Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

ГЕНИТАЛЬНЫЙ ГЕРПЕС

Герпес относится к самым распространенным вирусным инфек­циям человека. Инфицированность вирусом простого герпеса (ВПГ) составляет 90%; 20% населения земного шара имеют клинические проявления инфекции. Генитальный герпес — передаваемое поло­вым путем хроническое рецидивирующее вирусное заболевание.

Этиология и патогенез. Возбудителем заболевания является ви­рус простого герпеса серотипов ВПГ-1 и ВПГ-2, наиболее часто ВПГ-2. ВПГ достаточно крупный (диаметром 200 нм), ДНК-содер-жащий, неустойчив во внешней среде и быстро погибает при вы­сыхании, нагревании, действии дезинфицирующих растворов.

Заражение происходит при половых контактах от инфицирован­ных партнеров, не всегда знающих о своей инфицированности. ВПГ выделяется со спермой, поэтому возможна передача возбудителя при искусственном оплодотворении. В последнее время важное эпиде­миологическое значение имеет орально-генитальный путь инфици­рования. Контагиозность для женщин достигает 90%. Бытовой путь передачи инфекции (через предметы туалета, белье) маловероятен, хотя и не исключается. Герпетическая инфекция может передавать­ся от больной матери плоду трансплацентарно и интранатально. Во время беременности ВПГ может привести к невынашиванию, внут­риутробной гибели плода и порокам его развития (микроцефалия, пороки сердца, дисплазия сетчатки, микрофтальмия и др.).

Вирус проникает в организм через поврежденные слизистые обо­лочки половых органов, уретры, прямой кишки и кожные покро­вы. В месте внедрения, где появляются пузырьковые высыпания, ВПГ попадает в кровяное русло и лимфатическую систему, оседая во внутренних органах, нервной системе. Вирус может также про­никать через нервные окончания кожи и слизистых оболочек в ган­глии периферической и центральной нервной системы, где сохра­няется пожизненно. Периодически мигрируя между ганглиями (при генитальном герпесе это ганглии поясничного и сакрального отде­лов симпатической цепочки) и поверхностью кожи, вирус вызыва­ет клинические признаки рецидива заболевания. Проявлению гер­петической инфекции способствуют снижение иммунореактивности, переохлаждение или перегревание, хронические заболевания, мен­струация, оперативные вмешательства, физические или психичес­кие травмы, прием алкоголя. ВПГ, обладая нейродермотропизмом, поражает кожу и слизистые оболочки (лицо, половые органы), цен­тральную (менингиты, энцефалиты) и периферическую (ганглио-литы) нервную систему, глаза (кератиты, конъюнктивиты).

Классификация. Клинически различают первый эпизод заболе­вания и рецидивы генитального герпеса, а также типичное течение инфекции (с герпетическими высыпаниями), атипичное (без вы­сыпаний) и вирусоносительство.

Клиника. Инкубационный период составляет 3—9 дней. Первый эпизод заболевания протекает более бурно, чем последующие ре­цидивы. После короткого продромального периода, сопровождаю­щегося местным зудом и гиперестезией, развертывается клиничес­кая картина. Типичное течение генитального герпеса сопровождается экстрагенитальными симптомами (вирусемии, интоксикации) и ге-нитальными (местные проявления заболевания) признаками. К эк-страгенитальным симптомам относятся головная боль, повышение температуры, озноб, миалгии, тошнота, недомогание. Обычно эти симптомы исчезают с появлением пузырьковых высыпаний на про­межности, коже наружных половых органов, во влагалище, на шейке матки (генитальные признаки). Везикулы размером 2—3 мм окру­жены участком гиперемированной отечной слизистой оболочки. После 2—3 дней существования они вскрываются с образованием язв, покрытых серовато-желтым гнойным (из-за вторичного инфи­цирования) налетом. Больные жалуются на боль, зуд, жжение в месте поражения, тяжесть внизу живота, дизурию. При выражен­ных проявлениях болезни отмечаются субфебрильная температура, головная боль, увеличение периферических лимфатических узлов. Острый период герпетической инфекции длится 8—10 дней, после чего видимые симптомы заболевания исчезают.

В настоящее время частота атипичных форм генитального гер­песа достигла 40-75%. Эти формы заболевания имеют стертое те­чение без герпетических высыпаний и сопровождаются поражени­ем не только кожи и слизистых оболочек, но и внутренних половых органов. Отмечаются жалобы на зуд и жжение в области пораже­ния, бели, не поддающиеся антибиотикотерапии, рецидивирующие эрозии и лейкоплакии шейки матки, привычное невынашивание беременности, бесплодие. Герпес верхнего отдела половых путей сопровождается симптомами неспецифического воспаления. Боль­ных беспокоят периодические боли в нижних отделах живота; об­щепринятая терапия не дает нужного эффекта.

При всех формах заболевания страдает нервная система, что проявляется в нервно-психических расстройствах — сонливости, раздражительности, плохом сне, подавленном настроении, сниже­нии работоспособности.

Частота рецидивов зависит от иммунобиологической резистент-ности макроорганизма и колеблется от 1 раза в 2—3 года до 1 раза каждый месяц.

Диагностика генитального герпеса основывается на данных анам­неза, жалобах, данных объективного обследования. Распознавание типичных форм заболевания обычно не представляет трудностей, поскольку везикулезная сыпь имеет характерные признаки. Одна­ко следует отличать язвы после вскрытия герпетических пузырьков от сифилитических язв, плотных, безболезненных, с ровными кра­ями. Диагностика атипичных форм генитального герпеса чрезвы­чайно сложна.

Применяют высокочувствительные и специфичные лабораторные методы диагностики: культивирование вируса на культуре клеток куриного эмбриона («золотой стандарт») или выявление вирусного антигена методами иммуноферментного анализа, иммунофлюорес-центным, иммунопероксидазным методами, полимеразной цепной реакцией (ПЦР). Материалом для исследования служит отделяемое из герпетических пузырьков, влагалища, цервикального канала, урет­ры. Простое определение антител в сыворотке крови к вирусу не является точным диагностическим критерием, поскольку отражает лишь инфицированность ВПГ, в том числе не только генитальным. Диагностическое значение при первом эпизоде заболевания имеет четырехкратное увеличение титров специфических IgG в парных сыворотках больной с интервалом 10-12 дней, а также выявление

IgM. Диагноз, установленный только на основании серологических реакций, может быть ошибочным.

Лечение. Половых партнеров пациенток, имеющих генитальный герпес, следует обследовать на ВПГ, а при клинических признаках инфекции - лечить. До исчезновения проявлений заболевания не­обходимо воздерживаться от половых контактов или использовать презервативы.

Поскольку в настоящее время не существует методов элимина­ции ВПГ из организма, цель лечения заключается в подавлении размножения вируса в период обострения заболевания и формиро­вании стойкого иммунитета для профилактики рецидивов герпети­ческой инфекции.

Рекомендуемые схемы противовирусной терапии первого кли­нического эпизода (ЦНИКВИ и Российская ассоциация акушеров-гинекологов, 2001):

. ацикловир 200 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 5—10 дней;

• валацикловир 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5—10 дней.

При рецидиве заболевания назначают ацикловир или валацик­ловир по таким же схемам, но длительностью 10 дней. Альтернативные схемы:

• глицирризиновая кислота в виде спрея интравагинально 2—3 раза в сутки в течение 6—10 дней, на кожу вульвы 6 раз в сутки 5—10 дней;

• видарабин 10% гель на пораженные участки 4 раза в сутки 7 дней;

• риодоксол 0,25—1% мазь в течение 5—10 дней;

• ацикловир 3—5% мазь 5 раз в сутки 5—10 дней.

Комплексный подход подразумевает применение неспецифичес­кой (Т-активин, тималин, тимоген, миелопид по стандартным схе­мам) и специфической (противогерпетический гамма-глобулин, гер­петическая вакцина) иммунотерапии. Чрезвычайно важным звеном в лечении герпеса является коррекция нарушений системы интер­ферона как главного барьера на пути внедрения вирусных инфекций в организм. Хороший эффект дают индукторы синтеза эндогенного интерферона: полудан в виде аппликаций на пораженные слизистые оболочки; циклоферон по 0,25 г внутримышечно или по 0,3—0,6 г внутрь на 1—2—4—6—8—11—14—17—20—23-й день; неовир 250 мг внут­римышечно каждые 48 ч, 5—7 инъекций; амиксин 250 мг 1 раз в сутки 2 дня, затем 125 мг через день в течение 3-4 нед. В качестве заместительной терапии используют препараты интерферона - ви-ферон в ректальных свечах, реаферон внутримышечно и др.

Кроме того, рекомендуют местное применение антисептиков для профилактики вторичной гнойной инфекции.

С целью предупреждения рецидивов используют герпетическую вакцину, иммунные препараты, интерфероногены, а также:

• ацикловир 400 мг внутрь 2 раза в сутки;

• вал ацикловир 500 мг 1 раз в сутки;

• глицирризиновую кислоту 2 раза в сутки утром на кожу вуль­вы и интравагинально в течение 8—10 дней до начала менст­руации.

Длительность терапии определяется индивидуально.

Лечение беременных проводится обязательно по указанным схе­мам. Кесарево сечение в качестве профилактики неонатального гер­песа показано только при герпетических высыпаниях на генитали­ях или при первом клиническом эпизоде у матери в течение последнего месяца до родов. В остальных случаях возможно родо-разрешение через естественные родовые пути.

Критериями эффективности лечения считают исчезновение кли­нических проявлений заболевания (рецидива), положительную ди­намику титра специфических антител.