Читайте также:
|
Закончив обследование, необходимо сообщить полученные данные и провести их анализ. По данным анамнеза, объективного обследования выставить предположенный диагноз поражения, то есть ведуший синдром. Если ребенок здоров — определить группу здоровья. Дать рекомендации по питанию и уходу за ребенком.
Чебоксары 2014
Паспортные данные
1. ФИО Гуляев Вячеслав Иванович
2. Пол муж
3. Возраст 60 лет. Дата рождения 05.02.1954
4. Постоянное место жительства: город Киров, ул. Филатова д.24
5. Место работы, профессия, должность
ООО «Монолит» оператор
6. Социальный статус Работающий
7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям
8. Диагноз напрвившего учереждения
9. Диагноз при поступлении S42.0 Перелом ключицы
10. Диагноз клинический
Дата установления 08.05.14
11. Диагноз заключительный
Жалобы на момент курации
Боли, отек в области ключицы; не постоянные боли в области левого плеча, ноющего характера, средней интенсивности, усиливающиеся при незначительном движении, без иррадиации.
История заболевания
Со слов больного травма бытовая. Упал с высоты своего роста на левый бок в деревне Кокшайске Мариинской республики 07.05.2014г около 20:00 во дворе дома. Самостоятельно обратился в травмпункт БУ «ГКБ №1», откуда после осмотра и рентгенографии направлен в ПДО БУ «ГКБ№1». Госпитализирован в травматологическое отделение №3
История жизни
Пациент родился в деревне. Рос и развивался здоровым, в детстве не болел. Перенес заболевания: простудные 1-2 раза в год. В течение жизни травм, операций не было. Из перенесённых заболеваний отмечает: ОРВИ, грипп, ангина. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузий не проводилось. Аллергических реакций на пищевые, промышленные, лекарственные аллергены не выявлено. Бытовые условия нормальные.
Вредные привычки: курит, алкоголь употребляет по праздникам. Работает.
Данные объективного обследования
Больной в сознании, выражение лица осмысленное, речь ясная, голос громкий. Общее состояние больного: удовлетворительное. Тип телосложения: нормостенический, умеренного питания.
Кожа и слизистые оболочки бледно-розового цвета, без изменений.
Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно, распространена равномерно.
Осмотр зева: слизистые розового цвета, нормальной влажности, гиперемии нет. Миндалины не увеличены, чистые. Шея правильной формы. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Набухания и пульсации яремных вен нет. Пастозности, отеков нет.
Сердечно-сосудистая система
Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. Цианоза, одышки, периферических отёков нет.
При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, нормального напряжения, удовлетворительного наполнения, по величине большой, по форме – нормальный, ЧСС 75 уд/мин,
Сердечный горб и сердечный толчок визуально не определяются. АД 130 /90 мм рт. ст.
При пальпации: верхушечный толчок определяется слева на 1 см. кнутри от срединно-ключичной линии в области 5 межреберья. Верхушечный толчок невысокий, умеренной силы, шириной 2 см. Феномен «кошачьего мурлыканья» отрицательный.
При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные. Патологические шумы не прослушиваются.
При перкуссии:
· Границы относительной тупости сердца:
Правая - на уровне 4 межреберья проходит по правому
краю грудины
Левая - на уровне 5 межреберья на 1,5 см. кнутри от
левой срединно-ключичной линии
Верхняя - по левой окологрудинной линии на 3 ребре
· Границы абсолютной тупости сердца:
Правая - на уровне 4 межреберья проходит по левому
краю грудины
Левая - на уровне 5 межреберья на 2,0 см. кнутри от
левой срединно-ключичной линии
Верхняя - по левой окологрудинной линии на 4 ребре
Конфигурация сердца не изменена.
Дыхательная система
Осмотр и пальпация: Нос не деформирован. Дыхание через нос свободное. Болей самостоятельных или при давлении и поколачивании у кончика носа, на местах лобных пазух и гайморовых полостей не наблюдается. Гортань нормальной формы, ощупывание безболезненно. Болей при разговоре, глотании нет. Голос громкий, чистый.
Форма грудной клетки цилиндрическая. Правая и левая половины грудной клетки симметричны. Над - и подключичные ямки обозначены хорошо, выражены одинаково справа и слева. Движение обеих половин грудной клетки синхронно, левая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания. Вспомогательные дыхательные мышцы в дыхании не участвуют. Окружность грудной клетки на уровне нижних углов лопаток и IV-х ребер спереди: при спокойно дыхании - 89 см, при максимальном вдохе - 92 см, при максимальном выдохе - 86 см. Максимальная экскурсия грудной клетки - 6 см. Тип дыхания - преимущественно брюшной. Частота дыхания - 16 в минуту в покое. Ритм дыхания в покое правильный.
При пальпации грудной клетки болезненность с левой стороны, напряжение мышечного каркаса. Голосовое дрожание изменено, ослаблено с левой стороны. Грудная клетка эластичная.
Перкуссия лёгких.
1. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью правого легкого определяется ясный лёгочный звук,над поверхностью левого легкого определяется коробочный звук.
2. При топографической перкуссии:
Нижняя граница легкого
| Ориентиры | Справа (ребро) | Слева (ребро) |
| Парастернальная линия Срединно-ключичная Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная Околопозвоночная | V ребро V VII VIII IX X XI | - - VII VIII IX X XI |
Ширина полей Кренига:
При аускультации в легких везикулярное дыхание справа и слева. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.
Пищеварительная система
Губы физиологичной окраски, слегка влажные, высыпания и трещины не обнаружены, Слизистая полости рта равномерной розовой окраски, язык обычной величины и формы, влажный, розовый, чистый, мягкое и твердое небо розовые, без пятен и налета, миндалины не увеличены. Неприятный запах изо рта не отмечается, глотание не нарушено. Живот округлый, обе половины симметричны, пупок умеренно втянут, кожа живота имеет нормальную окраску, Усиления венозного рисунка на передней брюшной стенке нет. Живот безболезненный. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Признаков метеоризма, видимой перистальтики не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Желудок. При перкуссии нижняя граница определяется на 3 см выше пупка. Большая кривизна расположена на 3 см выше пупка, стенка желудка ровная, эластичная, подвижная, безболезненная.
Кишечник. При поверхностной легкой пальпации болезненности нет. Все отделы кишечника расположены правильно, обычного диаметра, эластичные, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.
Печень. Границы печени по Курлову 10, 9 и 8 см. При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено. При глубокой - на глубоком вдохе край печени выходит из-под края реберной дуги на 0.5 см по linea clavicularis dextra. Край печени эластичный, гладкий, закругленный, безболезненный. Симптом Курвуазье отрицательный. Симптомы Мюсси, Ортнера отрицательны. Селезенка не пальпируется.
Нервная система
Характер спокойный, устойчивый, дружелюбно относится к медицинскому персоналу. Ориентирован во времени, месте, ситуации. Эйфории, бреда, галлюцинаций не отмечается. Сон не нарушен. Патологических рефлексов не выявлено. Изредка отмечается головная боль. Судороги и непроизвольные движения не наблюдаются, трофических нарушений и болезненности по ходу нервных стволов нет, обоняние и вкус не нарушены. Движение глазных яблок в полном объёме, зрение нормальное, форма зрачков правильная, D=S; со стороны черепно-мозговых нервов патология не обнаружена, мимическая мускулатура симметрична, оскала зубов нет, язык располагается посередине. Со стороны слуха патологических изменений нет.
Мочеполовая система
Поясничная область при осмотре не изменена. Отмечается умеренная пальпаторная болезненность пояничной области слева. Почки в положениях лёжа на спине и стоя не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Цвет мочи желтый. Диурез не нарушен. При пальпации мочевой пузырь не выступает за верхний край лобка.
Костно-мышечная система
Мышечная система развита удовлетворительно,мышцы безболезненны, тонус и сила их достаточные.
Телосложение правильное. Осанка правильная. Половины тела симметричны. Надплечия расположены на одном уровне. Деформаций грудной клетки нет. Деформации лопаток нет, углы лопаток направлены вниз.
Суставы внешне не изменены. Конфигурация позвоночника правильная. Движения в суставах в полном объёме. Позвоночник: физиологические изгибы выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет. Движения в суставах позвоночника не ограничены.Отмечается болезненность грудной клетки слева по среднеключичной и переднеаксилярной линии на уровне травмы (перелом 10 ребра). Боли усиливаются при глубоком дыхании, кашле, натуживании.
Status localis
Ходит самостоятельно. Отек мягких тканей, гематома и деформация в области левой ключицы. Отек и гематома в области 10 ребра левой половины грудной клетки, подкожная эмфизема на уровне 9-10 ребер слева, резкая боль при пальпации в области левой ключицы. Отмечается некоторое отставание поражённой половины грудной клетки в дыхании.
Явной деформации мест переломов не выявляется. Положение больного
в большей степени активное, хотя он сам отмечает, что выполнять некоторые виды движения ему тяжело из-за болей.
Предварительный диагноз
На основании:
· Данных анамнеза: Со слов больного поздно вечером упал с высоты собственного роста
· Жалоб больного: предъявляет жалобы на общую слабость, боли в области левой ключицы, умеренные боли в области грудной клетки слева.Также больной предъявляет жалобы на умеренные боли при ходьбе, иногда появляющуюся головную боль малой интенсивности.
· Данных объективного исследования: локальная болезненность 8,9,10 рёбер по среднеключичной линии, боли усиливаются при глубоком дыхании, кашле, натуживании. Припухлость в области грудной клетки слева. На уровне 10 ребра и ключицы визуально определяется гематома. Отмечается некоторое отставание поражённой половины грудной клетки в дыхании.
Предварительный диагноз: Закрытый левой ключицы со смещением. Закрытый перелом 10 ребра со смещением, гемопневмоторакс слева, подкожная эмфизема.
Результаты дополнительных методов обследования
Анализ мочи от 08.05.14
Цвет – светло-желтый
Относительная плотность - 1004
Реакция - нейтральная
Белок-0
Глюкоза-0
Лейкоциты-0
Эритроциты-0
Клинический анализ крови от 08.05.14
Эритроциты – 4,6 х 10^12/ л
Гемоглобин – 156,0
Цветной показатель – 1,01
Лейкоциты – 4,7 х 10^9 / л
Нейтрофилы:
- палочкоядерные - 2
- сегментноядерные - 67
Лимфоциты - 21
Моноциты – 8
Анализ крови на коагулограмму от 08.05.14
Протромбиновый индекс 85%
Фибриноген А 3.8
АЧТВ 41,4
РКФМ 7
Обзорная R-грамма органов грудной полости от 08.05014
Заключение: На обзорной R-грамме органов грудной полости - слева перелом 10 рёбра со смещением и перелом ключицы слева. Гемопневмоторакс есть. Лёгочная паренхима, сосудистый рисунок, сердце-в норме.
ЭКГ от 08.05.14
· ЧСС 68 ударов в минуту
· Р 0,12
· PQ 0,15
· QRS 0,10
· RR 1,24
Заключение: Синусовый ритм, правильный.
Клинический диагноз
На основании данных анамнеза, жалоб больного, данных объективного исследования (перечисленных выше), а также данных обзорной рентгенографии органов грудной полости, можно поставить
Клинический диагноз: Закрытый перелом левой ключицы со смещением. Закрытый перелом 10 ребра со смещением, гемопневмоторакс слева, подкожная эмфизема.
План ведения
1. Обезболивание.
2. Репозиция костных отломков.
3. Остеосинтез.
4. Иммобилизация.
5. Курс лечебной физкультуры.
6. Физиолечение.
Дата добавления: 2014-12-15; просмотров: 135 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
| Сбор анамнеза. | | | Габитус |