Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ

<.■■■ Отношение к клиническому обследованию больных с пояс­ничными болями, пожалуй, наиболее точно отразил Я.Ю. Попе-лянский: «В отношении ишиаса клиника казалась в такой мере примитивной, что даже у корифеев неврологии она не удостаива­лась достаточно пристального анализа». Примерно такое же от­ношение к клиническому исследованию и у специалистов дру­гих медицинских профилей: ортопедов, ревматологов, нейрохи­рургов.

Разные авторы предложили множество способов оценки фермы и подвижности позвоночного столба при болях в спине (Ф.Ф> Оженко, 1966; Т.И. Бобровникова, 1966; В.А.Лисунов, 1971; А.И. Усманов, 1971; И.С. Седин, 1954; И.З. Марченко, 1972; И.И. Худолей, 1966; Pezholz und Wolter,1964). Однако ни у кого ни слова не говорится о пальпаторном исследовании. Даже в таком обстоятельном труде по клиническому обследованию опорно-двигательной системы, как «Клиническая диагностика болезней суставов» (М. Доэрти и Д. Доэрти, 1993) подробно описываются способы определения подвижности позвоночника и всех суставов, но вовсе отсутствует пальпаторное его исследо­вание.

Я.Ю. Попелянский подробно изучил не только влияние бо­левых ощущений на двигательную функцию позвоночника и суставов^ но и выявил конкретные болевые точки, правильно обозначив этот процесс как дистрофический и назвав его ней-роостеофиброзом¹. Все болевые ощущения автор разделил по стадиям (Я.Ю. Попелянский, Е.С. Заславский и В.П. Веселов-* ский, 1974). Тщательно проведенное пальпаторное исследование позволило выявить наиболее типичные места этих болевых то­чек, всего — 19 локализаций. Дистрофическую природу измене­ний в местах прикрепления сухожилий мышц к костям под­тверждают многочисленные исследования мышц (Е.В. Усольце-ва, Ф.М. Халецкая, 1933; B.C. Марсова, 1935; И.Л. Крупко,

¹ Правомочность именно этого термина весьма спорна (Вест, рентг. и ра­диол, 1997, 6, с.58-63)

1943; А.И. Кураченков, 1950; Н.К. Кочурова, 1953; А.М. Про-хорский, 1963; М.А. Элькин, 1963; И.Г. Фальк и В.П. Модяев, 1963; В.И. Рокитянский, 1964; И.П. Кипервас и Р.Л. Зайцева, 1967). Автор говорит также, что многие из этих болевых точек длительное время ошибочно расценивались как точки «по ходу корешков» или «по ходу седалищного нерва».

Детально описав методику выявления болевых точек в мес­тах прикрепления сухожилий мышц, дав методику определения степени выраженности болевых ощущений, автор вдруг после всего этого абсолютно бездоказательно утверждает, что все эти болевые симптомы — некорешковые проявления остеохондроза поясничного отдела позвоночника.

Я.Ю.Попелянский (1974) подробнейшим образом описывает симптомы напряжения и расслабления мышц спины, ягодичной области и ноги, а также разбирает симптом Ласега (1864) и счи­тает, что этот симптом не является показателем натяжения седа­лищного нерва, поскольку корешки и нервы имеют запас длины (Ф.Ф. Оженко, 1973, М.Н. Холоденко и Л.Я: Воронова, 1949). При этой пробе натягиваются также и все другие анатомические образования задней поверхности бедра и ягодичной области, которые и могут давать болевые ощущения (М.Ф. Иваницкий, 1940). Я.Ю. Попелянский считает, что этот симптом связан, главным образом, с натяжением мышц и фиброзных тканей. «Также и при кашле и чихании боль возникает не за счет лик-ворного толчка, а за счет происходящего при этом рефлекторно­го напряжения мышц туловища».

Если при остром болевом синдроме в нижней части спины пациенты попадают к ортопеду, неврологу или хирургу, то при хронической и не очень резко выраженной боли таких больных нередко направляют к ревматологу. Поскольку ревматологи дос­таточно тщательно обследуют больных, используя метод пальпа­ции, а внимание их направлено на возможную патологию кре-стцовоподвздошных суставов, то, обнаружив болезненность в этой области, подозревают сакроилиит. Хотя рентгенологиче­ское исследование, как правило, не подтверждает подозрения, часть больных всё же получает лечение по поводу «рентгеноне-гативной стадии» болезни Бехтерева.

Большой интерес представляют тщательно разработанные методики обследования позвоночника, а также связок и мышц в мануальной медицине. Однако все они направлены на определе­ние амплитуды движений в позвоночнике и суставах и активно­сти сокращений мышц. Для этих же целей используется и паль-

пация. Но для обнаружения болезненных точек в области по­звоночника и таза мануальные терапевты пальпацией не поль­зуйся. По крайней мере они об этом не говорят (К.Левит и 9оавт., 1993; А.Б.Ситель, 1993, 1998). Чрезвычайный интерес приставляют сведения К.Левит об электромиографических ис­следованиях ягодичных мышц, которые показали, что «сокраще­ние большой ягодичной мышцы явно запаздывает и сразу, как бы пропуская его, следует усиленное сокращение мышцы, разгибаю­щей спину»¹. То есть, иными словами, имеет место асинхрон-ность сокращений этих мышц и, соответственно, асинхронность воздействия на место их совместного прикрепления. К сожале­нию, автор не указывает на здоровых иди больных людях прове­дены эти исследования.

,, Мануальные терапевты, как и другие специалисты, полно­стью придерживаются концепции о вертеброгенной природе бо­лей в нижней части спины. Поэтому на исследование двига­тельной функции позвоночника, а не других областей, и направ­лено всё их внимание.

■Таким образом, наиболее полное и детализированное описание методики клинического обследования представле­но, Я.Ю. Попелянским. Однако, последовавшее за этим обследованием утверждение, что виной всех этих болевых симптомов является остеохондроз позвоночника, сделало аб­солютно бессмысленным затрату сил и времени на такое об­следование.

В самом деле, зачем тратить столько драгоценного врачебно­го времени, если заранее известна причина того, что будет вы­явлено. Это и привело к тому, что прекрасная методика не на­шла никакого применения в клинической практике и даже в научных монографиях клиническому исследованию не уделяется никакого внимания, по крайне мере, пальпаторному исследова­нию, имеющему основное значение для выявления болевых то- цек, описанных Я-Ю. Попелянским.

: Ци в одном современном руководстве по неврологии, орто--педии, нейрохирургии, начиная с 80-годов, пальпаторное иссле­дование вообще не фигурирует, поскольку авторы считают это ^чизлишним, особенно при наличии КТ и МРТ. Обнаружение грыжи диска считается абсолютно достоверной причиной имеющегося болевого синдрома. Однако ив определении грыжи диска далеко не всё благополучно: чаще всего выпячивание дис-

¹ К. Левит и соавт.,1993, стр.269

ка вследствие снижения его тургора описывают как грыжу., В случае отсутствия «грыжи» причину ищут в различных аномали­ях развития позвоночного столба. Если же не находят никакой патологий или вариантов развития, то вину умозрительно при­писывают артрозу дугоотростчатых суставов, гипертрофии жел­тых связок, синовиальным кистам в дугоотростчатых суставах (С. Parlier-Cuak et al., 1999), врождённому стенозу позвоночного канала и т.п.

Поэтому не удивительно, что основным методом обследова­ния больных при «поясничных» болях стала рентгенография, а с приходом КТ и МРТ, дающих возможность видеть непосредст­венно изменённый диск, роль основных. перешла к этим мето­дам. Чаще всего общение врача с больным ограничивается вы­слушиванием жалоб на боли в пояснице, спине, шее и назначе­нии рентгенографии, КТ, МРТ.

Проводившееся нами клиническое обследование больных преследовало выяснение следующих вопросов:

1. Точная локализация болевых ощущений самим больным.

2. Точная анатомическая локализация болезненности, выяв­
ляемой при пальпации.

3. Иррадиация боли.

4. Наличие двигательных расстройств.

5. Связь иррадиирующей боли с пальпацией самой верхней
болевой точки.

6. Связь локального болевого синдрома с двигательной
функцией позвоночника.