Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Quot;"~6.1. БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ

Бактериальный вагиноз (БВ) - это клинический синдром, вызванный замещением лактобацилл вагинальной флоры услов­но-патогенными анаэробными микроорганизмами. В настоящее время БВ рассматривается не как инфекция, передающаяся по­ловым путем, а как вагинальный дисбиоз. Вместе с тем БВ создает предпосылки для возникновения инфекционных процессов во вла­галище, поэтому его рассматривают вместе с воспалительными за­болеваниями половых органов. БВ — достаточно частое инфекци­онное заболевание влагалища, обнаруживаемое у 21-33% пациенток репродуктивного возраста.

Этиология и патогенез. Нарушение микроэкологии влагалища выражается в снижении количества доминирующих в норме лакто­бацилл и бурной пролиферацией различных бактерий - Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, прежде всего анаэробов - Bacteroides spp., Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., Mobiluncus spp., Fusobacterium spp. и др. Ранее причиной заболевания считали гарднереллы (ко-ринебактерии, гемофильные палочки), поэтому его называли гард-нереллезом. Однако в дальнейшем было установлено, что Gardnerella vaginalis — не единственный возбудитель БВ. Кроме того, эти микро­организмы являются составной частью нормальной микрофлоры.

К заболеванию предрасполагают:

• применение антибактериальных препаратов, в том числе ан­тибиотиков;

• прием оральных контрацептивов;

• длительное использование внутриматочной контрацепции;

• гормональные нарушения, сопровождающиеся клиникой ги-поменструального синдрома;

. перенесенные в прошлом воспалительные заболевания поло­вых органов;

. частая смена половых партнеров;. стрессовые ситуации;. лечение цитостатиками, рентгенотерапия;

• снижение иммунитета и др.

В результате нарушения микробиоценоза влагалища рН ваги­нального содержимого увеличивается с 4,5 до 7,0-7,5, анаэробы образуют летучие амины с неприятным запахом гнилой рыбы. Важ­ную роль в патогенезе БВ играет резкое снижение числа штаммов лактобактерий, образующих перекись водорода. У пациенток с БВ достаточно часто (до 60%) обнаруживается дисбактериоз кишечни­ка, что позволяет считать оба признака проявлением дисбиотичес-ких процессов в организме в целом. Описанные изменения нару­шают функционирование естественных биологических барьеров во влагалище и способствуют возникновению воспалительных забо­леваний половых органов, послеоперационных инфекционных ос­ложнений. БВ у беременных является фактором риска развития хорионамнионита, послеродового эндометрита, преждевременных родов и рождения детей с низкой массой тела.

Клиника. Клинические проявления не специфичны. Основной жалобой больных БВ являются обильные, однородные, кремооб-разные серые вагинальные выделения, которые прилипают к стен­кам влагалища и имеют неприятный «рыбный» запах. Возможны появление зуда, жжения во влагалище, дискомфорт во время поло­вого акта.

Диагностика. Диагностические критерии БВ:

• специфические вагинальные выделения;

• обнаружение «ключевых клеток» во влагалищном мазке;. рН влагалищного содержимого выше 4,5;

• положительный аминовый тест.

«Ключевые клетки» выявляются при микроскопии влагалищных мазков, окрашенных по Граму, и выглядят, как слущенные эпители­альные клетки, к поверхности которых прикреплены характерные для БВ микроорганизмы. У здоровых женщин «ключевые клетки» не обнаруживаются. Кроме того, типичными бактериоскопическими признаками заболевания служат небольшое количество лейкоцитов в поле зрения, снижение числа или отсутствие палочек Додерлейна. Кислотность вагинального содержимого (рН) определяют с помо­щью индикаторных бумажек или различных рН-метров. Аминовый тест заключается в добавлении к влагалищным выделениям на пред- метном стекле нескольких капель 10% раствора гидроокиси калия, после чего появляется типичный запах гнилой рыбы. Диагноз БВ можно установить при наличии 3 из перечисленных критериев.

Диагностику БВ дополняет бактериологический метод исследо­вания с определением качественного и количественного состава мик­рофлоры влагалища, но он достаточно трудоемкий и дорогостоя­щий. Выявление Gardnerella vaginalis различными методами не имеет диагностической значимости, поскольку этот микроорганизм при­сутствует во влагалищном секрете у 60% здоровых женщин.

Лечение половых партнеров — мужчин с целью профилактики рецидивов БВ у женщин нецелесообразно. Однако у мужчин не исключен уретрит, что требует проведения обследования и при не­обходимости лечения. Использование презервативов во время ле­чения не обязательно.

Рекомендуемые схемы терапии (ЦНИКВИ и Российская ассоци­ация акушеров-гинекологов, 2001):

• орнидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 дней;

• метронидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней. Альтернативные схемы:

«клиндамицин 2% крем по 5 г интравагинально 1 раз в сутки перед сном в течение 3 дней;

• метронидазол 2,0 г внутрь однократно или в виде 0,75% геля 5,0 г интравагинально 2 раза в сутки в течение 5 дней;

• тержинан 1 вагинальная таблетка перед сном в течение 10 дней;

• макмирор комплекс по 1 свече перед сном 8 дней, крем по 2— Зге помощью аппликатора 1 раз в сутки в течение 8 дней.

Лечение беременных начинают не ранее II триместра. Использу­ют:

• орнидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 дней или 1,5 г внутрь однократно перед сном;

• метронидазол 250 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 дней, или 2,0 г внутрь однократно, или в виде 0,75% геля 5,0 г инт­равагинально 2 раза в сутки в течение 5 дней;

• макмирор комплекс по 1 свече перед сном 8 дней, крем по 2— Зге помощью аппликатора 1 раз в сутки в течение 8 дней;

• тержинан 1 вагинальная таблетка ежедневно перед сном в те­чение 10 дней.

Следует с осторожностью назначать метронидазол на последних сроках беременности, перед родами и в период лактации в связи с возможностью мутагенных и канцерогенных эффектов.

В качестве дополнения к системной терапии местно можно ис­пользовать антисептик поливинилпирролидон-йод («Бетадин») по 1 свече перед сном во влагалище в течение 14 дней.

После проведения антибактериальной терапии показаны ме­роприятия по восстановлению нормального микробиоценоза вла­галища с помощью эубиотиков - лактобактерина, бифидум-бак-терина, ацилакта и др. Рекомендуется также применение витаминов, биогенных стимуляторов, направленных на повыше­ние общей резистентности организма.

Для иммунотерапии и иммунопрофилактики БВ была создана вакцина «Солко Триховак», состоящая из специальных штаммов лактобацилл. Образующиеся в результате введения вакцины анти­тела эффективно уничтожают возбудителей заболевания, нормали­зуя влагалищную микрофлору, и создают иммунитет, препятствую­щий рецидивам. «Солко Триховак» назначают по схеме: 3 инъекции по 0,5 мл с интервалом 2 нед. Ревакцинация (однократное введе­ние 0,5 мл вакцины) производится через год.

Критерием излеченности следует считать нормализацию ваги­нальной микрофлоры. Упорное рецидивирование заболевания тре­бует поиска и устранения патогенных факторов.