Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Клиника

Обострение – клиника острого панкреатита.

Вне приступа –тетрада симптомов:

1. Боль в животе (панреатическая гипертензия)

2. Билиарная гипертензия

3. Внешнесекреторная недостаточность

4. Внутрисекреторная недостаточность

Боль в верхнем этаже, опоясывающая, м.б. очень сильной вплоть до суицидальных попыток вследствие панкреатической гипертензии. Боли провоцируются погрешностью в диете, клиника ОП.Появление боли связано с затруднением оттока панкреатического сока и повыше­нием внутрипротокового давления, воспалительными и рубцо-выми изменениями парапанкреатической ткани с находящимися в ней нервными окончаниями.

Билиарная гипертензия у 50% больных, из них 2/3 - рецидивирующая желтуха, 1/3 – стойкая. Причина – сдавление поражённой тканью ПЖ желчевыводящих путей.

Внешнесекреторная недостаточность – снижение панкреатической секреции как количественно, так и качественно. Расстройство пищеварения, тошнота, рво­та, слюнотечение, снижение аппетита, похудание, метеоризм, неустойчивый стул (чередование запоров и поносов), Снижение аппетита носит волнообразный характер. В фазе ремиссии аппетит улуч­шается, а в некоторых случаях повышается, что часто становится причиной очередного обострения. Его появление связано со снижением экзокринной функции поджелудочной железы и изменением процесса пище­варения в кишечнике в результате нарушения моторики и дисбактериоза. При выраженной экзокринной недостаточности под­желудочной железы возникает типичный панкреатический стул - обильный, пенистый, блестящий, серого цвета с гнилостным за­пахом. Стул бывает 1-4 раза в день, нередко сразу после еды.

Похудание больных хроническим панкреатитом обусловлено несколькими факторами: снижением аппетита или непереноси­мостью ряда блюд; отказом от пищи или ее значительным огра­ничением из-за болевого синдрома; нарушением процесса всасы­вания в кишечнике. Однако похудание относится к обратимым процессам. В фазе ремиссии пациенты прибавляют в массе.

Нарушение внутрисекреторной функции поджелудочной железы вследствие поражения инсулярного аппарата проявляется у большинства пациентов нарушением толе­рантности к глюкозе и реже в виде выраженного сахарного диа­бета.

Каждая из форм хронического панкреатита характеризуется раз­личной выраженностью указанных признаков.

Ведущим клиническим проявлением хронического рецидиви­рующего панкреатита являются приступы боли, чаще всего воз­никающие после нарушения диеты (прием жирной и обильной пищи). Однако нередко боль начинается и без всякой видимой причины, носит голодный характер или наблюдается в ночное время. Выражены диспептические расстройства.

Основным симптомом хронического болевого панкреатита является боль, интенсивная, постоянная, локализующаяся в ле­вом верхнем квадранте живота. Боль иррадиирует в поясницу, сердечную область, левое плечо. В ряде случаев она опоясываю­щая. Болевой синдром усиливается после приема жирной пищи, а также при длительном лежании на спине. С развитием склероза и выпадением функции железы появляются вздутие живота, ме­теоризм, поносы, чередующиеся с запорами, развивается диабет.

При безболевой форме хронического панкреатита преобла­дают признаки расстройства внешнесекреторной, а затем внутри­секреторной функций поджелудочной железы. Длительное время боль в виде характерных приступов острого панкреатита отсут­ствует. Большинство пациентов указывают на неопределенные болезненные ощущения, главным образом в левом подреберье, обостряющиеся при употреблении обильной и жирной пищи.

При хроническом холецистопанкреатите превалирует посто­янная тупая боль в эпигастрии, обоих подреберьях, часто опоя­сывающего характера. Боль усиливается после нарушения диеты. Постепенно возникают признаки снижения экскреторной функ­ции поджелудочной железы.

Псевдотуморозная и псевдокистозная формы хронического панкреатита сопровождаются появлением тупой, глубоко распо­ложенной боли, иррадиирующей в область спины, грудной клет­ки; усиливающейся при приеме обильной и жирной пищи. Иимеются диспептические. Из-за сдавления общего желчного протока в области головки желе­зы нередко развиваются механическая желтуха и холангит.

Для калъкулезного панкреатита характерно преобладание выраженного болевого синдрома. Внешне- и внутрисекреторная функции поджелудочной железы практически не нарушаются.

Течение хронического панкреатита сопровождается измене­ниями в соседних органах: жировой дистрофией и циррозом пе­чени; язвообразованием в двенадцатиперстной кишке и ее стено­зом; сужением ободочной кишки в области селезеночного угла; ретроперитонеальным фиброзом; тромбозом селезеночной вены; жировыми некрозами подкожной клетчатки и т. д. Наиболее серьезными осложнениями хронического панкреатита являются кровотечения из желудочно-кишечного тракта, плеврит, асцит, разрыв селезенки.

Кровотечение из желудочно-кишечного тракта при хрониче­ском панкреатите нередко протекает скрыто, что клинически проявляется анемией. В большинстве наблюдений кровоточат варикозно расширенные вследствие сдавления воротной и селе­зеночной вен вены пищевода, желудка и кишечника. Нередко причиной возникновения кровотечения у больных хроническим панкреатитом являются эрозии и изъязвления слизистой желу­дочно-кишечного тракта при язвенной болезни, синдроме Меллори-Вейсса, эрозивном гастрите.

Обусловленный хроническим панкреатитом плеврит локали­зуется в одной или двух плевральных полостях. Чаще он бывает экссудативным. Плевральная жидкость прозрачная или геморрагическая, содержит большое количество белка, воспалительные элементы и амилазу. Асцит появляется в результате или раздра­жения брюшины панкреатическими ферментами, или разрыва панкреатических протоков (псевдокист). В асцитической жидко­сти определяются белок и панкреатические ферменты. На фоне асцита нередко возникает перитонит.

Разрыв селезенки у больных хроническим панкреатитом чаще происходит вследствие сращения селезенки с окружающими ор­ганами, при котором минимальная травма приводит к ее повреж­дению. Не исключается и ферментативное переваривание ткани ворот селезенки при обострении хронического панкреатита. Кроме того, описаны случаи разрыва пенетрирующих кист хво­ста поджелудочной железы в селезенку с развитием внутри-брюшного кровотечения из ее паренхимы.

Диагностика. При хроническом пан­креатите определяют локальную болезненность в зоне Шоффа-Риве (на линии, соединяющей пупок и подмышечную впадину справа, на 5 см выше пупка в точке Мейо-Робсона — в левом ре-берно-позвоночном углу); в точке Губергрща, соответствующей зоне Шоффа-Риве, но слева, френикус-симптом слева, атрофию подкожно-жирового слоя в области проекции поджелудочной железы {симптом Гротта), зону гиперестезии в VIII-IX сегмен­тах слева {симптом Кача).

В крови больных хроническим панкреатитом обнаруживается диспротеинемия, характеризующаяся увеличением содержания глобулинов, снижением количества альбуминов и коэффи­циента "альбумины-глобулины". При обострении процесса от­мечается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ. Одновременно наблюдается повышение содержания пан­креатических ферментов в крови и моче.

Для изучения внешнесекреторной функции поджелудочной железы применяются лабораторные тесты:

□ секретин-панкреозиминовый (церулеиновый), заключающийся в стимуляции внешнесекреторной функции поджелудочной железы последовательным парентеральным вве­дением секретина, а через 30 мин холецистокинина с оп­ределением количества секрета во всех полученных 6 порциях дуоденального содержимого, концентрации бикарбо­натов в первых 3 и ферментов - в последних 3 порциях;

□ ПАБК-тест (бентираминовый): оценка результатов нагрузки 0,5 г трипептида парааминобензойной кислоты (бентирамина). Тест положительный при выделении менее 50% препарата в 6-часовой порции мочи;

□ Лунд-тест: нагрузка пищевой смесью (15 г оливковогомасла, 15 г молочного порошка, 45 г глюкозы, 15 мл фрук­тового сиропа, до 300 мл дистиллированной воды). Его ре­зультаты интерпретируются так же, как в секретин-панкреозиминовом тесте;

□ морфин-прозериновая проба: стимуляция поджелудочной железы внутримышечным введением 1 мл 1 % раствора морфина и 1 мл 0,05 % раствора прозерина с определением активности амилазы в крови и моче.

Эндокринная функция поджелудочной железы чаще оценива­ется с помощью двойной сахарной нагрузки по Штаубу-Трауготту (натощак больной принимает 50 г глюкозы и такое же ко­личество через 1 ч). У больных хроническим панкреатитом нахо­дят увеличение концентрации глюкозы в крови (на графике - двугорбая кривая с пологим спуском), что связано с поражением инсулярного аппарата.

Результаты копрологического исследования свидетельствуют о наличии полифекалии (свыше 400 г в сутки), креатореи (повы­шенное содержание в кале непереваренных мышечных волокон), стеатореи (более 9 % при содержании в суточном рационе 100 г жира), амилореи (присутствие в кале большого количества крахмала).

Инструментальная диагностика

1. УЗИ

2. РХПГ

3. КТГ, ЯМР

4. Ангиография,

5. лапароскопия

При УЗИ у больных с обострением хроническо­го панкреатита выявляется увеличение размеров поджелудочной железы, наличие неровных контуров и уменьшение эхоструктуры окружающей поджелудочную железу клетчатки.

На обзорной рентгенограмме брюшной полости у больных хроническим панкреатитом находят обызвествление в поджелу­дочной железе. Оно может быть в виде единичных конкрементов различной величины, локализующихся в панкреатических прото­ках; множественных кальцификатов, расположенных как в желе­зе, так и в протоках; диффузного увеличения железы; обызвеств­ления стенок кист.

В ходе рентгеноконтрастного исследования желудка и двена­дцатиперстной кишки с водной взвесью сульфата бария выявля­ются их деформация, смещение; расширение или разворот петли двенадцатиперстной кишки; смешение луковицы двенадцатипер­стной кишки вверх; сдавление двенадцатиперстной кишки голов­кой поджелудочной железы с замедлением эвакуации из желудка и двенадцатиперстной кишки и наличием горизонтального уров­ня жидкости в последней; увеличение расстояния между желуд­ком и позвоночником (ретрогастральное пространство), состав­ляющего в норме 4-6 см.

Релаксационная дуоденография имеет только историческое значение

РХПГ по­зволяет визуально оценить состояние фатерова сосочка, меди­ального контура двенадцатиперстной кишки, определить прохо­димость главного панкреатического протока: его кистозное рас­ширение или полную обтурацию, расширение в сочетании с уча­стками сужения (симптом цепи озер), проходимость желчных путей, выявить холедохолитиаз.

Эндоскопическая ретроградная вирзунгография, а также ин-траоперационная вирзунгография позволяют избирательно вы­явить патологию в протоковой системе поджелудочной железы.

Компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс по­зволяют определить распространенность воспалительного, рубцово-склеротического процессов, обызвествления железы, нали­чие сопутствующих изменений в печени и желчных путях.

Ангиографическое исследование - селективная ангиография чревного ствола (целиакография) и верхней брыжеечной артерии (мезентерикография) - в диагностике хронического панкреатита малоинформативно, особенно если течение последнего не сопро­вождается появлением объемных образований. Единственным ангиографическим признаком хронического панкреатита служит слабая васкуляризация всей поджелудочной железы или отдель­ных ее участков.

Лапароскопия ценна при псевдокистозной форме хроническо­го панкреатита. Лапароскопическая панкреатоскопия позволяет визуально оценить состояние поджелудочной железы, произве­сти забор биопсии.

Дифференциальная диагностика. Хронический панкреатит дифференцируют с язвенной болезнью, хроническим холециститом, хроническим колитом, хронической абдоминаль­ной ишемией, хроническим энтеритом и энтероколитом, дисахаридазодефицитными энтеропатиями, па­разитарными заболеваниями кишечника (амебиаз, лямблиоз и др.), гемохроматозом, новообразованиями поджелудочной железы.

Лечение. Вопрос о тактике ведения больных хроническим панкреатитом решается дифференцированно с учетом данных клиники и результатов лабораторно-инструментальных методов обследования. В период обострения заболевания назначается консервативное лечение, совпадающее с принципами ведения больных острым панкреатитом. При ремиссии проводится ком­плексная терапия, включающая диетотерапию, устранение внеш-не- и внутрисекреторной недостаточности функции поджелудоч­ной железы, общеукрепляющее, физиотерапевтическое и сана­торно-курортное лечение.

Прежде корригируется характер питания. Из рациона исклю­чаются продукты, стимулирующие функцию поджелудочной же­лезы: животные жиры, жареные и острые блюда, крепкие мясные бульоны и супы. Запрещается употребление алкогольных напит­ков. Рекомендуется высококалорийная углеводная пища с малым содержанием клетчатки. Больные должны принимать пищу 5-6 раз в сутки, небольшими порциями (до 300 г), тщательно ее пережевывая, а твердые пищевые продукты (яблоки, отварное мясо и др.) предварительно измельчаются.

При развитии инкреторной недостаточности поджелудочной железы (вторичный сахарный диабет) назначается соответствующая диета и лечение.

Недостаточность экзокринной функции поджелудочной желе­зы устраняется постоянным приемом ферментных препаратов в виде моно-, ди- и даже тритерапии в оптимальных для больного дозе и способе применения. (абомин, дигестал, мезим форте, меркензим, нигедаза, ораза, панзинорм форте, панцитрат, панкурмен, полизим, пролипаза, солизим, фестал, креон). Как правило, они принимаются до еды (за 20-30 мин) или во время еды.

При выраженных явлениях мальабсорбции, большом дефици­те массы тела целесообразно использовать внутривенное введе­ние препаратов для парентерального питания (аминокислотные смеси, белковые гидролизаты), препараты крови (альбумин, про­теин), а также плазму.

Для улучшения усвояемости белков организмом назначаются анаболические стероиды: ретаболил, метандростенолона (дианабол, неробол)

С целью стимуляции метаболических процессов проводится лечение пентоксилом или метилурацилом. Витаминная недостаточность устраняется назначением вита­минов.

Показания к хирургическому вмешательству:

1. болевая форма, резистентная к консер­вативному лечению;

2. нарушения проходимости протоков желе­зы;

3. хронический панкреатит с вовлечением соседних органов (дуоденальная непроходимость, портальная гипертензия);

4. сформированная псевдокиста ПЖ;

5. стойкий панкреатический свищ;

6. хронический панкреатит, осложненный механической желтухой;

7. хронический панкреатит с подозрением на рак поджелудочной железы.

Во время операции характер патологического процесса в поджелудочной железе и смежных органах уточняется с помо­щью интраоперационной ультрасонографии, вирзунгографии пу­тем пункции протока через ткань железы или канюлирования культи протока, панкреатохолангиографии в ходе канюлирова­ния большого дуоденального сосочка, интраоперационной холе-цистохолангиографии и т. д.

Все варианты хирургических вмешательств, используемые в лечении больных хроническим панкреатитом, условно подразде­ляются на:

I. Прямые вмешательства на поджелудочной железе

1.Резекционные: дистальная резекция, секторальная, субтотальная резекция, ПДР и то­тальная дуоденопанреатэктомия, изолированное удаление панкреатических кист.

2.Внутреннее дренирование протоков.

3.Внутреннее дренирование кист.

4.Окклюзии протоковой системы.

5.Наружное дренирование протоков и кист.

II. Операции на смежных с ПЖ органах:

1. операции на желчных путях и БДС;

2. операции на желудке и двенадцатиперстной кишке.

III. Опе­рации на вегетативной нервной системе.

Прямые вмешательства на поджелудочной железе выпол­няются в случае окклюзии и сужения Вирзунгова прото­ка, вирзунголитиаза, подозрения на рак поджелудочной железы, выраженного фиброзно-склеротического поражения поджелу­дочной железы, хронического панкреатита, сочетающегося с псевдокистами, кальцинозом. Объем резекции поджелудочной железы у больных хрониче­ским панкреатитом зависит от распространенности окклюзионно-стенотического процесса. При поражении только дистального отдела поджелудочной железы и проходимости оставшейся части протока производят левостороннюю каудальную резекцию (операция сочетается со спленэктомией). Если воспалительно-дегенеративный процесс сопровождается окклюзией (стенозом) проксимальной части вирзунгова протока, резекция дополняется операцией внутреннего дренирования протоковой системы. Поражение хвоста, тела и части головки поджелудочной железы служит показанием к суб­тотальной резекции. В ходе этой операции удаляются одним бло­ком селезенка, хвост, тело и большая часть головки поджелудоч­ной железы вместе с крючковидным отростком. Остается лишь небольшой участок ткани железы, прилежащий непосредственно к медиальной стенке нисходящей части двенадцатиперстной кишки. В лечении больных хроническим панкреатитом с тяже­лыми морфологическими изменениями прежде всего в головке поджелудочной железы с вовлечением в патологический процесс общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки исполь­зуется панкреатодуоденальная резекция. Одним из дополнитель­ных аргументов в пользу выполнения данной операции является сохранение функции инсулярного аппарата поджелудочной же­лезы. Тотальная дуоденопанреатэктомия применяется у больных хроническим диффузным панкреатитом, преимущественно в ка­честве повторной операции.

Операции внутреннего дренирования протоковой системы поджелудочной железы восстанавливают отток панкреатическо­го секрета в тонкий кишечник. Из хирургических вмешательств данной группы наиболее распространены операции Пестов-1, Пестов-П, Дюваля, рассечения и пластики устья главного пан­креатического протока.

Операции Пестов-I и Дюваля относятся к операциям каудальной панкреатоеюностомии. Они применяются в лечении больных с необратимыми изменениями в дистальном отделе железы, со­четающимися с диффузным расширением вирзунгова протока в оставшейся после резекции части железы при отсутствии на его протяжении множественных стриктур.

При выполнении операции Пестов-I (рис. 69, 7) первоначаль­но резецируется хвост поджелудочной железы. Одновременно удаляется селезенка. Затем продольно рассекается передняя стенка вирзунгова протока вместе с расположенной над нею тка­нью поджелудочной железы до неизмененного участка протока. Изолированная по Ру петля тощей кишки проводится позадиободочно. Формируется анастомоз двухрядными швами между кишкой и культей железы, инвагинированной в просвет тонкой киш­ки до уровня нерассеченной части протока. В качестве вариантов анастомозов применяются анастомозы типа "конец поджелудоч­ной железы в конец тонкой кишки" и типа "конец поджелудоч­ной железы в бок тонкой кишки".

В ходе операции Дюваля (рис. 69, 2) производится резекция дистального отдела поджелудочной железы и спленэктомия. Культя поджелудочной железы анастомозируется с петлей тон­кой кишки, выключенной по Ру, с помощью терминолатерально-го панкреатоеюноанастомоза.

Продольная панкретоеюностомия по Пестов-II используется в лечение больных хроническим панкреатитом с тотальным по­ражением главного протока поджелудочной железы (множест­венные зоны сужения протока чередуются с его расширением) в случае невозможности выполнения резекционной операции. Сущность операции заключается в формировании соустья между продольно рассеченным вирзунговым протоком и изоли­рованной длинной (около 30 см) петлей тощей кишки, выклю­ченной Y-образным анастомозом по Ру (рис. 69, J). Модифика­ция операции - использование петли тощей кишки с межкишеч­ным соустьем по Брауну и прошиванием приводящей петли.

Рассечение и пластика устья главного панкреатического про­тока (вирзунгопластика) могут как дополнять резекционные хи­рургические вмешательства и дренирующие протоковую систему поджелудочной железы операции, так и выполняться изолиро­ванно. При на­рушении проходимости только большого дуоденального сосочка производится эндоскопическая папиллосфинктеротомия или трансдуоденальная папиллосфинктеротомия (пластика). У боль­ных с сужением или облитерацией устья главного панкреатиче­ского протока его проходимость восстанавливается в ходе эндо­скопического или трансдуоденального рассечения ампулярного и собственного сфинктера главного панкреатического протока (Y-образная сфинктеротомия).

При проведении такой операции после выполнения папил-лосфинктеротомии и папиллосфинктеропластики рассекают пе­ремычку между терминальным участком общего желчного и главного панкреатического протоков. Затем производят вирзунгопластику.

Окклюзия (пломбировка, обструкция) протоковой системы поджелудочной железы достигается введением в нее пломби­рующих материалов (панкреасил, акриловый клей, клей КЛ-3 и др.) в сочетании с антибиотиками. Она может быть эндоскопиче­ской или интраоперационной, транспанкреатической (пломби­рующее вещество вводится после пункции ткани железы) и трансдуоденальной (пломбирующее вещество вводится через устье вирзунгова протока), ретроградной и антеградной (в зави­симости от направления введения пломбирующего вещества). Введение окклюзирующих веществ вызывает атрофию и склероз экзокринной паренхимы железы, способствуя быстрому купиро­ванию болевого синдрома. Атрофические процессы в поджелу­дочной железе начинаются с 7-30-го дня послеоперационного периода и завершаются к 40-90-м суткам. К недостаткам метода относится возможное обострение в раннем послеоперационном периоде воспалительного процесса в поджелудочной железе вплоть до панкреонекроза. В более поздние сроки нередко может развиваться внешне- и внутрисекреторная недостаточность желе­зы (сахарный диабет).

Операции на вегетативной нервной системе направлены на пересе­чение путей проведения болевых импульсов. Основными опера­циями данной группы являются левосторонняя спланхникэктомия в комбинации с резекцией левого полулунного узла (опера­ции Малле — Ги), двусторонняя грудная спланхникэктомия и симпатэктомия, постганглионарная невротомия {операция Иошиока — Вакабаяши), маргинальная невротомия (операция П. Н. На­палкова - М. А. Трунина - И. Ф. Крутикова), периартериальная невротомия устьев общей печеночной и селезеночной артерий, ваготомии. Химическая невротомия по Виноградову (спирт-новокаиновая блокада) Имеют историческое значение, т.к. рецидив.

Операции на желчных путях у больных хроническим пан­креатитом применяются при сопутствующей желчнокаменной болезни, стенозе большого дуоденального сосочка, развитии синдрома механической желтухи. При указанной патологии наи­более широко используются РХПГ с ПСТ, холецистэктомия с дренированием общего желчного протока, билиодигестивные анастомозы, папиллосфинктеротомия и папиллосфинктеропластика.

Из операций на желудке при хроническом панкреатите чаще всего выполняется резекция при язвах, пенетрирующих в поджелудочную железу и осложненных вторичным панкреатитом, а на двенадцатиперстной кишке - ваготомии (СПВ) в сочетании с дренирующей желудок операцией или резекцией желудка и т. д.