Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

УРОГЕНИТАЛЬНЫИ ХЛАМИДИОЗ

Урогенитальный хламидиоз - одна из самых частых инфекций, передающихся половым путем. Число заболевших хламидиозом неуклонно возрастает, ежегодно в мире регистрируется 90 млн слу­чаев заболевания. Широкая распространенность хламидиоза обус­ловлена стертостью клинической симптоматики, сложностью диаг­ностики, появлением резистентных к антибиотикам штаммов, а также социальными факторами — увеличением частоты внебрач­ных половых отношений, повышением миграции населения, про­ституцией и др. Хламидии часто становятся причиной негонокок­ковых уретритов (до 50%), бесплодия, воспалительных заболеваний органов малого таза, пневмонии и конъюнктивита новорожденных.

Этиология и патогенез. Хламидии представляют собой грамот -рицательные бактерии сферической формы небольших размеров (250-1000 нм), относящиеся к семейству Chlamidiaceae рода Chlamidia. Различают 4 вида хламидий: С. trachomatis (возбудитель Урогенитального хламидиоза, трахомы, венерической лимфогра-нулемы), С. psittaci (вызывает атипичную пневмонию, артрит, пи- елонефрит), С. pneumoniae (возбудитель ОРЗ, пневмонии), С. ресогит (роль в патогенезе человека неизвестна). Возбудитель имеет все основные микробиологические признаки бактерий: клеточную стен­ку, цитоплазму, ДНК, РНК. Размножается простым бинарным де­лением, но для воспроизводства нуждается в клетках организма хозяина (внутриклеточное паразитирование), что делает его похо­жим на вирусы. Имеет уникальный цикл развития, включающий две формы существования: элементарные тельца (инфекционная форма, адаптированная к внеклеточному существованию) и рети­кулярные тельца (вегетативная форма, обеспечивающая внутрикле­точное размножение). Элементарные тельца фагоцитируются клет­кой организма хозяина, но не перевариваются (неполный фагоцитоз), а превращаются в ретикулярные тельца и активно раз-' множаются. Цикл развития хламидий составляет 48—72 ч и закан­чивается разрывом клетки хозяина с выходом элементарных телец в межклеточное пространство.

Хламидий неустойчивы во внешней среде, легко погибают при воздействии антисептиков, ультрафиолетовых лучей, кипячении, высушивании.

Заражение происходит в основном при половых контактах с инфицированным партнером, трансплацентарно и интранатально, редко бытовым путем через предметы туалета, белье, общую по­стель. Возбудитель заболевания проявляет высокую тропность к клеткам цилиндрического эпителия (эндоцервикс, эндосальпинкс, уретра). Кроме того, хламидий, поглощаясь моноцитами, разносят­ся с током крови и оседают в тканях (суставы, сердце, легкие и др.), обусловливая многоочаговость поражения. Основным патоге­нетическим звеном хламидиоза является развитие рубцово-спаеч-ного процесса в пораженных тканях как следствие воспалительной реакции.

Хламидийная инфекция вызывает выраженные изменения как клеточного (активация Т-хелперов), так и гуморального звена им­мунитета, в том числе с образованием иммуноглобулинов классов А, М, G. Следует учитывать способность хламидий под влиянием неадекватной терапии трансформироваться в L-формы и/или из­менять свою антигенную структуру, что затрудняет диагностику и лечение заболевания.

Урогенитальный хламидиоз во время беременности может при­вести к ряду серьезных осложнений — самопроизвольным абортам, преждевременным родам, внутриутробному инфицированию или гибели плода, несвоевременному излитию околоплодных вод.

Классификация. Общепринятой клинической классификации не существует. Выделяют свежий (давность заболевания до 2 мес) и хронический (давность заболевания более 2 мес) хламидиоз; отме­чены случаи носительства хламидийной инфекции. Кроме того, заболевание подразделяется на хламидиоз нижних отделов мочепо­ловой системы неосложненный, верхних отделов мочеполовой си­стемы и органов малого таза, хламидиоз другой локализации.

Клиника. Инкубационный период при хламидиозе колеблется от 5 до 30 дней, составляя в среднем 2—3 нед. Урогенитальному хла-мидиозу свойственны полиморфизм клинических проявлений, от­сутствие специфических признаков, бессимптомное или малосим-птомное длительное течение, склонность к рецидивам. Пациентки обращаются к врачу, как правило, при развитии осложнений. Ост­рые формы заболевания отмечены при смешанной инфекции.

Наиболее часто хламидийная инфекция поражает слизистую оболочку цервикального канала. Хламидийный цервицит чаще всего остается бессимптомным. Иногда больные отмечают появление се-розно-гнойных выделений из половых путей, а при присоединении уретрита — зуд в области уретры, болезненное и учащенное моче­испускание, гнойные выделения из мочеиспускательного канала по утрам (симптом «утренней капли»).

Восходящая урогенитальная хламидийная инфекция определяет развитие сальпингита, сальпингоофорита, пельвиоперитонита, пе­ритонита, которые не имеют специфических признаков, кроме за­тяжного «стертого» течения при хронизации воспалительного про­цесса. Последствиями перенесенного хламидиоза органов малого таза становятся спаечный процесс в области придатков матки, бес­плодие и внематочная беременность.

К экстрагенитальному хламидиозу следует отнести болезнь Рей­тера, включающую триаду: артрит, конъюнктивит, уретрит.

Хламидиоз новорожденных проявляется вульвовагинитом, урет­ритом, конъюнктивитом, пневмонией.

Диагностика. Осмотр шейки матки при помощи зеркал и при кольпоскопии позволяет выявить серозно-гнойные выделения из цервикального канала, гиперемию и отечность слизистой оболочки вокруг наружного зева, псевдоэрозии. Воспалительный процесс органов малого таза обусловливает отечность и болезненность при­датков матки при двуручном гинекологическом исследовании (саль-пингоофорит), симптомы раздражения брюшины (пельвиоперито-нит, перитонит). Подозрение на хламидийную инфекцию вызывают плоскостные спайки между печенью и париетальной брюшиной (перигепатит), получившие название синдрома Фитц-Хью — Кур-тиса. Их обнаруживают при лапароскопии или лапаротомии.

Ввиду скудной и/или неспецифической симптоматики распознать заболевание на основании клиники невозможно. Диагноз хламиди-оза ставят только на основании результатов лабораторных методов исследования. Согласно рекомендациям ВОЗ на хламидиоз обследу­ют пациенток:

• с хроническими воспалительными заболеваниями мочеполо­вой системы;

• с псевдоэрозией шейки матки;

• с нарушением менструального цикла по типу метроррагии;

• использующих внутриматочные контрацептивы;

• часто меняющих половых партнеров;

• имеющих в анамнезе самопроизвольные или искусственные аборты;

• с реактивным артритом, хроническим конъюнктивитом; «с атипической пневмонией;

• с лихорадкой неясного генеза, а также новорожденных при установленной хламидийной инфекции у матери и др.

Лабораторная диагностика хламидиоза заключается в выявлении самого возбудителя или его антигенов. Материалом для исследова­ния служат соскобы из цервикального канала, уретры, конъюнкти­вы. Микроскопия мазков, окрашенных по Романовскому—Гимзе, позволяет выявить возбудитель в 25—30% случаев. При этом эле­ментарные тельца окрашиваются в красный, ретикулярные — в си­ний и голубой цвета. Более чувствительны методы иммунофлуо-ресценции и иммуноферментного анализа с использованием меченых моноклональных антител, а также молекулярно-биологи-ческий метод (полимеразная цепная реакция — ПЦР). «Золотым стандартом» для выявления внутриклеточных паразитов остается культуральный метод (выделение на культуре клеток).

С целью уточнения диагноза и определения фазы заболевания используют выявление хламидийных антител классов А, М, G в сыворотке крови. В острой фазе хламидийной инфекции повыша­ется титр IgM, при переходе в хроническую фазу увеличиваются титры IgA, а затем IgG. Снижение титров хламидийных антител классов A, G в процессе лечения служит показателем его эффек­тивности.

Лечение. Обязательному обследованию и при необходимости лечению подлежат все половые партнеры. В период лечения и дис-

пансерного наблюдения рекомендуют воздерживаться от половых контактов или использовать презерватив.

Основным принципом терапии хламидиоза является комплекс­ный подход. Трудности и неудачи лечения объясняются биологи­ческими свойствами возбудителя (внутриклеточное паразитирова-ние, способность к образованию L-форм), сочетанием хламидиоза с другими генитальными инфекциями, особенностями иммунитета (незавершенный фагоцитоз).

Рекомендуемые схемы лечения неосложненного хламидиоза мо­чеполовых органов (ЦНИКВИ и Российская ассоциация акуше­ров-гинекологов, 2001):

. азитромицин 1,0 г внутрь однократно;

. доксициклин 200 мг внутрь 1 раз, затем по 100 мг 2 раза в сутки в течение 7—10 дней или

. эритромицин 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7-10 дней;

. офлоксацин 300 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7—10 дней или 400 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 7—10 дней;

. рокситромицин 150 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7-10 дней;

. ломефлоксацин 600 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 7—10 дней.

При хламидиозе органов малого таза применяют те же схемы лечения, но длительностью не менее 14-21 дня. Предпочтительно назначение азитромицина по 1,0 г внутрь 1 раз в неделю в течение 3 нед.

Во время беременности используют:

• эритромицин 500 мг внутрь каждые 6 ч в течение 7—10 дней или 250 мг внутрь каждые 6 ч в течение 14 дней;

• спирамицин 3 млн ЕД внутрь 3 раза в сутки в течение 7-10 дней;

• азитромицин 1,0 внутрь однократно;

• амоксициллин (можно с клавулановой кислотой) 500 мг внутрь каждые 8 ч в течение 7-10 дней.

Новорожденным и детям с массой тела до 45 кг назначают эрит­ромицин 50 мг/кг внутрь 4 раза в сутки в течение 10-14 дней. Де­тям до 8 лет с массой тела свыше 45 кг и старше 8 лет эритромицин и азитромицин применяют по схемам лечения взрослых.

При неэффективности лечения применяют антибиотики других химических групп.

В связи со снижением иммунного и интерферонового статуса при хламидиозе наряду с этиотропным лечением целесообразно вклю­чать препараты интерферона (виферон, реаферон) или индукторы синтеза эндогенного интерферона (циклоферон, неовир, ридостин, амиксин). Кроме того, назначают антиоксиданты, витамины, фи­зиотерапию, проводят коррекцию вагинального микробиоценоза эубиотиками.

Критерием излеченности считается разрешение клинических проявлений и эрадикация Chlamidia trachomatis по данным лабора­торных исследований, проводимых через 7-10 дней, а затем через 3—4 нед.

Профилактика урогенитального хламидиоза заключается в выяв­лении и своевременном лечении больных, исключении случайных половых контактов.