Студопедия  
Главная страница | Контакты | Случайная страница

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатика
ИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханика
ОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторика
СоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансы
ХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника

Желчнокаменная болезнь

Читайте также:
  1. E) болезнь Минамата
  2. Абдоминальная спаечная болезнь
  3. Атлас грехов. Как лечить болезнь души и тела
  4. Болезнь
  5. Болезнь
  6. Болезнь Боткина.
  7. Болезнь и психосоматика
  8. Болезнь Лайма.
  9. Болезнь Паркинсона
  10. Болезнь Паркинсона и вторичный паркинсонизм

21.03.2010 - 20:09 — Альбина Сивкова

o Обзоры

o Гастроэнтерология

o этиология и патогенез желчекаменной болезни |

o методы лечения ЖКБ |

o клиническая картина и диагностика желчнокаменной болезни |

o желчнокаменная болезнь |

o дифференциальная диагностика ЖКБ

Версия для печати Отправь ссылку другу

Ваша оценка: Нет Среднее: 10 (1 оценка)

Эпидемиология.

Желчекаменная болезнь была описана в 1341-1541 гг. нашей эры и до нашего время имеет значительное распространение в странах Европы и Северной Америке, поражая в основном возрастной контингент 50-60 летних людей, с некоторым преобладанием женщин. Примерно 15% больных желчекаменной болезнью имеют камни в крупных желчевыводящих протоках. При УЗИ у 10-15% практически здоровых взрослых выявляются камни в желчном пузыре. частота обнаружения которых увеличивается с возрастом.

Этиология.

К образованию конкрементов ведут три основные причины:

Чаще имеет место нарушение холестеринового обмена с перенасыщением желчи холестерином. что является фактором, предраспологающим к образованию холестериновых камней, поэтому желчь получила название литогенной. Составные компоненты желчи (билирубин, холестерин) находятся в растворенном состоянии под влиянием желчных кислот. В норме соотношение желчных кислот к содержанию в желчи холестерина составляет 15:1. При увеличении холестерина в желчи или недостатке желчных кислот коэффициент соотношения между ними резко изменяется, холестерин не удерживается в растворе и выпадает в осадок, способствуя образованию камней.

Основные факторы риска развития желчекаменной болезни.

Возраст Пожилой и старческий
Пол Женский
Медикаменты Производные фибратов, контрацептивы, эстрогены в период менопаузы, прогестерон, октреотид. цефтриаксон
Анамнез Холелитиаз у матери
Состояние питания Ожирение, бастрое похудание, полное парентеральное питание, голодание
Заболевания и состояния Множественные беременности, болезнь Крона, гипертриглицеридемия, сахарный диабет, хронический гемолиз, цирроз печени, инфекция билиарной системы, дуоденальные и холедохальные дивертикулы, стволовая ваготомия, резекция желудка, низкий уровень холестерина и липопротеидов высокой плотности.

Нарушение липидного обмена возникает:

  1. При избыточной секреции холестерина в желчь (при ожирении, употреблении пищи, содержащей большое количество жира, холестерина).
  2. При снижении секреции в желчь фосфолипидов, которые также как и желчные кислоты, удерживают в растворенном виде холестерин, болирубин и препятствуют выпадению их в осадок.
  3. При застое желчи в желчном пузыре происходит всасывание воды и желчных кислот, что ведет к сгущению содержимого и способствует образованию камней.
  4. При уменьшении секреции в желчь эндогенных детергентных растворителей холестерина - желчных кислот за счет:

Застой желчи может быть связан с:

  1. Механическими факторама, затрудняющими отток желчи из желчного пузыря (повышение внутрибрюшного давления, например, при беременности, опущение внутренних органов, выраженный метиориз, анатомические изменения желчных ходов (перегибы, спайки, рубцы пузырного или общего желчного протока), сдавление общего желчного протока (увеличенные лимфатические узлы), воспалительный процесс, стриктуры в области фатерова сосочка).
  2. Функциональные нарушения моторики желчевыводящих путей при расстройстве нейрогумаральной регуляции желчного пузыря.

К камнеобразованию могут привести присоединение инфекции, воспалительные, аллергические, аутоиммунные процессы в желчном пузыре, некоторые микроорганизмы, особенно кишечная палочка, выделяют в окружающую среду бетта-глюкоронидазу, которая может превращать растворимый коньюгированный билирубин в свободный нерастворимый, что ведет к образованию билирубиновых камней. Образованию желчных камней часто предшествуют воспалительные изменения в стенке желчного пузыря, обусловленные не только мироорганизмами, но и аллергическими и аутоиммунными процессами. Слизистая оболочка желчного пузыря выделяет в его просвет богатый белком экссудат, слизь, на которой и происходит отложение кристаллов холестерина, билирубината кальция. Так образуются смешанные по составу камни.

Способствовать камнеобразованию, прчем в короткие сроки, может прием некоторых препаратов (октреотид. клофебрат, эстрогены, соматостатин).

По химическому составу различают холестериновые, билирубиновые и смешанные камни.

Холестериновые камни содержат в основном холестерин, имеют округлую или овальную форму, слоистую структуру. Их диаметр обычно составляет от 4-5 до 12-15 мм. Типичная для них локализация - желчный пузырь. Концептуально формирование холестериновых камней происходит в соответствии с физико-химическими обосноваиями мициллярной теории и происходит в две фазы с образование жидких кресталлов, их агломерацией, насыщением кристаллов холестерином, и последующей кристализацией холестерина.

Пигментные (билирубиновые) камни характеризуются малыми размерами, обычно множественны, они жесткие хрупкие, совершенно гомогенные, располагаются как в желчном пузыре, так и в желчных протоках. Пигментные камни состоят из билирубина с образование нерастворимых с кальцием преципитатов. Черные мелкие плотные камни составляют 70% всех рентгеноконтрастных камней желчного пузыря.

Предрасположением к образованию черных пигментных камней, состоящих преимущественно из билирубината кальция, служат следующие факторы

Инфицирование желчи микроорганизмами. продуцирующими бетта-глюкоронидазу (клостридии, кишечная палочка), приводит к увеличению содержания в желчи плохорастворимого прямого несвязанного билирубина.

Коричневые пигментные пятна, также состоящие в основном из билирубината кальция, являются мягкими, преимущественно внутрипеченочными и обнаруживаются крайне редко. Они образуются у больных склерозирующим холангитом и при билиарных инвазиях (описторхоз, клонорхоз. лямблиоз и др.).

Наряду с холестериновыми (одиночными) и пигментными конкрементами (читсо пигментными черными и коричневыми), чаще всего встречаются множесвенные смешанные камни имеющие самую разнообразную форму, в их состав входят холестерин, билирубин, желчные кислоты, белки, гликопротеиды, различные соли, микроэлементы.

Профилактика

Профилактические меропиятия ЖКБ зависят от стадии заболевания.

Первая стадия ЖКБ может протекать бессимптомно в течении многих лет. в целях профилактики перехода во вторую стадию (латентную или стадию бессимптомного камненосительства) рекомендуется сменить режим питания и образ жизни.

Лечебно-профилактические мероприятия в доклинической стадии включают:

При вовлечении в процесс печени (жировой гепатоз, реактивный гепатит со слабой активностью) назначаются препараты, обладающие гепатопротективным и желчегонным эффектом (гепабене по 2 капсулы в сутки, после ужина, в течении года, который восстанавливает нарушеную сократительную способность желчного пузыря, уменьшает объем остаточной желчи и время сокращения желчного пузыря.

Литогенность желчи устраняется при длительном (многомесячном) применении хенодезоксихолиевой кислоты (хенофальк, хенохол) в сочетании с урсодезоксихолиевой кислотой (урсофальк, урсосан) из расчета 5-10 мг/кг массы тела. Например. перед сном принимают 1-2 капсулы хенохола и 1-2 капсулы урсофалька в течении 6 месяцев.

При наличии сладжа и холестероза стенки желчного пузыря рекомендуется на 3 месяца назначить урсодезоксихолиевую кислоту из расчета 7,5мг/кг массы тела.

Профилактика образования коричневых и черных камней в желчном пузыре и протоках включает терапию основного заболевания (гемолитических состояний). Возможно дополнительное назначение холеретиков и холекинетиков, приостанавливающих камнеобразование.

При хроническом гастродуодените, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с хеликобактериозом целесообразно провести курсовую эррадикационную терапию.

У пациентов, имеющих вероятность быстрого снижения массы тела (более 2 кг в неделю на протяжении 4 недель и более), возможно назначение препаратов урсодезоксихолиевой кислоты в дозе 8-10 мг/кг\сут для предотвращения образования камней. Подобное меропиятие предотвращает не только собственно образование камней, но и кристаллизацию холестерина и повышение индекса литогенности желчи.

У больных находящихся на длительном полном парентеральном питании, необходимо оценить целесообразность внутривенного введения холецистокинина в дозе 58 нг/кг/сут. Холецистокинин предотвращает развитие сладж-феномена (предраспологающего к образованию желчных камней) у этой тяжелой группы больных.

Для предупреждения формирования сладжа и камней в пузыре при нарушениях моторной активности "гипертрофической миопатии" желчного пузыря, показано применение прокинетиков.

Указанные меропиятия у подобляющего большинства больных на первой стади ЖКБ приостанавливает прогрессирование болезни и камнеобразование.

Скрининг ЖКБ

Пациентам с повышенной вероятностью развития ЖКБ (страдающим избыточной массой тела, ведущим малоподвижный образ жизни), предъявляющим жалобы на ощущение дискомфорта в правом подреберье, имеющим факторы риска развития ЖКБ, показано проведение УЗИ органов брюшной полости для своевременного выявлния желчных камней.

Классификация желчекаменной болезни

Современными классификациями предусматривается выделение не менее трех стадий развития ЖКБ:

  1. Физико-химическая стадия (начальная или предкаменная). На этой стадии печень продуцирует желчь, перенасыщенную холестерином, с уменьшением содержания в ней желчных кислот и фосфолипидов (литогенная желчь). Клинические проявления отсутствуют в течении многих лет.
  2. Латентное бессимптомное камненосительство (стадия формирования желчных камней). Характеризуется теми же изменениями физико-химических свойств желчи, но с наличием камней в желчном пузыре.
  3. Клиническая стадия (острый калькулезный холецистит и хронический холецистит).

В ряде случаев дополнительно выделяют наличие осложнений (четвертую стадию). Клинические проявления желчекаменной болезни зависят от расположения желчных камней, их размеров, локализации, активности воспаления, а также функционального состояния желчевыделительной системы.

По клиническому течению различают бессимптомное камненосительство, симптоматическое неосложненное и осложненное течение желчекаменной болезни (острый и хронический калькулезный холецистит, острый холангит,острый панкреатит).

Диагностика желчнокаменной болезни

Диагноз желчнокаменной болезни ставят на основании данных анамнеза, результатов физикальных методов исследования, лабораторно-инструменталного обследования.

Анамнез и физикальные данные

Клинические проявления желчекаменной болезни зависят от расположения камней, их размеров, локализации, активности воспаления, функционального состояния желчевыделительной системы, от поражения других органов.

Определить стадию заболевания и выбрать тактику лечения помогают тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование больного (выявление типичных признаков желчной колики, симптомов воспаления желчного пузыря).

Основные клинические проявления желчнокаменной болезни - желчная колика (обычно развивающаяся в следствии преходящей обструкции камнем пузырного протока).

Характеристика желчной колики

Введение морфина противопоказано т.к. он повышает тонус сфинктера ОДДИ, вызывает его спазм, что может приводить еще к большему нарушению оттока желчи.

Механизмы возникновения желчной колики

При продвижении мелкого конкремента в область фатерого сосочка и обтурации (частичной, полной или вентильной) просвета холедоха резко повышается давление во вне- и внутрипеченочных протоках. Это ведет к холестазу, увеличению печени и возникновению боли за счет растяжения глиссоновой капсулы. В данном случае боль носит более постоянный характер, но значительно меньшей интенсивности. В ряде случаев больные жалуются на чувство тяжести в правом подреберье.

Симптомы, которые часто сопутствуют колике:

Желтуха быстро проходит после купирования, но может держаться и до 3-4 дней. Причина длительности желтухи обычно в наличии длительного спазма сфинктера Одди, обтурации камнем общего желчного протока или сфинктера Одди.

При сборе анамнеза необходимо особенно тщательно расспрашивать больного в отношении эпизодов болей в прошлом, поскольку при прогрессировании ЖКБ эпизоды желчной колики становятся рецидивирующими, приобретают затяжной характер, интенсивность боли нарастает. Следует учитывать, что боль может стать постоянной.

Объективное исследование больного

После окончания приступа может определяться увеличенная и болезненная печень.

Лабораторную и инструментальную диагностику см. в статье " Диагностика желчекаменной болезни ".

 

Дифференциальный диагноз

Желчную колику необходимо дифференцировать со следующими состояниями:




Дата добавления: 2014-12-15; просмотров: 30 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав




lektsii.net - Лекции.Нет - 2014-2024 год. (0.011 сек.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав