоский) и соединительнотканной стромы, в которой про­ходят сосуды.

Поверхностные клетки эпителия кондилом обычно имеют ха­рактер ороговевающих.

Течение заболевания длительное, нередко осложняющееся присоединением вторичной бактериальной и протозойной инфек­ции, что сопровождается появлением обильных белей (нередко

с неприятным запахом), зуда или болевых ощущений. Силыив
разросшиеся кондиломы на наружных половых органах вызывЛ
ют затруднения при ходьбе и половых контактах, угнетают псЛ
хику больных. • я

Возможен самопроизвольный регресс кондилом (в 15—17 %Щ особенно развившихся во время беременности, бывает более ил^ менее длительная стабилизация процесса. Наблюдаются случаи интенсивного роста, вызывающего необходимость радикальных вмешательств.

При папилломавирусной инфекции шейки матки в виде ост­роконечных кондилом обнаруживается типичная макроскопиче­ская картина, сходная с остроконечными кондиломами вульвы. В последнее десятилетие были описаны еще два новых вида поражений ПВИ шейки — плоские и инвертированные кондило­мы. Клиническая картина их зависит от наличия или отсутствия кокковой или другой бактериальной инфекции.

Диагностика выраженных остроконечных кондилом сложности не представляет. При кольпоскопии они имеют вид пальцеобраз­ных белых эпителиальных образований; при обработке уксусной кислотой хорошо видна четкая капиллярная сеть. На ранних ста­диях до появления кондилом диагностика усложняется.

Кольпоскопическая картина ПВИ шейки матки весьма схожа с интраэпителиальной карциномой: капиллярная сеть не видна, за­метны расширенные сосуды, имеющие вид красных точек. Диаг­ностика плоских и инвертированных кондилом представляет большие трудности. На шейке видны участки побелевшего эпи­телия. При кольпоскопии определяется точечный рисунок сосудов в зоне трансформации. Диагностике помогает выявление мно­жественности поражения, распространяющегося за зоны транс­формации. Только биопсия пораженного участка шейки матки с гистологическим исследованием позволяет отвергнуть диагноз внутриэпителиальной карциномы. При гистологическом исследо­вании обнаруживают типичные изменения эпителия, характерные для остроконечных кондилом, но без свойственного им папилляр­ного строения. Инвертированные или эндофитные кондиломы от­личаются от плоских кондилом способностью псевдоинвазивного проникновения в подлежащую строму или отверстия желез шейки матки.

Лечение ПВИ проводят в соответствии с характером про­цесса (доброкачественный, наличие дисплазии и др.) и с учетом сопутствующих заболеваний. Успеху содействует одновременное (или предшествующее) лечение кольпита, цервицита, эрозии шейки матки и других заболеваний.

При небольших остроконечных кондиломах можно применять препараты, тормозящие рост и разрушающие эти образования.

Лечение интерфероном — антивирусным, антипролифератив-ным и иммуномодулирующим веществом, весьма эффективное при лечении ПВИ другой локализации, при лечении половых бородавок дает весьма скромный успех. Более эффективно при­зов

менение подофиллина, вызывающего некроз кондилом, однако при этом некротические изменения наблюдаются и на здоровых участках тканей при попадании на них препарата. Чтобы избе­жать этого, окружность кондилом смазывают инертными масла­ми и мазями. Применяют спиртовой 30 % раствор подофиллина. Описаны случаи выраженной интоксикации при обработке пора­женных поверхностей. Весьма обнадеживающие данные полу­чены при применении углекислого лазера, которые намного пре­восходят результаты криодеструкции и хирургического лечения. Этот метод дает хорошие результаты даже у беременных; отме­чается полное и быстрое заживление без образования рубцов.

Особого внимания заслуживают взаимоотношения вирусных заболеваний и новообразований, прежде всего карциномы шейки матки. В настоящее время достоверно установлен высокий онко-генный потенциал ВПИ: В эксперименте удалось вызвать нео­пластический рост, заражая клетками, пораженными этим виру­сом в неактивном состоянии. Методами молекулярной гибридиза­ции ВПИ был обнаружен в клетках с неопластическими измене­ниями эпителия шейки матки. Кроме того, серологически доказа­ны наличие идентичных антигенов в биоптатах опухолей шейки матки в ВПИ и клеткам опухоли. Эти исследования неопровер­жимо доказывают четкие связи инфекции ВПИ с карциномой шейки матки.

Папилломавирусная инфекция шейки матки выявлена у 90 % женщин, оперированных по поводу преинвазивной и инвазивной карциномы шейки. Экспериментальные, клинические исследова­ния, изучение генетического вирусного материала позволили выявить причинную связь между папилломавирусной инфекцией и карциномой шейки матки. Поскольку папилломавирусные ин­фекции передаются половым путем, очевидно, и карцинома шей­ки имеет этот же путь передачи [Иглесиас-Кортит Л., Иглесиас-Гью Дж., 1988]. Эти данные позволяют рассматривать больных с папилломавирусными инфекциями половых путей как группу высокого риска возникновения интраэпителиальной карциномы шейки матки.

Цитомегаловирусная инфекция. Цитомегаловирус (ЦМВ) об­ладает способностью вызывать заболевание многих органов и протекать в тяжелой или бессимптомной форме [Баринский А. Ф. и др., 1986]. Известно, что ЦМВ проникает через плаценту, вы­зывает заболевание и гибель плода или аномалии развития в зависимости от интенсивности его воздействия в разные периоды внутриутробного онтогенеза. Возможно проявление цитомегало-вирусной инфекции в неонатальном периоде (поражение внут­ренних органов, мозга, сосудов и др.) или в раннем детском воз­расте, если инфекция протекает в хронической форме (атипиче­ская интерстициальная пневмония и др.).

Концепция об исключительно врожденном характере заболе­вания пересмотрена в связи с использованием современных виру­сологических и серологических методов исследования. Установ-

лена возможность не только врожденной, но и приобретенной!
цитомегалии. J

Вирус цитомегалии, проникший в организм, персистирует в1
нем длительное время (полагают, даже в течение всей жизни),!
выделяется со слюной и мочой. Вирус удавалось выделить из1
лейкоцитов (лейкоцитотропизм ЦМВ). 1

Вирус может персистировать в урогенитальном тракте у муж-1 чин и женщин, он передается при половых контактах [Neumann-J Haefelin D., 1985]. ЦМВ находили у больных кондиломатозом* половых органов.

В. И. Козлова и соавт. (1986) считают, что ЦМВ может быть причиной возникновения цервицита и эрозии шейки матки. Это мнение основано на обнаружении в железах эндоцервикса ги­гантских клеток с внутриядерными включениями, характерными для цитомегаловирусной инфекции. У женщин, родивших детей, пораженных цитомегалией, авторы находили проявления не только цервицита, но также кольпита, вульвита и других воспа­лительных заболеваний, которые протекали в субклинической форме.

Диагностика. ЦМВ основана на выявлении характерных «цитомегалических» клеток в исследуемом материале (мазки из содержимого половых органов, осадка мочи, слюны и др.) путем специального окрашивания препаратов или использования куль­туры тканей с последующим изучением указанных клеток, ис­пользуют также серологические методы диагностики (РСК и др.).

Методы лечения женщин при обнаружении ЦМВ в половых органах разработаны недостаточно. Это относится как к носи-тельству вируса, так и клиническим проявлениям, которые слабо выражены и неспецифичны.

В.И.Козлова и соавт. (1986) сообщили о благоприятном действии лейкоцитарного интерферона и индуктора эндогенного интерферона. Лейкоцитарный интерферон применялся в вид£| мазевых аппликаций и инъекций в канал шейки матки (по 3 млм ежедневно в течение 2 нед. Индуктор интерферона назначали! внутрь. Авторы с успехом применяли также мазь «Бонафтон»! с 0,5—1 % содержанием этого препарата (аппликации ежеднев­но, курс лечения 2—3 нед). Одновременно рекомендуется про­водить общеукрепляющее лечение.

Гинекологические аспекты других вирусных заболеваний.Опубликованы сообщения о выделении других вирусов из половых органов, в частности вируса гепатита В, аденовируса и полиома-вируса. Вирус гепатита В представляет большую опасность в от­ношении инфицирования плода, в частности во время его рождения. Вирус проникает в организм плода через малейшие повреждения его кожных покровов из крови матери или из содержимого родо­вых путей. В половые органы женщины вирус гепатита В может попасть при половых контактах с партнером, зараженным дан-J ным вирусом [Froster G., 1985]. Вирус проникает из крови пряй

Зю т

возникновении механических (даже небольших) повреждений в половых органах.

J. Sauler и соавт. (1983) считают, что аденовирус может вы­звать изменения в эндо- и эктоцервиксе, распознаваемые цитоло­гически (вакуолизация протоплазмы и др.). Патогенность поли-омавируса для человека не установлена.

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) описан впервые в 1981 г., его возбудитель открыт в 1983 г. Заболевание получило распространение в США, ряде стран Африки и Запад­ной Европы, число зарегистрированных больных непрерывно воз­растает. Возбудитель передается в основном половым путем, заболевают чаще гомосексуалисты, наркоманы, проститутки и молодые женщины, ведущие беспорядочную половую жизнь. Пе­редача вируса происходит при переливании зараженной крови, использовании нестерильных шприцев и игл. Пик заболеваемо­сти СПИДом у женщин приходится на возраст 20—40 лет (До­клады ВОЗ, 1987).

Развитие СПИДа обусловлено вирусом, относящимся к клас­су ретровирусов. Вирус репродуцируется только в живых клет­ках хозяина, при этом он копирует свою генетическую информа­цию в форме, которая интегрируется в генетический код клетки хозяина. С каждым делением инфицированной клетки человека продуцируется и вирусная копия. Вирус СПИДа способен изме­нять генетическую структуру белков наружной оболочки и избе­гать распознавания иммунной системой. Вирус может долго на­ходиться в неактивной форме, но в определенных условиях происходит его активация, освобождение из клетки хозяина — носителя вируса и инфицирование других клеток. Нарушения функции иммунной системы, вызванной СПИДом, обусловлены истощением субпопуляции Т-клеток-хелперов, которым принадле­жит основная роль в иммунном ответе. При репродукции вируса инфицированные Т-хелперы разрушаются, эффективность их им-муномодуляторной функции снижается, возникает иммунодефи-цитное состояние. Вирус СПИДа инфицирует также нервные клетки [Wohg-Staal F., Gallo R., 1985].

Вирус СПИДа выделен из всех биологических жидкостей че­ловека, в том числе из крови, семенной жидкости и грудного молока, а также из содержимого влагалища женщин, имевших антитела к этому возбудителю [Vogt M., 1986].

Основные пути передачи вируса — сексуальный, парентераль­ный и перинатальный. Через 2—8 нед после инфицирования в крови обнаруживаются специфические антитела, иногда это про­исходит значительно позже — через 6 мес и более. Инкубацион­ный период весьма продолжителен — от 1,5 до б лет.

Обычные клинические проявления СПИДа — генерализован­ная лимфоаденопатия, лихорадка, понос, потеря массы тела, кан-дидозные поражения слизистых оболочек рта и половых органов, различные проявления поражения вирусом Herpes zoster. К про­явлениям СПИДа относятся и тяжелые пневмонии, саркома

Калоши и неврологические симптомы, такие, как потеря памяти,]
деменция, менингиты, энцефалиты. j

Для гинекологов важность проблемы СПИДа состоит прежде
всего в том, что вирус передается больной матерью в период
беременности (через плаценту), во время родов в процессе про-!
хождения через инфицированные половые пути, во время корм-]
ления грудью, а также при тесном контакте, который неизбежен!
между матерью и новорожденным. При внутриутробном зараже-1
нии у плода отмечаются гипотрофия, уродства костей черепа и]
лица, однако эти признаки факультативные. j

В связи с опасностью заражения при кормлении грудным] инфицированным молоком донорство молока должно строго1 контролироваться, так же, например, как показания для перели-J вания крови.

В связи с быстрым распространением СПИДа и отсутствием до настоящего времени действенных методов терапии эта инфек­ция представляет собой угрозу для человечества в целом. Поэто­му ученые и правительства всех стран затрачивают большие уси­лия и средства на борьбу с этой страшной инфекцией. Одним из методов борьбы явилось бы тестирование всех женщин перед "наступлением беременности, но эта задача почти нереальна: кроме того, нельзя исключить заражение после наступления беременности. В настоящее время налаживается обследование беременных женщин и обязательно — женщин группы высокого риска (наркоманы, проститутки, беременные из стран с распро­страненным СПИДом, женщины, чьи мужья или партнеры при­надлежат к группам высокого риска).

В. И. Кулаков и соавт. (1989) указывают на необходимость] осуществления строгого контроля при искусственной инсемина-j ции, которая в последние годы получила широкое распростра-| нение.

В борьбе с заболеванием особое значение приобретают про­
филактика, в которой участвуют врачи всех специальностей, а
также распознавание лиц, зараженных вирусом СПИДа (инкуба­
ционный период, наличие клинических признаков). С целью
диагностики используют специальную тест-систему для диагно- J
стики СПИДа, основанную на применении иммуноферментного]
анализа, и подтверждающие тесты (иммуноблок, молекулярная]
гибридизация), разработанные в нашей стране. Исследованию]
подвергают всех лиц, имевших контакт с больными СПИДом, при-1
бывших из длительных командировок в страну, где распространено ]
это заболевание, доноров. I

Большое значение приобретает широкая санитарно-просвети- j
тельная работа, которую должны вести врачи разных специаль-1
ностей, в том числе акушеры-гинекологи. ]

Ведется поиск средств иммунотерапии СПИДа, иммуномоду-1
ляторов и других средств лечения больных. J

312 Щ