Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

ГОНОРЕЯ

Гонорея — инфекционное заболевание, вызываемое гонококком (Neisseria gonorrhoeas), с преимущественным поражением мочепо­ловых органов. По данным ВОЗ, ежегодно заболевание регистри­руется у 200 млн человек. Перенесенная гонорея нередко становит­ся причиной как женского, так и мужского бесплодия.

Этиология и патогенез. Гонококк представляет собой парный кокк (диплококк) бобовидной формы, не окрашиваемый по Граму, рас­полагается обязательно внутриклеточно (в цитоплазме лейкоцитов). Гонококки высокочувствительны к факторам внешней среды: по­гибают при температуре выше 55 "С, при высыхании, обработке растворами антисептиков, под влиянием прямых солнечных лучей. Гонококк сохраняет жизнеспособность в свежем гное до высыха­ния. В связи с этим заражение происходит в основном половым путем (от инфицированного партнера). Контагиозность инфекции для женщин составляет 50—70%, для мужчин — 25-50%. Гораздо реже бывает заражение бытовым путем (через грязное белье, поло-

тенца, мочалки), в основном у девочек. Возможность внутриутроб­ного инфицирования остается спорной. Гонококк неподвижен, не образует спор, посредством тонких трубчатых нитей (пили) закреп­ляется на поверхности эпителиальных клеток, сперматозоидов, эрит­роцитов. Снаружи гонококки покрыты капсулоподобной субстан­цией, затрудняющей их переваривание. Возбудитель может проживать внутри лейкоцитов, трихомонад, эпителиальных клеток (незавершенный фагоцитоз), что осложняет лечение. При неадек­ватном лечении могут образовываться L-формы гонококков раз­личной величины и окраски. Они нечувствительны к препаратам, вызвавшим их образование, антителам и комплементу в результате утраты части антигенных свойств. Персистенция L-форм затрудня­ет диагностику и лечение, способствует выживанию инфекции в организме. В связи с широким использованием антибиотиков по­явилось множество штаммов гонококка, вырабатывающих фермент р-лактамазу и соответственно устойчивых к действию антибиоти­ков, содержащих (3-лактамное кольцо.

Гонококки поражают преимущественно отделы мочеполовой системы, выстланные цилиндрическим эпителием — слизистую оболочку цервикального канала, маточных труб, уретры, параурет-ральные и большие вестибулярные железы. При генитально-ораль-ных контактах могут развиваться гонорейный фарингит, тонзиллит и стоматит, при генитально-анальных — гонорейный проктит. При попадании инфекции на слизистую оболочку глаз, в том числе и при прохождении плода через инфицированные родовые пути, по­являются признаки гонорейного конъюнктивита.

Стенка влагалища, покрытая многослойным плоским эпителием, устойчива к гонококковой инфекции. Однако, если эпителий истон­чается или становится рыхлым, возможно развитие гонорейного ваги­нита (при беременности, у девочек и у женщин в постменопаузе).

Гонококки быстро фиксируются на поверхности эпителиальных клеток при помощи пилей, а затем проникают в глубь клеток, в межклеточные щели и подэпителиальное пространство, вызывая деструкцию эпителия и воспалительную реакцию.

Гонорейная инфекция распространяется чаще по протяжению (каналикулярно) из нижних отделов мочеполовой системы в верх­ние. Продвижению нередко способствуют адгезия гонококка к по­верхности сперматозоидов и энтеробиоз внутри трихомонад, явля­ющихся активными переносчиками инфекции.

Иногда гонококки попадают в кровяное русло (обычно они гиб­нут из-за бактерицидных свойств сыворотки), приводя к генерали- зации инфекции и появлению экстрагенитальных очагов пораже­ния, в первую очередь поражения суставов. Реже развиваются го­норейный эндокардит и менингит.

В ответ на внедрение гонорейной инфекции в организме выра­батываются антитела, но иммунитет при этом не развивается. Че­ловек может заражаться и болеть гонореей многократно. Это объяс­няется антигенной вариабельностью гонококка.

Инкубационный период гонореи колеблется от 3 до 15 дней, реже до 1 мес.

Классификация. За основу принята классификация гонореи, из­ложенная в Международной статистической классификации болез­ней X пересмотра 1999 г. (раздел А.54):

• гонококковая инфекция нижних отделов мочеполовой системы без абсцедирования периуретральных и придаточных желез;

• гонококковая инфекция нижних отделов мочеполовой систе­мы с абсцедированием периуретральных и придаточных же­лез;

• гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая ин­фекция мочеполовых органов;

• гонококковая инфекция глаз;

«гонококковая инфекция костно-мышечной системы;

• гонококковый фарингит;

• гонококковая инфекция аноректальной области;

• другие гонококковые инфекции.

Эта классификация близка к приведенной в методических мате­риалах «Диагностика, лечение и профилактика ЗППП» (1997):

• гонорея нижних отделов мочеполовой системы без осложне­ний;

• гонорея нижних отделов мочеполовой системы с осложнени­ями;

• гонорея верхних отделов мочеполовой системы и органов ма­лого таза;

• гонорея других органов.

К гонорее нижних отделов мочеполовой системы относят пора­жение уретры, парауретральных желез, желез преддверия влагали­ща, слизистой оболочки цервикального канала, влагалища, к гоно­рее верхних отделов мочеполовой системы (восходящей) — поражение матки, придатков и брюшины.

По классификации 1993 г., в основу которой положены дли­тельность и выраженность клинических симптомов заболевания, различают свежую гонорею (длительность до 2 мес), которая под-

разделяется на острую, подострую, торпидную (малосимптомную или бессимптомную со скудным экссудатом, в котором обнаружи­ваются гонококки) и хроническую гонорею (продолжительность бо­лее 2 мес или неустановленной давности). Хроническая гонорея может протекать с обострениями.

. Возможно гонококконосительство, когда возбудитель не вызы­вает появления экссудата и субъективных расстройств нет.

Клинические проявления. Гонорея нижнего отдела мочеполовой системы часто бывает бессимптомной. Выраженные проявления болезни включают в себя дизурические явления, зуд и жжение во влагалище, гноевидные сливкообразные выделения из цервикаль­ного канала. При осмотре выявляют гиперемию и отечность устья уретры и цервикального канала.

Гонорея верхнего отдела (восходящая) обычно вызывает наруше­ние общего состояния, жалобы на боли внизу живота, повышение температуры до 39 °С, тошноту, иногда рвоту, озноб, жидкий стул, учащенное и болезненное мочеиспускание, нарушение менструаль­ного цикла. Распространению инфекции за пределы внутреннего зева способствуют артифициальные вмешательства — аборты, выскаблива­ния слизистой оболочки матки, зондирование полости матки, взятие аспирата эндометрия, биопсия шейки матки, введение внутриматоч-ных контрацептивов. Острому восходящему воспалительному процессу нередко предшествуют менструация, роды. При объективном иссле­довании отмечаются гнойные или сукровично-гнойные выделения из цервикального канала, увеличенная, болезненная, мягковатой конси­стенции матка (при эндомиометрите), отечные болезненные придат­ки (при сальпингоофорите), болезненность при пальпации живота, симптомы раздражения брюшины (при перитоните). Острый воспа­лительный процесс в придатках матки нередко осложняется развити­ем тубоовариальных воспалительных образований вплоть до абсцес­сов (особенно при возникновении заболевания у женщины, использующей внутриматочный контрацептив).

Ранее в литературе описывались характерные симптомы восхо­дящей гонореи: кровяные выделения из половых путей, двусторон­нее поражение придатков матки, связь заболевания с менструаци­ей, родами, абортами, внутриматочными вмешательствами, быстрый эффект терапии со снижением уровня лейкоцитов в крови и тем­пературы тела при повышенной СОЭ. В настоящее время гонорей­ный процесс не имеет этих типичных клинических признаков, по­скольку почти во всех наблюдениях выявляется микст-инфекция. Смешанная инфекция удлиняет инкубационный период, способ- ствует более частому рецидивированию, затрудняет диагностику и лечение.

Хронизация воспалительного процесса приводит к нарушению менструального цикла, развитию спаечного процесса в малом тазу, что может привести к бесплодию, внематочной беременности, невынашиванию беременности, синдрому хронических тазовых болей.

Гонорейный проктит чаще остается бессимптомным, но иногда сопровождается зудом, жжением в области анального отверстия, болезненностью при дефекации, тенезмами.

К клиническим проявлениям гонореи у беременных относят цервицит или вагинит, преждевременное вскрытие плодных обо­лочек, лихорадку во время или после родов, септический аборт. Редко гонококковая инфекция при беременности протекает в виде сальпингита (только в I триместре).

Диагностика. Основными методами лабораторной диагностики гонореи являются бактериоскопический и бактериологический, на­правленные на выявление возбудителя. Материал для бактериоско-пического исследования наносят на два предметных стекла тонким слоем. После высушивания и фиксации препараты окрашивают ме-тиленовым синим (первое стекло) и по Граму (второе стекло). Го­нококк идентифицируют по парности, внутриклеточному располо­жению и грамнегативности. В связи с высокой изменчивостью под влиянием окружающей среды гонококк не всегда можно обнару­жить при бактериоскопии, ее чувствительность и специфичность составляют 45-80 и 38% соответственно. Для выявления стертых и бессимптомных форм гонореи, а также инфекции у детей и бере­менных, более подходит бактериологический метод. Посев матери­ала производят на искусственные питательные среды. При загряз­нении материала сопутствующей флорой выделение гонококка становится затруднительным, поэтому используют селективные среды с добавлением антибиотиков. При невозможности произвес­ти посев незамедлительно материал помещают в транспортную среду. Выросшие на питательной среде культуры подвергают микроско­пии, определяют их свойства и чувствительность к антибиотикам. Чувствительность культурального метода 90-100%, специфичность -98%. Материал для микроскопии и посева берут ложечкой Фольк-мана или бактериологической петлей из цервикального канала, вла­галища, уретры. Из прямой кишки берут соскоб или смывы изото­ническим раствором хлорида натрия.

Другие методы лабораторной диагностики гонореи (иммунофлю-оресцентный, иммуноферментный, ДНК-диагностика) используют редко.

Лечение. Лечению подлежат половые партнеры при обнаруже­нии гонококков бактериоскопическим или культуральным мето­дом. Основное место принадлежит антибиотикотерапии, при этом следует учитывать рост штаммов гонококка, устойчивых к совре­менным антибиотикам. Причиной неэффективности лечения мо­жет служить способность гонококка образовывать L-формы, выра­батывать р-лактамазу, сохраняться внутри клеток. Лечение назначают с учетом формы заболевания, локализации воспалительного про­цесса, осложнений, сопутствующей инфекции, чувствительности возбудителя к антибиотикам.

Этиотропное лечение свежей гонореи нижних отделов мочеполовой системы без осложнений заключается в назначении одного из следую­щих антибиотиков (Рекомендации ВОЗ, Европейское руководство, ЦНИКВИ, 2001):

• цефтриаксон (роцефин) 250 мг внутримышечно однократно;

• азитромицин 2 г внутрь однократно;

• ципрофлоксацин 500 мг внутрь однократно;

• цефиксим 400 мг внутрь однократно;

• спектиномицин 2 г внутримышечно однократно. Альтернативные схемы:

• офлоксацин 400 мг внутрь однократно;

• цефозидим 500 мг внутримышечно однократно;

• канамицин 2,0 г внутримышечно однократно;

• амоксициллин 3,0 г внутрь + клавулановая кислота 250 мг + +пробеницид 1,0 г однократно внутрь;

• триметоприм (80 мг)/сульфаметоксазол (400 мг) 10 таблеток внутрь 1 раз в день 3 дня подряд.

Фторхинолоны противопоказаны детям и подросткам до 14 лет, беременным и кормящим грудью. Альтернативные схемы требуют постоянного контроля чувствительности гонококка. Частое сочета­ние гонореи с хламидийной инфекцией требует тщательной диаг­ностики и лечения этой инфекции.

Для этиотропного лечения гонореи нижних отделов мочеполо­вой системы с осложнениями и гонореи верхних отделов и органов малого таза предлагают (Рекомендации ВОЗ, Европейское руко­водство, ЦНИКВИ, 2001):

• цефтриаксон 1 г внутримышечно или внутривенно каждые 24 ч в течение 7 дней; • спектиномицин 2,0 г внутримышечно каждые 12 ч в течение 7 дней.

Альтернативные схемы:

• цефотаксим 1 г внутривенно каждые 8 ч;

• канамицин 1 млн ЕД внутримышечно каждые 12 ч;

• ципрофлоксацин 500 мг внутривенно каждые 12 ч. Терапия данными препаратами должна проводиться не менее 48 ч

после исчезновения клинических симптомов. После исчезновения острых симптомов воспалительного процесса лечение можно продол­жить следующими препаратами:

• ципрофлоксацин 500 мг внутрь каждые 12 ч;

• офлоксацин 400 мг внутрь каждые 12 ч.

На время лечения исключаются алкоголь и половые контакты. В период диспансерного наблюдения настоятельно рекомендует­ся использовать презерватив.

При неэффективности антибиотикотерапии назначают другой антибиотик с учетом чувствительности возбудителя. При смешан­ной инфекции следует выбирать препарат, дозу и длительность его применения с учетом выделенной флоры. После окончания лече­ния антибактериальными препаратами целесообразно назначать эубиотики интравагинально (лактобактерин, бифидумбактерин, ацилакт).

С целью профилактики сопутствующей хламидийной инфекции к схемам лечения следует добавлять один из антибиотиков:

• азитромицин 1,0 г внутрь однократно;

• доксициклин 100 мг 2 раза в день внутрь в течение 7 дней.

При ассоциации гонореи с трихомониазом обязательно назна­чают антипротозойные препараты (метронидазол, тинидазол, ор-нидазол).

Лечение неосложненной гонореи у беременных осуществляется на любом сроке и состоит в назначении антибиотиков, не влияю­щих на плод:

• цефтриаксон 250 мг внутримышечно однократно;

• спектиномицин 2 г внутримышечно однократно.

Противопоказаны тетрациклины, фторхинолоны, аминогликозиды.

При хорионамнионите беременную госпитализируют и внутри­венно вводят пенициллин по 20 млн ЕД/сут до исчезновения сим­птоматики или ампициллин 0,5 г внутримышечно 4 раза в день в течение 7 дней.

Лечение гонореи у детей сводится к назначению тех же анти­биотиков, что у беременных: цефтриаксон 125 мг внутримышечно

однократно при массе тела не более 45 кг или спектиномицин 40 мг/кг, не более 2,0 г, внутримышечно однократно. При массе тела более 45 кг препараты применяют по схемам для взрослых. Ново­рожденным вводят цефтриаксон 50 мг/кг внутримышечно одно­кратно (максимально 125 мг).

При свежей острой гонорее нижних отделов мочеполовой сис­темы достаточно этиотропного лечения. В случаях торпидного или хронического течения заболевания, при отсутствии симптоматики лечение антибиотиками рекомендуется дополнить иммунотерапи­ей, физиотерапией, местной терапией.

Местная терапия включает в себя инстилляции лекарствен­ных препаратов (1—2% раствора протаргола, 0,5% раствора нит­рата серебра) в уретру, влагалище, микроклизмы с настоем ро­машки (1 столовая ложка на стакан воды).

Физиотерапию применяют при отсутствии острого воспалитель­ного процесса в виде УВЧ-терапии, магнитотерапии, индуктотер-мии, электрофореза и фонофореза лекарственных веществ, лазеро­терапии, ультрафиолетовых лучей.

Иммунотерапия гонореи подразделяется на специфическую (го­нококковая вакцина) и неспецифическую (пирогенал, продигиозан, аутогемотерапия). Иммунотерапия проводится либо после стиха­ния острых явлений на фоне продолжающейся антибиотикотера­пии, либо до начала лечения антибиотиками при подостром, тор-пидном или хроническом течении. Детям до 3 лет иммунотерапия не показана. В целом использование иммуномодулирующих средств при гонорее в настоящее время ограничено и должно быть строго обоснованным.

При острых формах восходящей гонореи комплекс лечебных мероприятий включает в себя госпитализацию, постельный ре­жим, гипотермию гипогастральной области (пузырь со льдом), ин-фузионную терапию, гипосенсибилизацию (антигистаминные пре­параты). Для дезинтоксикации и улучшения реологических свойств крови назначают низкомолекулярные декстраны (гемодез, реополиг-люкин или их аналоги), изотонические растворы глюкозы или хло­рида натрия, глюкозо-новокаиновую смесь, раствор «Трисоль» и др.

При остром сальпингите и пельвиоперитоните проводят кон­сервативное лечение. При отсутствии эффекта комплексной про­тивовоспалительной терапии в течение 24—48 ч, нарастании кли­нических симптомов острого воспалительного процесса показана лапароскопия, при которой возможны вскрытие, санация и дрени­рование гнойного очага. При клинической картине диффузного или разлитого перитонита требуется экстренная оперативная лапарато-мия. Объем операции зависит от возраста больной, репродуктив­ного анамнеза, выраженности деструктивных изменений в органах малого таза.

Критерии излеченное™ применяют для определения эффективно­сти проведенной терапии.

По рекомендациям ЦНИКВИ (2001) критериями излеченности гонореи (через 7—10 дней после окончания терапии) служат исчезно­вение симптомов заболевания и элиминация гонококков из уретры, цервикального канала и прямой кишки по данным бактериоскопии. Возможно проведение комбинированной провокации, при кото­рой мазки берут через 24, 48 и 72 ч и делают посев выделений через 2 или 3 сут. Провокацию подразделяют на физиологическую (менструация), химическую (смазывание уретры 1—2% раствором нитрата серебра, цервикального канала 2-5% раствором нитрата серебра), биологическую (внутримышечное введение гоновакцины в дозе 500 млн микробных тел), физическую (индуктотермия), али­ментарную (острая, соленая пища, алкоголь). Комбинированная провокация является сочетанием всех видов провокаций.

Второе контрольное исследование проводят в дни ближайшей менструации. Оно заключается в бактериоскопии отделяемого из уретры, цервикального канала и прямой кишки, взятого 3 раза с интервалом 24 ч.

При третьем контрольном обследовании (после окончания мен­струации) делают комбинированную провокацию, после чего про­изводят бактериоскопическое (через 24, 48 и 72 ч) и бактериологи­ческое (через 2 или 3 сут) исследования. При отсутствии гонококков пациентку снимают с учета.

Наряду с этим целесообразно провести серологические реакции на сифилис, ВИЧ, гепатит В и С (до лечения и через 3 мес после его окончания).

Многие специалисты в настоящее время оспаривают целесооб­разность провокаций и многократных контрольных обследований и предлагают сократить сроки наблюдения за женщинами после полноценного лечения гонококковой инфекции, поскольку при высокой эффективности современных препаратов теряется клини­ческий и экономический смысл рутинных мероприятий.

Согласно Европейскому руководству (2001) рекомендуется по крайней мере один контрольный осмотр после окончания лечения с целью определения адекватности терапии, симптомов гонореи и выявления партнеров. Лабораторный контроль проводят только в

случаях продолжающегося заболевания, при возможности повтор­ного заражения или устойчивости возбудителя.

К обследованию и лечению привлекают половых партнеров, если половой контакт произошел за 30 дней до появления симптомов заболевания, а также лиц, бывших в тесном бытовом контакте с больной. При бессимптомной гонорее обследуют половых партне­ров, имевших контакт в течение 60 дней до установления диагноза. Обследованию подлежат дети матерей, больных гонореей, а также девочки при обнаружении гонореи у лиц, осуществляющих уход за ними. Больной персонал к работе не допускается.

Профилактика заключается в своевременном выявлении и адек­ватном лечении больных гонореей. С этой целью проводят профи­лактические осмотры, особенно работников детских учреждений, столовых. Обязательному обследованию подлежат беременные, вставшие на учет в женской консультации или обратившиеся для прерывания беременности. Личная профилактика сводится к со­блюдению личной гигиены, исключению случайных половых свя­зей, использованию презерватива. Профилактика гонореи у ново­рожденных проводится сразу после рождения: в конъюнктивальный мешок закапывают 1—2 капли 30% раствора сульфацила натрия.