Читайте также:
|
Ø Сотрясение головного мозга (commotio cerebri)
· Клинически сотрясение мозга характеризуется кратковременной утратой сознания (обычно не более 10–15 минут) или отсутствием утраты сознания в момент травмы, т.е. во время приложения ударной силы.
· Может наблюдаться ретроградная амнезия (нарушения памяти на события, предшествовавшие травме).
· Типичны жалобы больного на:
o Головную боль.
o Тошноту.
o Головокружение.
o Общую слабость.
o Болезненность при движении глазных яблок.
o Непереносимость света (светобоязнь).
o Тошноту, рвоту (иногда неоднократную).
· При осмотре возможно (но не обязательно) выявляются:
o Легкое (преходящее) оглушение сознания.
o Вегетативная лабильность (бледность, гипергидроз, лабильность пульса, преходящая, умеренно выраженная неравномерность или расширение зрачков и т.д.).
o Мелкоразмашистый горизонтальный нистагм, т.е. ритмичные, непроизвольные, низкокоамплитудные, горизонтальные подергивания глазных яблок при взгляде в сторону.
o Асимметрия сухожильных рефлексов.
o Тремор вытянутых рук.
o Умеренно выраженное мимопопадания при пальце-носовой пробе.
o Неустойчивость в позе Ромберга.
o Возможна легкая ригидность затылочных мышц.
· Обычно указанные проявления проходят в течение 7 – 10 дней, но могут сохраниться в виде посткоммоционного синдрома.
· Субарахноидальное кровоизлияние при сотрясении мозга не наблюдается.
Ø Ушиб головного мозга (contusio cerebri)
Очаги ушиба могут возникать как в месте приложения силы, так и по принципу контрудара на стороне мозга, противоположной удару или на основании черепа. Часто ушиб мозга сопровождается травматическим субарахноидальным кровоизлиянием, однако зависимости между наличием субарахноидального кровоизлияния и тяжестью ЧМТ не наблюдается. Исключением является распространенное базальное субарахноидальное кровоизлияние, оказывающее значительное неблагоприятное влияние на течение и прогноз черепно-мозговой травмы.
Нередко при ушибе мозга наблюдается перелом свода или основания черепа. Истечение спинномозговой жидкости из уха (отоликворея) или носа (назальная ликворея) являются признаками перелома основания черепа.
Ø Ушиб головного мозга легкой степени
Ушиб мозга легкой степени относят к легкой черепно-мозговой травме. Для него характерна утрата сознания от нескольких минут до 40 мин. У большинства больных имеется ретроградная амнезия (нарушения памяти на события, последовавшие травме) на период до 30 мин. Ушиб мозга легкой степени может протекать подобно сотрясению головного мозга, или же дополнительно могут выявляться легкий преходящий гемипарез, патологические пирамидные рефлексы, легкий менингеальный синдром. Регресс симптоматики обычно происходит в течение 1 – 3 недель после травмы. Может сочетаться с ограниченным субарахноидальным кровоизлиянием.
Ø Ушиб головного мозга средней степени
· Возможна утрата сознания от нескольких десятков минут до 2 – 4 часов. Умеренное или глубокое оглушение сознания может сохраняться часы и сутки.
· Как правило, наблюдается ретроградная или антероретроградная амнезия (нарушения памяти на события, предшествовавшие травме и события, последовавшие за ней).
· Возможно психомоторное возбуждение, дезориентированность больного в месте и времени, сохраняющиеся до 2 недель, нарушения внимания и памяти.
· Могут наблюдаться такие симптомы как:
o Выраженная или умеренная головная боль.
o Повторная рвота.
o Горизонтальный нистагм.
o Ослабление реакции зрачков на свет, ослабление конвергенции глазных яблок.
o Умеренно выраженный гемипарез, патологические рефлексы.
o Нарушения чувствительности.
o Речевые расстройства.
o Умеренный менингеальный синдром (вследствие травматического субарахноидального кровоизлияния (САК) или травматической ирритации оболочек мозга).
o Иногда наблюдаются судорожные припадки.
Ø Ушиб головного мозга тяжелой степени
· Утрата сознания длится от нескольких часов до нескольких суток с угнетением сознания до сопора или комы.
· Выраженное психомоторное возбуждение может смениться атоническим состоянием.
· При осмотре могут наблюдаться следующие симптомы и синдромы:
o Стволовые симптомы, такие как:
§ Анизокория (неравные размеры зрачков).
§ Плавающие движения глазных яблок.
§ Разностояние глазных яблок по вертикальной оси.
§ Фиксация взора вверх.
§ Угнетение реакции зрачков на свет и роговичных рефлексов.
§ Нарушения глотания.
o Гемипарез, патологические стопные знаки.
o Мышечная гипертония или атония.
o Горметонические судороги (горметония) – повторяющиеся тонические спазмы конечностей, возникающие спонтанно или под влиянием внешних раздражителей. Могут иметь декортикационный характер (руки сгибаются, ноги вытягиваются), или децеребрационный характер, в случае если руки и ноги вытягиваются во время судорог. Как правило, горметония наблюдаются у больных в коме при поражении верхних отделов ствола или кровоизлиянии в желудочки мозга.
o При грубых поражениях наблюдается развитие диффузной мышечной атонии (атоническая кома) или позно-тонических реакций, таких как:
§ Декортикационная поза (декортикационная ригидность) проявляется тем, что рука согнута в локтевом суставе и приведена к туловищу, кисть согнута и пронирована, нога разогнута в коленном и тазобедренном суставах. Свидетельствует о тяжелом, двустороннем поражении полушарий мозга или поражении промежуточного мозга, ствола дистальнее четверохолмия.
§ Децеребрационная поза (децеребрационная ригидность) в виде разогнутых верхних конечностей, пронации кистей, вытянутых ног и согнутых стоп вызывается болевыми раздражителями и свидетельствует о поражении участка среднего мозга от интерколликулярного уровня до середины покрышки моста.
§ Поза, при которой руки чрезмерно разогнуты, а ноги слегка согнуты, может свидетельствовать о поражении покрышки моста. Полное отсутствие движений в конечностях и диффузная мышечная атония указывают на поражение нижней трети моста и продолговатого мозга.
o Судорожные припадки, как генерализованные, так и простые парциальные, по типу джексоновских маршей. Джексоновские припадки (марши) представляют собой последовательное вовлечение конечности в двигательный или чувствительный припадок, соответственно постепенному распространению эпилептической активности в соответствующей зоне моторной или сенсорной коры головного мозга.
o Менингеальный синдром.
o Нарушения витальных функций (тахи- или брадипноэ, артериальная гипо- или гипертензия, нестабильность артериального давления).
o На фоне нарастания внутричерепной гипертензии может наблюдаться дислокационный синдром с развитием вклинения или/и гипоксическое повреждение мозга.
o Тяжелые ушибы мозга часто сочетается с тяжелым субарахноидальным кровоизлиянием, с развитием ангиоспазма и вторичным гипоксическим повреждением мозга.
o Как правило, имеются переломы свода и основания черепа.
o Для повреждений диэнцефальной области характерно:
§ Артериальная гипертензия.
§ Тахипноэ.
§ Тахикардия.
§ Гипертермия.
o При повреждении ствола мозга наблюдается:
§ Кома с угнетением зрачковых, роговичных и окуловестибулярных рефлексов (отрицательная калорическая проба).
§ Децеребрационная ригидность. Проявляется тонической позой в виде разогнутых верхних конечностей, пронации кистей, вытянутых ног и согнутых стоп вызывается болевыми раздражителями и свидетельствует о поражении участка среднего мозга от интерколликулярного уровня до середины покрышки моста.
§ Терминальные нарушения дыхания, такие как:
§ Апнейстическое дыхание (удлиненный судорожный вдох, с последующим апноэ (остановкой) на выдохе) указывает на поражение моста мозга.
§ Кластерное дыхание – проявляется короткими периодами гипервентиляции, разделенными периодами апноэ (без цикличности). Указывает на поражение моста на границе с продолговатым мозгом.
§ Атактическое дыхание – абсолютно неритмичное, хаотичное дыхание, когда каждый дыхательный цикл варьирует по длительности и глубине и временами прерывается, связанное с поражением продолговатого мозга, предвестник апноэ (остановки дыхания).
§ Агональное дыхание проявляется судорожными вдохами (гаспинг-дыхание), является признаком двустороннего поражения продолговатого мозга и предвещает остановку дыхания.
§ Острая сердечно-сосудистая недостаточность.
Ø Тяжелое диффузное аксональное повреждение головного мозга
Тяжелое диффузное аксональное повреждение мозга выделяется как особая форма тяжелого ушиба головного мозга. Летальность достигает 80 – 90%.
· Клинически проявляется:
o Развитием глубокой длительной (в течение многих суток) комы сразу после травмы.
o Выраженными нарушениями витальных функций при отсутствии внутричерепной гематомы или массивных очагов ушиба-размозжения головного мозга (по данным КТ или МРТ томографии).
o Часто наблюдаются пирамидно-эстрапирамидные парезы и ассиметричные тетрапарезы в конечностях.
o Ярко выражены вегетативные расстройства: гипертензия, гипертермия, гипергидроз, гипо- или гиперсаливация.
o Большой выраженности достигают стволовые симптомы:
§ Парез рефлекторного взора вверх.
§ Симптом Мажанди – сочетанное отклонение глазных яблок на стороне очага книзу и кнутри, а на другой стороне кверху и кнаружи.
§ Двустороннее угнетение или ослабление фотореакции зрачков.
§ Отсутствие окулоцефалического рефлекса (феномена «кукольных глаз»), что проявляется отсутствием горизонтальных движений глаз (они стойко сохраняют срединное положение) при поворотах головы в стороны (один из признаков смерти мозга).
o Как правило, наблюдаются грубые дыхательные нарушения, такие как:
§ Дыхание по типу Чейн-Стокса – периодическое дыхание, когда периоды постепенного усиления дыхания (гиперпноэ) чередуются с периодами ослабления (гипопноэ) и апноэтической паузой. Наблюдается при наличии двустороннего поражения глубинных отделов полушарий или диффузного поражения коры и ствола головного мозга. Такой тип дыхания может быть первым признаком начинающегося транстенториального вклинения при односторонних очагах в больших полушариях.
§ Гиповентиляция – редкое, поверхностное, ритмичное дыхание.
§ Апнейстическое дыхание (удлиненный судорожный вдох, с последующим апноэ (остановкой) на выдохе) указывает на поражение моста мозга.
§ Кластерное дыхание проявляется короткими периодами гипервентиляции, разделенными периодами апноэ (но без цикличности, характерной для дыхания Чейн-Стокса) указывает на поражение моста на границе с продолговатым мозгом.
§ Атактическое дыхание (абсолютно неритмичное, хаотичное дыхание, когда каждый дыхательный цикл варьирует по длительности и глубине и временами прерывается) связанное с поражением продолговатого мозга, предвестник апноэ (остановки дыхания).
o Типичны позно-тонические реакции. Возможны горметонические судороги (повторяющиеся тонические спазмы в конечностях) или диффузная мышечная атония.
§ Декортикационная поза (декортикационная ригидность) проявляется тем, что рука согнута в локтевом суставе и приведена к туловищу, кисть согнута и пронирована, нога разогнута в коленном и тазобедренном суставах, и свидетельствует о тяжелом, двустороннем поражении полушарий мозга или поражении промежуточного мозга, ствола дистальнее четверохолмия.
§ Децеребрационная поза (децеребрационная ригидность) в виде разогнутых верхних конечностей, пронации кистей, вытянутых ног и согнутых стоп вызывается болевыми раздражителями и свидетельствует о поражении участка среднего мозга от интерколликулярного уровня до середины покрышки моста.
§ Поза, при которой руки чрезмерно разогнуты, а ноги слегка согнуты, может свидетельствовать о поражении покрышки моста. Полное отсутствие движений в конечностях и диффузная мышечная атония указывают на поражение нижней трети моста и продолговатого мозга.
При восстановлении из комы нередко развивается вегетативное состояние, апаллический синдром или децеребрационная ригидность. По мере выхода из вегетативного состояния симптомы разобщения сменяются симптомами выпадения, преимущественно экстрапирамидным синдромом и нарушениями психики.
Ø Сдавление головного мозга (compressio cerebri)
Сдавление мозга является одной из наиболее опасных форм черепно-мозговой травмы в связи с возможностью в любой момент быстрого развития вклинения головного мозга и угрожающего жизни состояния. Наиболее частая причина сдавления мозга с развитием вклинения – внутричерепная гематома. Более редкие причины: Сдавление костными отломками свода черепа. Субдуральная гидрома (скопление жидкости в субдуральном пространстве). Обширные контузионные очаги с выраженным перифокальным отеком мозга. При пневмоцефалии (скоплении воздуха в полости черепа). При диффузном отеке мозга.
Ø Сдавление головы
· Сдавление головы возникает в результате последовательного воздействия динамической (кратковременной) и статической (длительной) механической нагрузки. Динамический компонент формирует черепно-мозговую травму, а статический – опосредовано через сдавление мягких тканей и костей черепа повреждает головной мозг. После устранения сдавления к имеющимся повреждениям присоединяется интоксикация от резорбции в кровяное русло продуктов распада некротизированных тканей с развитием синдрома длительного сдавления. Выделяют три степени тяжести сдавления головы:
o Легкая степень – время сдавления от 30 минут до 5 часов. Умеренный контрлатеральный отек мягких тканей головы с незначительной интоксикацией и последующим полным восстановлением трофики.
o Среднетяжелая степень – время сдавления от 5 до 48 часов, характерен резкий отек тканей головы, умеренные трофические расстройства, интоксикация.
o Тяжелая степень – время сдавления свыше 48 часов, характерен резкий тотальный отек головы с последующим некрозом, выраженная интоксикация. Синдром интоксикации обычно достигает максимума на 2-3 сутки после устранения сдавления головы.
Ø Вклинения головного мозга
Нарастающее сдавление головного мозга приводит к развитию вклинения с угрожающими жизни витальными нарушениями. Вклинение представляет собой ущемление отделов мозга в вырезке намета мозжечка и костных образованиях черепа.
Ø Центральное тенториальное вклинение
Вертикальное смещение ствола мозга в результате увеличения объема полушарий приводит к развитию центрального тенториального вклинения, которое по клиническим проявлениям можно условно разделить на несколько стадий по мере развития вклинения.
· Диэнцефальная стадия, для которой характерно:
o Уровень сознания: снижение внимания, ориентации, сонливость, заторможенность, позже оглушение.
o Дыхание типа Чейн-Стокса или глубокая зевота, прерывающая регулярное дыхание.
o Зрачки симметричные реактивные, небольшого диаметра, спонтанные движения глазных яблок сохранены.
o Определяется двусторонний симптом Бабинского, в зависимости от уровня сознания - выполнение команд, защитная реакция в ответ на боль, нецеленаправленная реакция в ответ на боль.
o Позже развивается сопор и декортикационная поза в ответ на болевое раздражение.
· Стадия среднего мозга - верхнего моста:
o Дыхание типа Чейн-Стокса или тахипноэ (нейрогенная гипервентиляция).
o Зрачки расширяются (до 5 мм) и фиксируются в среднем положении, движения глаз могут стать не синхронными. Если спонтанных движений глаз нет, проверяют вестибулоокулярные рефлексы: окулоцефалический рефлекс (горизонтальные движения глаз при поворотах головы в стороны) угасает или исчезает, окуловестибулярный рефлекс (появление нистагма или отклонения глаз в сторону медленного компонента нистагма при орошении холодной водой (+20 градусов) наружного слухового прохода) чаще сохранен.
o Выраженные нарушения терморегуляции и водного обмена.
· Стадия нижнего моста - продолговатого мозга:
o Тахипноэ угасает и переходит в "зубчатое" дыхание или кластер-дыхание.
o Зрачки фиксированные, среднего диаметра, отсутствует окуловестибулярный рефлекс.
o Болевая стимуляция может не вызвать двигательный ответ или отмечается сгибание в ногах в ответ на боль. Может развиться децеребрационная ригидность.
· Стадия поражения продолговатого мозга:
o Атактическое или агональное дыхание.
o Широкие фиксированные зрачки.
o Тахи- или брадикардия, падение артериального давления.
Ø Латеральное (ункальное) тенториальное вклинение
· Очаг ушиба-размозжения в полушариях мозга (или объемное воздействие на них гематомой) приводит к развитию латерального тенториального вклинения (височно-тенториального), при котором медиальный край крючка мозга или гиппокамповой извилины вклинивается в вырезку намета мозжечка. Клиника латерального тенториального вклинения (см. выше клинику центрального вклинения):
o Первым симптомом является гомолатеральный (соответствующий стороне поражения мозга) паралич глазодвигательного нерва, который сначала проявляется угнетением реакции зрачка на свет, а затем его расширением. Может наблюдаться птоз (опущение века).
o Для этого вида вклинения не характерна диэнцефальная стадия компрессии ствола мозга, как при центральном вклинении.
o Быстро наступает сдавление среднего мозга. Наблюдается угнетается сознание, вплоть до развития комы. Окулоцефалический и окулокалорический рефлексы быстро угнетаются. Развивается контрлатеральный гемипарез (противоположный очагу поражения), реже гомолатеральный из-за сдавления противоположной ножки мозга, двусторонние патологические стопные знаки.
o Дальнейшая компрессия приводит к клинике, характерной для стадии моста - продолговатого мозга центрального тенториального вклинения: зрачки расширяются и фиксируются с двух сторон, появляется центральная гипервентиляция, децеребрационная ригидность.
Дата добавления: 2014-12-15; просмотров: 64 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |