Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Лiкування.

Провiдна роль у лiкуваннi локалiзованого РН належить хiрургiчному методу, за звичай при цьому мають на увазi нефректомiю. Найбiльш зручними доступами для виконання нефректомiї є трансабдомiнальний i торакоабдомiнальний. При трансабдомiнальному доступi частiше виконують срединний, парамедiанний та пiдреберний розрiзи. Цi доступи дозволяють виконати повноцiшнiу ревiзiю не тiльки нирки, враженої пухлиною, але i органiв черевної порожнини, контралатеральної нирки i надниркової залози, заочеревинних ЛВ. При даному доступi забезпечується зручний пiдхiд до ниркових судин, що дозволяє роздiльно обробляти спочатку ниркова артерiю, а потiм i вену. Роздiльна мобiлiзацiя i перев’язка ниркових судин є необхiдним компонентом операцiї, адже тiльки в такому випадку можлива повноцiнна лiмфодисекцiя. Торакоабдомiнальний доступ застосовується рiдше, як правило, при великих пухлинах верхнього полюса нирки, а також при операцiях, пов’язаних з мобiлiзацiєю нижньої порожнистої вени для виконання тромбектомiї при наддiафрагмальних пухлинних тромбах.

Стандартною операцiєю при РН i задовiльнiй функцiї контралатеральної нирки є радикальна нефректомiя. Вона полягає у видаленнi єдиним блоком нирки з оточуючою жировою клiтковиною, фасцiями та регiонарними ЛВ. Операцiя подiбного об’єму є радикальною при I — II сюгадiї захворювання (пухлина обмежена ниркою, без метастазiв у регіонарнi ЛВ). Видалення регiонарних ЛВ є обов’язковим етапом операцiї, тому, що у 15 — 30% хворих в макроскопiчно iнтактних ЛВ при гiстологiчному дослiдженнi знаходять метастази. 5-рiчне виживання хворих на РН І —ІІ стадiї пiсля радикального оперативного лiкування складає 60— 80%.

При пухлинi єдиної або єдиної функцiонуючої нирки, при двобiчному ураженнi, а також у хворих, у яких функцiя нирки, що залишається, недостатня для забезпечення нормальної життєдiяльностi пiсля операцiї, виконують органозберiгаючi операції. Як правило, виконується резекцiя нирки. При цьому також виконують видалення паранефральної клiтковини навколо пухлини i регiонарну лiмфодисекцiю. Операцiєю вибору є радiочастотна абляцiя пухлинного вузла. Для вирiшення питання про можливiсть виконання подiбних операцiй необхiдно точно знати локалiзацiю пухлинного вузла, його вiдношення до судин i системи збирання нирки, слiд виключити мультицентричне ураження нирки, яке має мiсце у 10— 12% спостережень. Тому до операцiї необхiдно використати весь арсенал дiагностичних методiв для отримання максимальної iнформацiї. Велике значення має iнтраоперацiйне УЗО ураженої нирки. Пiсляоперацiйнi ускладнення виникають у 8 — 15% хворих. Вiддаленi результати резекцiї нирки досить задовiльнi: 5-рiчне виживання складає 60—70%, рецидиви раку в оперованiй нирцi спостерiгаються у 4% хворих. Останнiм часом з’являються повiдомлення про успiшне застосування органозберiгаючих операцiй при раку однiєї нирки i незмiненiй другiй нирцi. Мова йде, як правило, про невеликi пухлини, що не перевищують З — 4 см у найбiльшому вимiрi, i локалiзуються в одному з полюсiв нирки. Вiддаленi результати подiбних операцiй порiвнянi з результатами нефректомiї. Але подiбний пiдхiд не є загальноприйнятим. Питання про органозберiгаючi операцiї кожен раз повинно вирiшуватись iндивiдуально, i виконуватися такi операцiї повиннi у висококвалiфiкованих профiльних закладах.

Неоднозначно вирiшується питання щодо адреналектомiї при пухлинi нирки. Існує декiлька точок зору: надниркову залозу необхiдно видаляти у сдиному блоцi з враженою ниркою незалежло вiд локалiзацiї пухлини; надниркову залозу слiд видаляти при пухлинi верхнього полюса нирки; якщо надниркову залозу можливо залишити, адреналектомiю виконувати не слiд.

У хворих на РН з регiонарними метастазами (III стадiя) основним методом лiкування також є радикальна нефректомiя, але прогноз стосовно сприятливого завершення лiкування погiршується. Результати операцiї залежать вiд кiлькостi i розмiрiв метастазiв. 5- рiчне виживання хворих з видаленими регiонарними метастазами складає 20 — 50%, а при наявностi нерезектабельних конгломератiв ЛВ лише поодинокi пацiєнти живуть довше 5 рокiв.

Лiкування хворих на РН VІ стадії залежить вiд розмiрiв первинної пухлини локалiзацiї i кiлькостi метастазiв. При мiсцево - розповсюдженому процесi, коли пухлина вростає в печiнку, товсту кишку, хвiст пiдшлункової залози i не виявляються вiддаленi метастази, тобто коли можлива радикальна комбiнована операцiя, її слiд виконати. В подальшому доцiльно проведення декiлькох курсiв профiлактичної iмунотерапiї. 3-рiчне виживання хворих пiсля комбiнованих операцiй складає 31,7%.

Хворим, у яких одночасно з пухлиною нирки визначаються солiтарнi метастази (у кiстках, печiнцi, легенях, головному мозку), показане оперативне лiкування: радикальна нефректомiя i видалення метастазу. В залежностi вiд стану пацiєнта операцiя може бти виконана в один або два етапи. Пiсля операцiї доцiльне проведення профiлактичного лiкування. 3-рiчне виживання хворих, яким виконувалась нефректомiя з видаленням солiтарних метастазiв, складає 55%. Активний хiрургiчний пiдхiд може бути застосований i у хворих з декiлькома метастазами в межах одного органу, наприклад легенi. Описанi сприятливi результати у ряду пацiєнтiв пiсля видалення до 5 метастазiв з легенiв з наступною iмунотерапiєю.

Активна хiрургiчна тактика повинна застосовуватись до хворих, у яких поодинокi метастази дiагностуються через деякий час пiсля нефректомi. Вiдомi спостереження, коли метастази у рiзнi органи i ЛВ виникали з iнтервалами до 1 — 2 рокiв i бiльше. Оперативне видалення їх дозволяло пiдтримувати життя хворих пацiєнтiв на протязi тривалого часу. Вважається, що чим бiльше часу пройшло з моменту нефректомiї до виявлення метастазу i його оперативного видалення, тим краще прогноз.

Активна хiрургiчна тактика по вiдношенню до хворих на РН обумовлена низькою ефективнiстю консервативних методiв лiкування. Ефективнiсть хiмiотерапi РН низька, i частота регресiї пухлини, як правило, не перевищує 10 — 15%. Причому повна регресiя пухлини спостерiгасться надзвичайно рiдко. Також малоефективне i гормональне лiкування.

Певнi успiхи у консервативному лiкуваннi метастазiв РН пов’язанi iз використанням iмунотерапiї. Мова йде в першу чергу про використання iнтерлейкiну 2 (iЛ-2) i а - iнтерферону. 3-рiчне виживання хворих метастатичним РН, якi отримували лiкування, що грунтується на використаннi iЛ-2, складас бiля 30%. Терапiя iЛ-2 в поєднаннi з використанням лiмфокiнактивованих кiлерiв дозволяє досягнути регресiї пухлини у 25 —35% хворих. Ефективнiсть а-iнтерферону при використаннi в якостi монотерапiї досягає 27%. Кращi результати отриманi при застосуваннi поєднань iЛ-2 i iнтерферону, а також їх комбiнацiї з хiмiопрепаратами, зокрема з 5-фторурацилом. Променева терапiя при РН застосовується рiдко i ставлення до неї суперечливе. Використання її в якостi передоперацiйної терапiї перед нефректомiєю не виправдане. За даними лiтератури, 5-рiчне виживання хворих, якi отримували передоперацiйну променеву терапiю, склало 41,2%, а тих, хто не отримували — 52,2%. Можливе палiативне опромiнення окремих метастазiв з симптоматичною метою (для знеболення).

Нефробластома (Пухлина Вільмса)

Пухлина Вiльмса - одне з найбiльш поширених пухлинних захворювань у дiтей.