Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Диагностика.

Один из наиболее типич­ных симптомов тиреотоксикоза — увеличение щитовидной железы. В начальных стадиях за­болевания она может быть не увеличена. Не существует параллелизма между величиной щитовидной железы и тяжестью тиреотокси­коза.

Характерна тахикардия, пульс учащен до 120—140 и более в 1 мин, нередко наблю­дается аритмия, предсердная или желудочковая экстрасистолия. Увеличивается амплитуда между систолическим и диастолическим дав­лением. При далеко зашедших формах тирео­токсикоза развивается «тиреотоксическое серд­це» с приступами тахиаритмии, мерцанием предсердий.

Больные с тиреотоксикозом очень эмоцио­нальны, раздражительны, плаксивы. Лицо их легко краснеет. Руки влажные, характерен тремор пальцев.

Классические признаки тирео­токсикоза — экзофтальм и другие глазные симп­томы: симптом Дальримпля — расширение глазной щели, сокращение верхнего века, в результате чего видна белковая оболочка глаза над верхним краем радужной оболочки;

симп­том Штельвага — редкое мигание и фиксирова­ние глазных яблок;

симптом Грефе — при взгляде вниз полоска склеры над радужной оболочкой расширяется;

симптом Мебиуса -недостаточность конвергенции при фиксиро­вании близкого к глазу предмета.

Воздействие тиреоидных гормонов на мета­болизм приводит к усилению обменных про­цессов. Кожа влажная и теплая, больные обильно потеют. Нередки случаи постоянной субфебрильной температуры. Основной обмен варьирует от 30% при легком тиреотоксикозе до 100% и более—при тяжелом. Резкое похудание связано с нарушением жирового и водного обмена.

В зависимости от общего состояния больных и выраженности клинической картины заболе­вания выделяют три степени тиреотоксикоза:

легкую, среднюю и тяжелую.

По Милку выде­ляют 4 стадии заболевания:

нейрогенную,

нейрогуморальную,

висцеропатическую и

кахектическую.

Чаще характерные симптомы тиреотокси­коза (тахикардия, тремор, возбудимость, мы­шечная слабость, похудание, потливость, суб­фебрилитет, признаки гипокортицизма и др.) не оставляют места для трудностей в его диаг­ностике и дифференциальной диагностике, осо­бенно когда имеют место известные глазные симптомы. Наличие указанных симптомов и зоба достаточно для установления правиль­ного диагноза.

При этом надо не забывать, что имеются определенные особенности клиники тиреотоксикоза у больных юношеского возраста и у по­жилых. Например, у пожилых он чаще разви­вается медленно, тогда как у детей и юно­шей — нередко бурно. Важно подчеркнуть и то, что нередко тиреотоксикоз у пожилых дли­тельное время остается нераспознанным, когда сердечно-сосудистые расстройства у них, обусловленные в действительности тиреотоксикозом, рассматриваются, как следствие забо­леваний сердца.Трудности возникают и в тех случаях, когда имеется зоб, а достаточных оснований для того, чтобы считать отмечаемые клиниче­ские симптомы следствием тиреотоксикоза, нет. Ведь некоторые его симптомы отмеча­ются и при других заболеваниях, в том числе при неврозах, вегетососудистой дистонии. При этом решающее значение приобретают методы исследования функционального состояния щи­товидной железы.

Лечение. Консервативная терапия долж­на проводиться в условиях режима покоя, усиленного полноценного питания с достаточ­ным количеством витаминов. Медикаментоз­ное лечение проводят йодом, тиреостатическими, седативнымв средствами, резерпином, транквилизаторами и др. Йод назначают в виде 1% или 5% раствора Люголя 1—2 раза в день на протяжении 20 дней с 10-дневным перерывом. Лечение йодом наиболее эффек­тивно при легких формах заболевания. Его используют в основном в процессе предопера­ционной подготовки больных.

Тиреостатик мерказолил более эффективен. Начальные дозы 0,01 г 3—4 раза в день. При лечении мерказолилом возможен агранулоцитоз, поэтому необходимы еженедельный конт­роль картины крови и своевременная от­мена препарата при появлении лейкопении. В последние годы широко используют бетта-блокаторы (обзидан и др.).

Лечение радиоактивным йодом основано на выделении им бетта-частиц, разрушающих тиреоидные клетки.

Показания: диффузный тиреотоксический зоб средней и тяжелой сте­пени, особенно у пожилых больных с сердеч­ной недостаточностью, а также у других больных с повышенным риском оперативного вмешательства. Абсолютные противопоказа­ния: беременность, лактация, детский возраст. Общая доза I¹³¹ колеблется от 3 до 15 мКи. Используют однократный или фракционный способ приема препарата. Основные осложне­ния при лечении радиоактивным йодом — обо­стрение тиреотоксикоза и стойкий гипотиреоз. Хорошие результаты при лечении радиоактив­ным йодом отмечают у 60—80% больных.

Хирургическое лечение диффузного токси­ческого зоба показано больным со сред­ней и тяжелой степенью тиреотоксикоза, у ко­торых лечение тиреостатиками на протяжении 4—6 мес. оказывается неэффективным. Иногда острое начало или очень бурное течение (в особенности у мужчин) заболевания или жела­ние сохранить беременность требуют проведе­ния хирургического лечения в еще более ранние сроки от начала развития диффузного токси­ческого зоба. Наконец, не так уж редки слу­чаи непереносимости антитиреоидных препа­ратов.

Предоперационная подготовка должна быть комплексной и строго индивидуальной в зависимости от стадии заболевания, сопут­ствующей патологии. Основные ее задачи — достижение эутиреоидного состояния, коррек­ция нарушенных функций ряда органов и систем, психопрофилактика.

При нейровегетативной стадии заболевания длительность предоперационной подготовки 1—2 нед. Назначают 1 % или 5 % раствор Люголя в восходящих дозах от 3 до 10 капель 3 раза в день, седативные средства — настой валерианы, препараты брома, транквилизато­ры, димедрол или супрастин, внутривенно 40% глюкозу, поливитамины.

При нейроэндокринной стадии длитель­ность подготовки 4—6 нед. Она включает назначение мерказолила в индивидуально по­добранной дозе.Резерпина по 0,1—0,25 мг 3 раза в день, седативную и десенсибилизи­рующую терапию, витаминотерапию, внутри­венное введение глюкозо-новокаиновой смеси (от 10 до 100 мл 0,25% раствора новокаина на 250 мл 5 % раствора глюкозы), преднизолон по 25—30 мг в день внутрь за неделю до операции.

При висцеропатической стадии длитель­ность подготовки от 6 до 12 нед. Мерказолил назначают в ударных дозах — до 140 мг в сутки с последующим уменьшением дозы в зависи­мости от чувствительности больного к тиреостатику. Для профилактики лейкопении одно­временно назначают пентоксил по 0,2 г 3 раза в день. Для профилактики повышенной кро­воточивости щитовидной железы во время операции целесообразно отменить мерказолил за 2 нед. до оперативного вмешательства и назначить 5% раствор Люголя по 10 капель 3 раза в день.

В комплекс терапии, помимо седативных и десенсибилизирующих препаратов, глюкокортикоидов и т. д., включают сердечные гликозиды, бетта-адреноблокаторы (обзидан, индерал), переливание белковых препаратов, назна­чают витамин К.

При диффузном или смешанном токсиче­ском зобе наибольшее признание получил метод субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы (без предварительной пе­ревязки сосудов на протяжении), разработан­ный О. В. Николаевым. Именно строгое соблюдение его принципов позволяет свести к минимуму не только частоту повреждения возвратных нервов, но и частоту послеопера­ционного рецидива. Строгое соблюдение ее принципов имеет значение в профилактике послеоперационного гипотиреоза. Однако нельзя все сводить лишь к аспектам строгого соблюдения принципа субтотальной субфасциальной резекции щито­видной железы. Большое значение принадле­жит выраженности аутоиммунных процессов, развивающихся в оставшейся ткани щитовид­ной железы. Чем они выраженнее, тем боль­ший объем тиреоидной ткани нужно остав­лять.

В связи с тем что современные методы предоперационной подготовки позволяют в большинстве наблюдений добиться эутиреоидного или близкого к нему состояния, то послеоперационный период чаще протекает гладко, если операция не осложнилась одно- или двусторонним парезом голосовых связок (не говоря о их параличе) или операционным либо послеоперационным кровотечением. Тиреотоксический криз, наиболее тяжелое после­операционное осложнение, наблюдают в по­следние годы крайне редко. Хорошая пред­операционная подготовка больных с тиреотоксикозом, перевод их в эутиреоидное состоя­ние являются профилактикой тиреотоксических реакций после операции. Техника субтоталь­ной субфасциальной резекции щитовидной железы обеспечивает профилактику послеопера­ционной тетании.

Воспалительные заболевания щитовидной железы встречаются относительно редко, со­ставляя около 1 % тиреопатий. Если воспа­лительный процесс развивается в неизменен­ной железе, диагностируют тиреоидит, если в зобе — струмит.

Острый тиреоидит и струмит могут раз­виваться при так называемой общей инфекции гнойного очага любой локализации или при ранении в области шеи.

Диагностика. Заболевание сопровож­дается высокой температурой, ознобом, болью в области щитовидной железы и голов­ной болью. Если воспалительный процесс пере­ходит на трахею, появляется кашель и за­трудненное дыхание. Местно отмечают отек, инфильтрацию и гиперемию кожи, болезнен­ность при пальпации и глотании, увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов.

Лечение противовоспалительное, при гнойном процессе хирургическое вскрытие и дренирование гнойного очага.

Хронический тиреоидит Хошимото лишь условно включен в раздел воспалительных заболеваний щитовидной железы, поскольку аутоиммунная природа его в настоящее время не вызывает сомнений.

Диагностика аутоиммунного хронического тиреоидита (зоба Хашимото) не является очень затруднительным. Длительное многолетнее существование диф­фузного увеличения щитовидной железы. В воз­можные участки уплотнения иногда ошибочно принимаются за узлы. Постоянная тенденция к усилению клинических проявлений гипотиреоза, хотя в начале заболевания могут отме­чаться признаки усиления функции щитовид­ной железы. Отсутствие увеличенных регионарных лимфатических узлов, выявление лимфоцитарных скоплений в биоптате, получен­ном при пункционной биопсии щитовидной железы или при ее трепанобиопсии. При этом характерная сканографическая картина (диффузная неравномерность «штриховки» с многочислен­ными «белыми» участками), определенная эф­фективность назначения тиреоидных гормонов и кортикостероидов позволяют в большинстве наблюдений поставить диагноз.

«Определенная эффективность» отмечена не случайно, так как об эффективности ука­занных гормонов следует говорить и тогда, когда в результате их назначения размеры щитовидной железы хотя, и не уменьшаются, но и не увеличиваются в течение длительного наблюдения. Эффективность тем более оче­видна, если плотность щитовидной железы уменьшается, а кажущиеся узлы исчезают. Диагноз аутоиммунного тиреоидита подтвер­ждают и результаты определения титра антиреоидных аутоантител.

Лечение зоба Хашимото преимуществен­но медикаментозное.

Хронический фиброзный тиреоидит Риделя — одна из наиболее редко встречающихся форм тиреопатий. Полагают, что в данном случае речь идет о хроническом воспалительном про­цессе в щитовидной железе.

Диагностика тиреоидита Риделя труд­на. Характерна плотность, «железная» твер­дость железы. Прогрессирующий фиброз при­водит к явлениям компрессии трахеи, пище­вода. Диагноз подтверждается лишь после гистологического исследования во время опе­рации. Лечение тиреоидита Риделя - хирургиче­ское.

ОПЕРАЦИИ НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

Все операции на щитовидной железе по степени их значимости можно разделить на три группы.

I.Операции при тиреотоксикозе, имеющие историческое значение: перевязка артерий щитовидной железы на протяжении, удаление обеих долей с оставлением перешейка, удаление одной доли (гемиструмэктомия) и клиновидная резекция другой или пере­вязка верхней щитовидной артерии с про­тивоположной стороны по Кохеру (Т. Коcher), полное удаление щитовидной железы (тиреоидэктомия) по Зудеку (Sudeck), вылущение узлов из щитовидной железы без перевязки сосудов в капсуле и др.

II. Операции, редко приме­няемые при тиреотоксикозе. Это двухмоментная субтотальная резекция щитовидной железы по Кохеру, резекция щитовидной железы с одновременным удалением вилочковой железы по Гарре (Garre), удаление щитовидной железы с оставлением участка ткани в области верхнего полюса левой доли по Е. С. Драчинской.

III. Опе­рации, наиболее часто применяемые:

1) субкапсулярная энуклеация (вылущение) узла с перевязкой сосудов в капсуле по А. А. Боброву; применяют при узловом зобе с одиночным узлом;

2) энуклеация-резекция (экономная резекция), т. е. удалением зобного узла вместе с тонким слоем окружающей ткани железы. Это вмешатель­ство является операцией выбора при уда­лении одиночных узлов-аденом;

3) расширенная резекция одной или обеих долей щитовидной железы с перевязкой верхней щитовидной артерии на протяжении [клиновидная или «субтотальная» субкапсулярная резекция по Микуличу—А. В.Мартынову—П. Г. Мелихову]; Производят резекцию обеих долей и удаление перешейка, оставляя в «опас­ной зоне», прикрывающей возвратный нерв и околощитовидные железы (в области задне-медиальной, а отчасти и лятеральной стенок доли), от 5 до 10 г вещества доли на каждой стороне; операцию применяют при тех формах зоба с легким тиреотоксикозом, при многоузловом или диффузно-узловом эутиреоидном зобе, а также в по­казанных для хирургического лечения в случаях болезни Хасимото (см. Тиреоидит);

4) субтотальная (субфасциальная) резекция щитовидной железы с внутрикапсулярной перевязкой сосудов. Применяется многими зарубежными хирургами. В СССР детально разработана О. В. Николаевым (. Базедова болезнь). Эта операция показана при тяжелом или средней тяжести тиреотоксикозе, также при болезни Риделя (см. Тиреоидит); от каждой доли оставляют в «опасной зоне» от 1,5 до 3 г вещества в виде кусочка ладьевидной формы размером 2-3х1 см, перешеек удаляют целиком;

5) субтотально-субкапсулярная двусторонняя резекция щитовидной железы с перевязкой четырех артерий ж. на протяжении; при операции в модификации Лейхи (Г. Lahey) вначале находят возвратные нервы и околощитовидные железы с целью предупреждения их повреждения;

6) расширенная тиреоидэктомия (операция Крайла), расширенная экстирпация щитовидной железы. Применяют при злокачественных опухолях щитовидной железы. Вместе с капсулой оставляют одну, а при двустороннем поражении — обе доли щитовидной железы вместе с по-покрывающими их мышцами, клетчаткой и лимфатическими узлами соответствующей половины шеи. В III стадии рака (экстракапсулярная форма) некоторые авторы уда­ляют и внутреннюю яремную вену вместе с сопровождающими ее лимфатическим узлами, и грудино-ключично-соскову мышцу [Даржан (М. Dargent)]. Артери щитовидной железы перевязывают на протяжении. Околощитовидные железы бережно отпрепаровывают вместе с сосудистой ножкой и узкой полоской фасции или делают свободную пересадку их в толщу грудино-ключично-сосковой мышцы. Подобные операции предпринимаются только при гистологически подтвержденном во время операции диагнозе рака. Двустороннее иссечение внутренних яремных вен резко повышает послеоперационную летальность. «Струмэктомия»—собирательный термин для обозна­чения всякой операции частичного или пол­ного удаления ткани щитовидной железы.

Литература

Абдуллаев Г. И. Нов. хир. арх., 1961, № 4, стр. 3.

А л е ш и н Б. В. Развитие зоба и патогенез зобной болезни. Киев, 1954.

А х у т и н М. Н. Зобная болезнь на Амуре. Хабаровск, 1937.

Виноградов А. П. Изв. АН СССР. Серия географическая и геофизическая, 1946,

т. 10, № 4, стр. 341.

Драчинская Е. С. и Брейдо И. С. Хирургия щитовидной железы. Л., 1963.

Левит В. БМЭ. М., 1959, т. 10, стр. 894.

Лежнев Н. Зоб в России. Дисс. М., 1904.

Л и д с к и й А. Т. Эндемический зоб. Свердловск, 1954.

Николаев О. В. В кн.: Микроэлементы в жизни растений и животных. М., 1952,стр.71.

Николаев О. В. Эндемический зоб. М., 1955.

Николаев О. В. В кн.: Руководство по клинической эндокринологии. М., 1958, стр. 57.

Сантоцкий М. И. и X в о р о в В. В. Пробл. эндокринол., 1958, № 5, стр. 92.

С е м е н о в В. С. Пробл. эндокринол., 1958, № 5, стр. 110.

Сиповский П. В. Материалы к изучению географической патологии СССР. Л., 1946.

Тараканов Е. И. Пробл. эндокринол., 1955, т. 1, № 5, стр. 75.

У к л е б а М. С. Хирургическое лечение простого зоба. Тбилиси, 1958.

Хворов В. В. I Николаев О. В. Эндемический (местный) зоб. М., 1959.

Ш в а р ц м а н М. И. Сов. клиника, 1932, т. 17, № 4—6, стр. 370.

Endemic goitre. Эндемический зоб. Пер. с англ. М., 1963.

Юлес М. и X о л л о И. Диагностика и патофизиологические основы невроэндокрин-

ных заболеваний. Будапешт, 1963.

Милку Ш. Терапия эндокринных заболеваний. Пер. с рум. Т. 1. Бухарест, 1962.