Читайте также:
|
Известно, что в своем наиболее характерном виде синдром раннего детского аутизма проявляется в возрасте 2,5 -3 года. Вместе с тем признаки неблагополучного развития, которое потом может проявиться ранним детским аутизмом, в большинстве случаев можно разглядеть гораздо раньше.
Исследователи утверждают, что развитие маленького аутичного ребенка необычно уже с самых первых месяцев его жизни.
Родители, вспоминая раннее развитие ребенка, тоже определяют его как особое с самого начала. Тем не менее диагноз до двух лет, как правило, не ставится. Многие родители, особенно те, кто уже имеют старшего нормально развивающегося ребенка, начинают тревожиться много раньше, чем ребенку исполнится год, и обращаются за советом к специалисту - педиатру или невропатологу. Чаще всего, однако, специалисты успокаивают родителей, считая их опасения напрасными, так как признаки, о которых они говорят, в это время, как правило, укладываются, или почти укладываются в общие параметры моторного и речевого развития. В других случаях специалисты могут расценивать настораживающие особенности раннего развития как признаки других нарушений самого широкого спектра, например, как проявление детского церебрального паралича, сенсорных, речевых нарушений, невропатии, минимальной мозговой дисфункции.
К.С.Лебединская (1991) (Читать >>>), анализируя эти обычные для раннего возраста диагностические ошибки, указала на следующие их причины:
Разработка адекватных методов коррекционного воспитания, которыми должны быть вооружены прежде всего родители аутичных детей, возможна только при понимании логики того, что происходит с ребенком в раннем возрасте: что в развитии дефицитарно уже на самых ранних этапах, как постепенно искажается развитие. Эти знания позволяют определить первейшие задачи коррекции, наметить тактику их разрешения.
В настоящее время мы располагаем достаточными знаниями о раннем периоде жизни аутичного ребенка. Клиническая картина ранних проявлений описана достаточно подробно (10, 25 и др.). Психологические исследования в последние годы тоже ориентированы в значительной степени на ранний возраст (19, 22 и др.).
Начальный период психического развития аутичного ребенка до сих пор мало доступен для прямого исследования. Поскольку, как уже указывалось выше, до двухлетнего возраста диагноз, как правило, ребенку не ставится, исследователь вынужден работать с данными, получаемыми ретроспективно, в процессе сбора сведений у близких ребенка. Ранний период жизни ребенка реконструируется в многократных беседах, воспроизводятся основные события жизни семьи, воспоминания документируются фотографиями, дневниковыми записями, если они велись. Все чаще исследователи получают возможность оценить развитие, поведение ребенка, просматривая семейные видеозаписи.
Хотя общая картина раннего развития такого ребенка описана в различных исследованиях сходно, ученые ставят разные акценты, выделяя как характерные те или иные особенности сенсорного и речевого развития, исследовательской и познавательной активности, развития его инстинктивно-аффективной сферы, навыков коммуникации и социального поведения. В нашем исследовании нас интересовало развитие аффективных механизмов взаимодействия ребенка и окружающего мира, в котором центральное место занимает, конечно, мать или другой близкий ребенку взрослый человек.
В основу этого подхода (В.В.Лебединский, О.С.Никольская, Е.Р.Баенская, М.М.Либлинг, 1990) (Читать >>>) положено представление о том, что исходная биологическая дефицитарность аутичного ребенка определяет прежде всего нарушение развития его аффективной сферы, что влечет за собой не только нарушение развития коммуникации, социального взаимодействия, но и искажение развития психических функций: сенсомоторной, речевой, когнитивной. Именно на этом примере наиболее очевидно проявляется единство когнитивного и аффективного развития, о котором говорил Л.С.Выготский.
Наряду с общими закономерностями аутистического дизонтогенеза мы выделяем четыре его варианта, отличающиеся прежде всего степенью и характером аффективной дезадаптации, которой закономерно соответствуют разные по тяжести варианты нарушения когнитивного развития (10, 11).
Мы постараемся далее представить эту общую тенденцию и ее варианты, но сначала должны напомнить, хотя бы в общих чертах, параметры раннего аффективного развития в норме, общие закономерности формирования системы аффективной регуляции поведения ребенка (12). Развитие этой системы происходит в постепенном освоении все более сложных и разнообразных форм контакта с окружающим миром. Логика аффективного развития сама обусловлена той последовательной сменой важнейших адаптационных задач, которые встают перед ребенком в процессе онтогенеза.
Первой такой витально важной задачей становится взаимное приспособление младенца и матери друг к другу в обычных ситуациях взаимодействия во время кормления ребенка, пеленания, купания, укладывания спать и т.п. Эти ситуации повторяются изо дня в день, и младенец вырабатывает в них первые аффективные стереотипы поведения, первые индивидуальные привычки отношений. Так происходит адаптация к достаточно однообразным, стабильным условиям окружения. Стабильный ритм обыденной жизни прежде всего задает мать ребенка. Она является организатором и постоянной посредницей удовлетворения абсолютно всех витальных потребностей ребенка: в сытости, тепле, тактильном контакте, комфорте, общении.
Усвоение этих стабильных форм жизни является первым реальным адаптационным достижением ребенка. Младенец первых 2-3 мес. жизни, когда аффективные стереотипы контактов нарабатываются особенно активно, характерно нетерпелив, тяжело реагирует на изменение распорядка дня - нарушения режима кормления, сна, может переживать перемену обстановки; привыкая "к рукам", манере общения человека, ухаживающего за ним, тяжело переносит его замену (Brazelton, 1972).
Эти ранние стабильные формы взаимодействия со средой через мать, развиваются, совершенствуются ребенком в течение всего первого года жизни, его аффективные стереотипы расширяются, наполняются новым содержанием. Уже с трех месяцев взрослый становится для ребенка аффективным центром любой ситуации. И если в течение первых двух месяцев жизни активные аффективные проявления ребенка носят в основном негативный характер - их приспособительный смысл состоит в сигнальном воздействии на взрослого, в призыве удовлетворить насущные потребности, устранить неприятное, то завершение этих месяцев в норме характеризуется возникновением равновесия в выражении положительных и отрицательных эмоций (3).
Взаимодействие ребенка с матерью все больше начинает определяться положительными эмоциями, на первый план выходит потребность в общении, внимании взрослого, поддержке, эмоциональном тонизировании. Начинает развиваться новый класс индивидуальных аффективных стереотипов ребенка, новые способы установления и поддержания коммуникации, непосредственного эмоционального общения. Ребенок развивает эти индивидуальные способы коммуникации через усвоение ритуалов эмоционального взаимодействия со взрослым, стереотипов ранних игр. На их основе возникает первое объединение внимания матери и ребенка, общее сосредоточение на каком-то объекте, первое протодекларативное действие.
К 5-6 мес. ребенок уже распознает основные проявления эмоций своих близких и вслед за этим начинает их выражать дифференцированно и адекватно. От примитивного заражения, пластической имитации эмоционального состояния и его выражения ребенок постепенно приходит к возможности его реципрокной координации, в результате у него появляется возможность более эффективного и дифференцированного воздействия на близкого. С другой стороны, формируется и обратная связь - ребенок постепенно начинает учитывать реакцию взрослого на свои действия.
Таким образом, развитие уже первых эмоциональных стереотипов коммуникации ребенка и матери качественно меняет взаимоотношения ребенка и его окружения в целом. Более ориентируясь на эмоциональные реакции близкого, ребенок становится менее зависимым от непосредственных стимулов окружения, мать становится основным регулятором поведения ребенка.
Дифференцированная разработка основных бытовых стереотипов, растущая ориентация на реакции матери приводят к тому, что в период 7-8 мес. ребенок приобретает значительно большую аффективную стабильность в контактах с миром. (18). Он уже не так зависит от изменения отдельных деталей в стереотипах бытовых процедур, особенно, если мама при этом ведет себя уверенно и спокойно; мама может "уговорить" ребенка чуть подождать, потерпеть, занять его игрушкой в условиях дискомфорта.
Вместе с тем и эти, более сложные способы стабильных, надежных отношений с миром сами по себе оказываются недостаточными - ребенок становится уязвим по-новому. Он проявляет тревогу при нарушении стереотипа отношений с близкими. Теперь наиболее характерной является тревога при уходе матери - центра его аффективной адаптации к миру. Результатом разработки стереотипа индивидуальных отношений с близкими является и характерный для ребенка 8 мес. страх чужого лица.
В это время ситуации жизни младенца меняется и ставит перед ним новые важные задачи адаптации. Это связано прежде всего с тем, что малыш физически растет и становится все более выносливым, подвижным, любопытным, таким образом, он все чаще сталкивается с неожиданными, нестабильными ситуациями. А.Валлон характеризует этот возраст тем, что "новое" начинает меньше пугать и больше доставлять удовольствие. Возникает и потребность, и возможность развития новых аффективных механизмов адаптации к меняющемуся, неопределенному миру, возможность аффективной экспансии окружающего. Это механизмы, которые и возьмут на себя ответственность за сохранение уверенности в себе, конструктивности в условиях нарушения привычной стабильности в отношениях с миром.
Такой механизм активной индивидуальной адаптации будет сформирован, конечно, значительно позже, но уже сейчас ребенок с постоянной поддержкой матери уже опробует его, пока просто для удовольствия. Он охотно включается в новые игры, связанные с некоторым "риском", например, радуется, когда его подкидывают и ловят. Он начинает исследовать свои новые возможности, игрушки, предметы обихода, получает новые впечатления и, совершая первые подвиги, уползает от матери в неизвестность, с восторгом возвращаясь обратно.
С приобретением навыков самостоятельного передвижения в пространстве, а также с развитием речи начинается новый этап взаимодействия ребенка со средой. Постепенно уменьшается доля ранних форм общения, основанных на прямом заражении, и увеличивается доля опосредованного контакта взрослого с ребенком через вещи, игрушки, слово, жесты, позволяющие объединить внимание на каком-то общем действии, общей цели, общем объекте интереса.
В то же время, получив возможность самостоятельного передвижения, ребенок переживает и первый кризис в отношениях со взрослым. Он временно попадает под влияние силовых воздействий окружающего поля. Для этого времени характерно стремление ребенка безоглядно бежать по направлению заинтересовавшего его предмета, совершать действия, продиктованные ситуацией: бесконечно закрывать и открывать двери; лезть во все ящики подряд, не сосредотачиваясь на их содержимом; отдирать обои, отстающие от стены; залезать на все лестницы, стулья. Взрослый часто не может увести ребенка от какого-то случайно привлекшего его внимание объекта.
Происходит временная дезадаптация сложившейся системы стабильных отношений ребенка с миром через близкого человека. Взрослый перестает справляться, потому что в эту уже отлаженную систему начинают встраиваться еще незрелые механизмы, ответственные за индивидуальную адаптацию ребенка к динамичной, изменчивой среде. В это время возникает "кризис первого года", который Л.С.Выготский определял как переломный момент развития. Взрослый перестает быть непременным условием адаптации ребенка, ребенок временами теряет его как основной аффективный ориентир.
При попытке родителей подавить нежелательные тенденции, действовать простыми запретами у ребенка могут возникать протестные реакции, он становится негативистичным, капризным, возможна даже агрессия по отношению к близким. Часто маме кажется, что она теряет эмоциональный контроль над ситуацией контакта с малышом, контроль, который еще недавно казался ей само собой разумеющимся. Наиболее безболезненно этот сбой во взаимодействии преодолевается, если мама серьезно воспримет новые проблемы малыша и поможет ему разрешить трудные для него положения.
Точно также, как на ранних этапах при выработке первых аффективных стереотипов, когда мать была достаточно пластична в поиске удобной для малыша формы кормления или купания, она должна быть чувствительна и к тем трудностям организации поведения, которые возникают у ребенка под воздействием внешнего поля. Она может предупредить трудности, переключить внимание ребенка, отвлечь его, показав жестом, назвав словом те впечатления, которые организуют его поведение в нужном направлении (классическое: "вон птичка летит"). Мать же постепенно обучает ребенка приемам самоорганизации, в которых, как считает Л.С.Выготский, основным является использование речи для планирования поведения.
Мы видим, что развитие системы аффективной организации отношений ребенка с миром происходит достаточно драматично и в норме. Уже на самых ранних этапах развития ребенок переживает не только периоды стабильности - результат становления аффективных стереотипов контакта со средой, - но и периоды тревоги, страхов. Уже здесь, в самом раннем возрасте начинают закладываться и необходимые механизмы аффективной адаптации к динамике мира, но их подключение тоже ставит на некоторое время под угрозу всю систему отработанных стабильных отношений с миром. Все эти свидетельства временной дезадаптации тем не менее отражают закономерную динамику развития отношений ребенка с миром, и их отсутствие тоже может свидетельствовать о нарушении его правильного хода.
Посмотрим теперь, как складывается взаимодействие маленького аутичного ребенка с окружающим миром на начальных этапах его развития и в чем его основные отличия от аффективно благополучного развития.
Неблагополучие, как нам представляется, нельзя связывать с отдельными патологическими симптомами, оно проявляется, скорее, в настораживающих тенденциях развития. Однако брать во внимание какую-либо одну тенденцию без учета поведенческого контекста было бы ошибочно. Так, ребенок может быть сверхосторожным или совсем "не чувствовать края", но одной этой особенности не достаточно для того, чтобы сделать заключение об общем неблагополучии аффективного развития. Лишь рассмотрение всего комплекса поведенческой адаптации к миру и человеку позволяет дать достаточно объективную оценку индивидуальным проявлениям ребенка, тенденциям его развития. И задачей нашей является поиск таких комплексных паттернов поведения, которые могут быть более значимы прогностически.
Раннее развитие аутичного ребенка в целом укладывается в примерные сроки нормы; вместе с тем существует два варианта общего своеобразного фона, на котором происходит развитие. В первом случае у такого ребенка с самого начала могут проявляться признаки слабости психического тонуса, вялости, малой активности в контактах со средой, невыраженность проявлений даже витальных потребностей (ребенок может не просить есть, терпеть мокрые пеленки). При этом он может есть с удовольствием, любить комфорт, но не настолько, чтобы активно требовать его, отстаивать удобную для себя форму контакта; инициативу во всем он предоставляет матери.
И позже такой ребенок доставляет мало хлопот потому, что он "никуда не лезет", "стоит, где поставишь" - не стремится активно исследовать среду. Часто родители описывают таких детей как очень спокойных, "идеальных", удобных. Они могут оставаться одни, не требуя постоянного внимания, родителей устраивает, что такого ребенка можно оставить в комнате на коврике в уверенности, что он не сдвинется с места.
В других случаях дети, напротив, уже в самом раннем возрасте отличаются особой возбудимостью, двигательным беспокойством, трудностями засыпания, особой избирательностью в еде. К ним трудно приспособиться, у них могут вырабатываться особые привычки укладывания спать, кормления, процедур ухода. Свое недовольство они могут выражать так резко, что становятся диктаторами в разработке первых аффективных стереотипов контакта с миром, единолично определяя, что и как надо делать.
Такого ребенка трудно удержать на руках или в коляске. (Характерен случай, когда маме во время прогулки приходилось привязывать малыша к коляске, иначе он перевешивался через край, раскачивал коляску и в любой момент мог упасть.) Возбуждение обычно возрастает к году. Когда такой ребенок начинает самостоятельно передвигаться, он становится абсолютно неуправляемым: бежит без оглядки, ведет себя абсолютно без "чувства края". Активность такого ребенка, однако, носит полевой характер и никак не связана с направленным обследованием среды.
Вместе с тем и родители пассивных, подчиняемых, и родители возбужденных, трудно организуемых детей часто отмечали тревожность, пугливость, легкое возникновение у детей состояния сенсорного дискомфорта. Многие родители сообщают, что их дети были особенно чувствительны к громким звукам, не переносили бытовых шумов обычной интенсивности, наблюдалась нелюбовь к тактильному контакту, характерная брезгливость при кормлении; в ряде случаев отмечалось неприятие ярких игрушек. Неприятные впечатления во многих случаях надолго фиксировались в аффективной памяти ребенка.
Необычная реакция на сенсорные впечатления проявлялась и в другом. При стремлении ограничить сенсорный контакт с миром, при недостаточной направленности на обследование окружающего отмечалась захваченность, очарованность ребенка определенными стереотипными впечатлениями - зрительными, тактильными, слуховыми, вестибулярными, проприоцептивными. Получив эти впечатления однажды, ребенок вновь и вновь стремился к их воспроизведению. Лишь после длительного периода увлечения одним впечатлением его сменяло пристрастие к другому.
Характерна для такого ребенка завороженность светом лампы, ритмом музыки или стихов, которые читали родители, определенным движением, узором орнамента на обоях, игрой со своими ручками, с тенью от них на стене. Позже - это могло быть увлечение шелестом и мельканием листаемых страниц, выкладыванием и созерцанием ряда из кубиков, колечек от пирамидок, увлечение конструктором. Характерна трудность отвлечения ребенка от подобных впечатлений, так, девятимесячный ребенок до полного изнеможения растягивает эспандер, другой ребенок засыпает над конструктором.
Захваченность ритмическими повторяющимися впечатлениями вообще характерна для раннего возраста. До года закономерно доминирование в поведении "циркулирующих реакций", когда ребенок повторяет одни и те же действия ради воспроизведения эффекта - стучит игрушкой, прыгает, закрывает и открывает дверь. Ребенок с нормальным развитием с удовольствием включает взрослого в свою активность. Он даже предпочитает прыгать на руках у взрослого, а не в одиночестве в манеже, с большим удовольствием вокализирует в присутствии взрослого, с наслаждением манипулирует игрушкой в присутствии взрослого, нарочито привлекая его внимание, например тем, что начинает выкидывать игрушки из манежа.
В случае раннего детского аутизма близкому практически не удается включиться в действия, поглощающие ребенка. Чем больше ребенок выглядит захваченным ими, тем сильнее отвергает попытки взрослого вмешаться в его особые занятия, помочь ему, научить чему-то другому. Кажется, что вмешательство близкого портит ему удовольствие, мать все более начинает чувствовать, что ребенку без нее лучше, чем с ней. Особые сенсорные увлечения начинают отгораживать его от взаимодействия с близкими, а значит от развития и усложнения взаимодействия с окружающим миром.
Особенно грубые проявления этой тенденции сосредоточения ребенка на поиске стереотипного впечатления, стереотипной аутостимуляции могут напоминать признаки так называемого госпитализма. Однако, в случае госпитализма аутостимуляция обусловлена объективной невозможностью контакта с матерью, здесь ребенок противится попыткам близких установить контакт, добиться общих эмоциональных переживаний.
Эта явная преграда в развитии отношений возникает не вдруг и не случайно. Мы видим, что взаимодействие матери и ребенка не ладится уже на самых первых этапах приспособления друг к другу. Ребенок или пассивно принимает ту форму отношений, которую задает мать, или, "не слушая ее", становится диктатором. И в том, и в другом случае не возникает активного взаимодействия, при котором внутри первых аффективных стереотипов ухода развиваются предпосылки реципрокного контакта, эмоциональных стереотипов коммуникации.
Обратимся подробнее к самым истокам проблем формирования связи аутичного ребенка с матерью, проблем формирования того основного стержня, вокруг которого налаживается и постепенно усложняется в норме система отношений ребенка со средой.
Нормальный ребенок склонен развиваться социально практически с самого рождения. У младенца очень рано обнаруживается избирательный интерес к социальным стимулам: человеческому голосу, лицу. Уже в первый месяц жизни ребенок может проводить значительную часть бодрствования в глазном контакте с матерью (17). Как известно, коммуникация с помощью взгляда является фундаментом для развития последующих паттернов коммуникативного поведения. Именно контакт через взгляд несет функцию запуска и регуляции процесса общения.
Многие матери аутичных детей рассказывают о том, что их ребенок не фиксировал взгляда на лице взрослого, смотрел мимо, "сквозь". До недавнего времени существовало мнение, что аутичный ребенок вообще избегает взгляда человека, потому что он является для него слишком сильным раздражителем (22, 27 и др.).
Клинические наблюдения и исследования более старших аутичных детей показали, что дело обстоит сложнее. Человек, его лицо является самым притягательным объектом и для аутичного ребенка, но он не может надолго остановить на нем свое внимание, взгляд как бы колеблется, это и желание приблизится, и желание уйти (20).
Контакт со взрослым привлекателен для аутичного ребенка, но социальная стимуляция не попадает в диапазон его комфорта (G.Dawson, 1987). Мы знаем, что успешность раннего развития зависит от возможности ребенка переживать удовольствие, видя его в лице матери, от возможности синхронизироваться с ее эмоциональным состоянием. В свою очередь, взгляд ребенка, проявление им удовольствия регулируют активность матери, подкрепляют ее. Аутичный ребенок с самого начала недостаточно включается в это развивающее взаимодействие.
Первая улыбка, по сообщению родителей, появлялась у такого ребенка вовремя, однако она не была адресована взрослому и возникала как реакция и на приближение взрослого, и на ряд приятных ребенку впечатлений (тормошение, звук погремушки, пестрая одежда матери и т.д.). Явное "заражение улыбкой" наблюдалось лишь у части детей (по данным F.Volkmar - в трети наблюдаемых случаев).
Ограниченность возможного контакта "лицом к лицу" мешает выработке первых форм координации взглядов, мимических, голосовых реакций, организации первого возможного "разговора", - обмена эмоциональными реакциями, который в норме наблюдается уже к 3 мес. Наряду с нарушением развития первых стереотипов бытового взаимодействия нарушается становление стереотипов эмоционального контакта.
Если в норме к 3 мес. появляется устойчивый "комплекс оживления" - предвосхищение ребенком ситуации контакта, в котором он становится его активным инициатором, требующим внимания, эмоциональной активности взрослого, младенец принимает антиципирующую позу, протягивает ручки по направлению ко взрослому, то подобные проявления не характерны для маленьких аутичных детей. На руках матери многие из них чувствуют себя дискомфортно: они не принимают позу готовности, ощущается безразличие ребенка, или его напряжение, или даже сопротивление ("как будто хотел вырваться", по воспоминаниям одной мамы).
Способность дифференцировать выражение лица, интонации обычно возникает при нормальном развитии между 5 и 6 мес. (Существуют экспериментальные данные (Field,1982), свидетельствующие о наличии такой способности и у новорожденного.) Аутичные дети хуже различают выражение лица близких и даже могут неадекватно реагировать на улыбку или на грустное выражение лица матери. Известно, что и взрослым трудно понимать эмоциональное состояние аутичного младенца. Он выражает себя очень своеобразно, не так, как это делают нормально развивающиеся младенцы (23).
Таким образом, в первое полугодие жизни у аутичного ребенка наблюдаются нарушения в развитии начальной фазы коммуникативных навыков, основным содержанием которой является налаживание возможности обмена эмоциями, выработка общих эмоциональных смыслов каждодневных ситуаций, что происходит в общении лицом к лицу ребенка и взрослого (Adamson, Bakeman, 1982).
К концу первого - началу второго полугодия жизни у ребенка, развивающегося нормально, имеется четкая дифференциация "своих" и "чужих", и среди "своих" наибольшая привязанность возникает к матери как основному ухаживающему лицу или заменяющему ее человеку, что говорит о достаточной разработанности индивидуальных стереотипов эмоционального общения.
По данным историй развития, многие из аутичных детей во втором полугодии жизни все же выделяют близкого. По результатам эксперимента M.Sigman и ее коллеги (24) заключают, что привязанность формируется, поскольку аутичный младенец дает реакцию на отделение от матери так же, как и другие дети.
Привязанность аутичного ребенка проявляется, однако, чаще всего лишь как негативное переживание отделения от матери. В положительных эмоциях привязанность, как правило, не выражается. Ребенок, правда, может радоваться, когда близкие тормошат, развлекают его, однако эта радость не адресована близкому, ребенок не стремится разделить ее с ним.
Такая привязанность имеет характер скорее примитивной симбиотической связи ребенка с матерью, когда мать воспринимается только как основное условие выживания. Это становится особенно очевидным при появлении малейшей угрозы разрушения такой связи. Так, например, у семимесячного ребенка при уходе матери на полдня поднималась температура, а при более длительном ее отсутствии возникали рвота, отказ от еды. Мы помним, что в норме в это время ребенок тоже тревожится при уходе матери, однако он уже сосредоточен на эмоциональном контакте и, как правило, не реагирует на недолгую разлуку столь тяжело.
Недостаточность развития эмоциональной связи, разработки индивидуальных стереотипов коммуникации с близкими проявляется и в характерном для многих аутичных детей отсутствии наблюдаемого в норме к концу первого года жизни "страха чужого". Такие дети могут с одинаковым безразличием идти на руки и к близким, и к чужим, незнакомым людям.
К концу первого года у нормального ребенка обычно складываются дифференцированные стереотипы отношений с разными членами семьи, со своими и незнакомыми людьми. У аутичных детей симбиотическая привязанность к одному лицу обычно возрастает и сопровождается с трудностями контакта с другими близкими, иногда наблюдается периоды стойкого предпочтения только мамы, когда игнорируются все остальные, затем - только папы или бабушки - того, кто обеспечивает бытовой стереотип жизни.
После полугода в норме, благодаря развитию стереотипов, ритуалов общения, игр, во взаимодействиях ребенка со взрослым появляется возможность взаимного сосредоточения внимания не только друг на друге, но и на внешних объектах. Мать может привлечь ребенка, окликнув его по имени, показав ему предмет, протянув руку по направлению к нему и, чуть позже, обращаясь с вопросом: "Где папа?", "Где часики?", "Где глазки?". Через некоторое время ребенок сам начинает использовать указательный жест, вокализацию не только как ответ, но и как активное привлечение внимания матери к интересующему его событию или к объекту. P. Mundy и M.Sigman (22) считают неспособность к объединению внимания, к общему сосредоточению на объекте одним из наиболее ранних явных проявлений детского аутизма.
Первые тревоги родителей аутичных детей, действительно, формируются, как правило, именно в это время. Близкие обращают внимание на то, что ребенок не откликается на имя (возникает даже подозрение на снижение слуха), не следит за указательным жестом, не научается показывать сам. Как он не испытывал желания разделить свое эмоциональное состояние с близкими, так он не стремится и поделиться своим удовольствием от манипуляций предметами, игрушками, не оказывает их близкому, не привлекает его внимания к ним.
Нарушения активности, сенсорная ранимость, недостаточность развития аффективных стереотипов взаимодействия, эмоционального контакта - все это толкает ребенка на поиски дополнительной аутостимуляции. И вот тут близкие сталкиваются с тем, что они не могут "прорваться" к ребенку, добиться эмоционального контакта, сенсорная аутостимуляция ребенка активно преграждает им путь к нему; они ничего не могут противопоставить полевым тенденциям, под влияние которых полностью попадает такой ребенок, когда получает возможность самостоятельного передвижения.
В норме к полутора годам появляются признаки истинной имитации, подражания, что приходит на смену возникшим на более раннем этапе "мимитическому заражению", сопровождающим жестам. Эти новые формы подражания выражаются в отсроченном воспроизведении ребенком характерных для его близких интонаций, жестов, манеры поведения. У аутичного ребенка развитие этих форм надолго задерживается.
Трудности взаимной координации внимания, организации поведения ребенка создают серьезные препятствия дальнейшему взаимодействию, развитию высших психических функций ребенка. Это определяет первазивное искажение развития всех психических функций. Ребенок сосредоточивается на сенсорной аутостимуляции, на стереотипной игре звуками, словами, но не осваивает предметных, речевых действий, которым его пытается учить взрослый.
Таким образом, к полутора годам тревога близких, как правило, нарастает: они осознают трудности контакта с ребенком, невозможность управлять им, учить его; часто замечают, что ребенок не использует даже доступные ему жесты, слова, действия для коммуникации; для поведения ребенка все более характерной становится однообразность, стереотипность.
Между годом и двумя более явно проявляется искажение развития психических функций, родителей начинает беспокоить развитие речи ребенка. На этом необходимо остановиться подробнее. Дальнейшая динамика психического развития аутичного ребенка, а также ее варианты, мы надеемся, будут освещены в следующей публикации.
Подходы к преблеме обучения детей с ранним аутизмом
Ранний детский аутизм (РДА), по данным психиатров Германии, США, Японии, Швеции, встречается с частотой от 4 до 26 случаев на 10000 детей [8, 10-13], поэтому разработка вопросов реабилитации разных форм раннего детского аутизма остается очень важной проблемой. Специалистами ряда стран проводится поиск новых и оптимизация уже известных психотропных, психостимулирующих средств, а также адаптируются ряд обучающих программ, типа ТЕЕСН, Монтессори, Вальдорфской, Т.Питерса, отрабатываются новые коррекционно-педагогические методики [1-7, 12].
Подходы к определению РДА на протяжении всех 50 лет, прошедших со времени его первого описания Л.Каннером в 1943 г. [9] претерпевают постоянные изменения. В связи с принятием в нашей стране Международной классификации болезней 10-го пересмотра, ранний детский аутизм выведен из рубрики психозов, специфичных для детского возраста, и введен в рубрику так называемых первазивных общих расстройств развития. Такое определение аутистических состояний совпадает и с нашими воззрениями на ранний детский аутизм как диссоциированный дизонтогенез разной этиологии и требует особого внимания к группе детей с РДА, введения их в систему обучения.
Что, собственно, входит в понятие раннего детского аутизма? Клиническая картина аутистического синдрома у детей с РДА определяется проявлениями отрешенности, неспособностью к формированию общения, неспособностью к осознанию посторонних персон и неодушевленных предметов (т.е. явлениями так называемого протодиакризиса), отсутствием подражания, реакций на комфорт и дискомфорт, монотонно-однообразным характером поведения, с "симптомами тождества". Для них характерна неравномерность созревания психической, речевой, моторной, эмоциональной и других сфер жизнедеятельности, когда одни факторы реального окружения становятся резко значимыми, другие почти индифферентными, третьи — вовсе несущественными для аутиста, при равной их значимости для нормального ребенка. Общие со сверстниками интересы не привлекают таких детей. В поведении господствуют разнонаправленные аффекты, влечения, представления, отсутствует единство, внутренняя логика. У них ослаблена эмоциональная реакция на близких, вплоть до "аффективной блокады", недостаточна реакция на зрительные и слуховые раздражители, что придает таким детям сходство со слепыми и глухими.
Во внешнем облике, при обычной миловидности, обращает на себя внимание взгляд, обращенный в пустоту, или в себя, взгляд мимо, взгляд через собеседника, через предметы и тому подобное.
Моторика угловатая, движения неритмичные, "закостенелые", или неточные с тенденциями моторных стереотипии в пальцах, кистях рук, ходьба на цыпочках, однообразный бег, прыжки с опорой не на всю ступню.
Речь обычно не направлена к собеседнику, в речевом общении отсутствует экспрессия, жестикуляция, мелодика речи нарушена. Голос то тихий, то громкий. Произношение звуков самое разное — от правильного до неправильного. Наблюдаются отклонения тональности, скорости, ритма, нет интонационного переноса, постоянны эхолалии, бессвязность, неспособность к диалогу. Долго сохраняется тенденция к манерному словотворчеству. Экспрессивная речь развивается с отставанием.
Часты фразы-штампы, мутизм, разрыхленность ассоциаций, имеет место смещение мыслей, исчезновение из фраз личных глагольных и местоименных форм, фраза обычно краткая с нарушениями грамматического и синтаксического строя. Речь может быть и правильной, и косноязычной, лепетной.
Понятийные, словесные формы познания сочетаются с протопатическими, примитивными формами, т.е. с использованием тактильного, вкусового, обонятельного рецепторов, как это наблюдается в норме лишь у детей в возрасте до одного года. У многих детей отмечаются нарушения инстинктивной жизни, инверсия цикла сна, выраженная избирательность в еде, извращенность аппетита, изменчивость мышечного тонуса до гипо- или гипертонии.
После полутора-двух лет становится отчетливым нарушение последовательности вытеснения примитивных функций более сложными во всех сферах детской активности; в этом выступает диссоциация развития личности.
Выраженность аутизма неодинакова, что несомненно зависит и от генетической предрасположенности, и от внешних факторов. Дизонтогенетические проявления в круге аутистического синдрома достигают своей наибольшей выраженности к 3-5 годам жизни ребенка. В дальнейшем развитии эволюция этого типа расстройств может быть различной. У одних детей формируется синдром, почти идентичный расстройствам, описываемым как становление аутистической шизоидной психопатии типа Аспергера; близкие к этому личностные расстройства могут иметь место и у детей с проявлениями аутизма, сочетающимися с негрубыми резидуальными состояниями вследствие минимальной мозговой дисфункции или более выраженными органическими резидуальными поражениями головного мозга. Тогда как при отчетливо выраженном РДА типа Каннера, при РДА, формирующемся в постприступном периоде рано начавшейся шизофрении, и в особенности в связи с ломкой х-хромосомой, синдромом Ретта, наблюдается становление псевдоолигофренического дефекта, хотя и опять-таки в разной степени выраженности. Отсутствие лечения и коррекционно-педагогических форм реабилитации несомненно оказывает отрицательный эффект.
Учитывая, что при отсутствии лечебно-коррекционной работы более чем в 70% случаев РДА наступает глубокая инвалидность, в США уже в 80-е годы было принято положение об обязательном обучении аутичных детей. В 1992 г. в Гааге на IV Конгрессе Европейской Ассоциации "Аутизм-Европа" принята "Хартия для лиц с аутизмом", гарантирующая им право на обучение. У нас в стране до настоящего времени для детей-аутистов ведущими остаются лечебные виды помощи в системе здравоохранения.
Опираясь на собственный многолетний опыт медико-педагогической работы с аутистами [1-7], и на опыт специалистов других стран, рассмотрим подходы к организации развивающего обучения для детей с РДА, проводимого нами на базе Научного центра психического здоровья РАМН.
Лечебная помощь строится на базе индивидуальной клинической верификации состояния ребенка и представлена разными видами терапии: психофармакотерапией, психотерапией (индивидуальной и семейной), физиотерапией, массажем и др. При отсутствии продуктивной психопатологической симптоматики и явных нарушений поведения психопатоподобного круга терапия сводится к применению нейромодуляторов, витаминов, аминокислот.
Коррекционная работа должна проводиться комплексно группой специалистов различного профиля, включая работу психиатров, невропатологов, логопедов, психологов, педагогов-воспитателей, сестер-воспитателей, музыкального работника. Мы в своей работе исходили из оценки выраженности аутистического дизонтогенеза ребенка с РДА. Абилитация была направлена на восстановление неравномерно поврежденных основных сфер активности ребенка: речевой, моторной, когнитивной, эмоциональной. Начальный этап ее заключался в первичной адаптации больного ребенка к новым условиям. В это время определялись уровни развития основных психических функций, вычислялась разница между фактическим уровнем психического развития ребенка и психическим развитием в норме, соответствующим хронологическому возрасту. Оценка состояния ребенка-аутиста, уровня его развития, запаса знаний, поведенческих навыков служила основой разработки индивидуального плана коррекционных мероприятий. Использовалась индивидуальная, а позднее групповая развивающая терапия.
Восстановительная терапия базировалась на вовлечении в работу всех анализаторов (зрительного, слухового, тактильного, обонятельного, вкусового) и была направлена прежде всего на развитие моторики и речи как основных средств коммуникации. При этом мы опирались на положение о том, что морфологическое и функциональное формирование речи в онтогенезе совершается под влиянием кинестетических импульсов, и в особенности на тот факт, что действие проприоцептивной импульсации имеет значение преимущественно в детском возрасте, в периоде физиологического формирования речевой и моторной областей головного мозга. Высокая пластичность детского организма в целом, и нервной системы в частности, представляет большие возможности восстановления функций; это и служило базой нашей коррекционной работы.
На начальных этапах большое место отводилось массажу кистей рук, кончиков пальцев рук и ног, предплечий, массажу лицевой мускулатуры, подъязычной, шейной областей, стоп со стимуляцией активных речевых точек. На фоне проводимого массажа движения пальцев становились более четкими, дифференцированными, приближался к норме мышечный тонус кисти, улучшалась способность к проведению более сложных движений и действий.
Далее отрабатывалась наиважнейшая для детей глазо-ручная интеграция, умение следить взглядом за движением собственной руки, за предметами, предлагаемыми врачом и захваченными рукой ребенка.
Отрабатывая указательный жест, пассивно охватывали указательный палец ребенка, касались им объемных предметов, оконтуривали их и называли. Используя указательный жест ребенка, мы опирались на тот факт, что в норме общение жестами предшествует развитию вербальной речи; от жеста к слову шло и восстановление речи у обследуемых детей. На этом этапе коррекции в процессе манипуляции с предметами мы стремились развить не только тактильное, но и мышечное, кинестетическое, зрительное, слуховое восприятие, отработать связи между всеми видами движений, действий, восприятием предметов и их словесным обозначением.
В дальнейшем для закрепления глазо-ручной интеграции и развития мелких мышц кисти проводился ряд специальных, особых подвижных игр с пальцами рук и ног в виде поочередного сжимания, разгибания, складывания, соединения их особым образом, оконтуривания пальцев, касание ими частей тела (т.е. использовали не только прямую, но и обратную афферентацию в речевые и моторные центры головного мозга).
Обязательно сопровождали эти движения словесными потешками, четверостишьями, пением.
Для углубления и отработки тактильных и эмоциональных контактов, развития осязания проводили ряд приемов типа поверхностных массажных пассов. Ребенка поглаживали, похлопывали, с силой охватывали его руки, прижимали его к себе, прикасались к его голове, телу (для усиления ощущения использовали иногда массажер). И, наоборот, учили ребенка осязать, касаясь его руками головы, лица, плеч, рук взрослого, прижимались щекой к щеке ребенка, придавали ему различные позы. Все эти действия комментировались речью. Матери предлагали проделывать те же пассы в домашней обстановке: при ежедневном купании ребенка, вытирании его. После подобной подготовки у большинства детей восстанавливалась ориентировка в себе и окружающем. Дети переставали бояться окружающих предметов, живых существ, пытались прикоснуться к ним, хотя на первых порах не всегда соотносили силу касания с силой, необходимой для познания окружающего.
На следующем этапе проводилась работа по развитию гнозиса и праксиса, необходимая в познании предметов, их формы, величины, объема, окраски. При этом исследователь всегда использовал зрительно-моторный комплекс. Объемные предметы обводились указательным пальцем ребенка, им давалась словесная квалификация, определялись свойства предметов. Постепенно ребенок с помощью указанных приемов начинал опознавать и называть отдельные предметы (кубик, шар, мяч и т.п.). После чего приступали к конструированию этих же предметов из частей, предварительно наглядно показывая порядок действий, не сразу вводя новые образцы.
Больные РДА с трудом переходили от восприятия реальных объектов к пониманию их плоскостного изображения. Поначалу узнавали лишь незакрашенные контуры знакомых предметов, затем становилось доступным восприятие плоскостного изображения предмета в одной цветовой гамме. Цветные сюжетные картинки (их целостный сюжет) они долго не воспринимали, определяя словесно только отдельные компоненты или части разно окрашенных предметов. Для лучшего восприятия плоскостного изображения предметов использовали разрезание их на части и вкладывание в нужной последовательности. При этом всегда к зрительному познанию подключали тактильное, кинестетическое, используя ощупывание их пальцами и перемещение в пространстве. Многократное воссоединение плоскостного изображения из частей постепенно приводило к осознанию его целостного изображения и словесной идентификации. Закреплению образов предметов в памяти ребенка, а также развитию мелкой моторики, речи способствовали занятия по аппликации, рисованию, лепке.
При обучении различению формы предметов использовали распознавание таких геометрических фигур, как круг, треугольник, прямоугольник, ромб. Различение предметов по величине давалось с трудом, они плохо усваивали разницу величин ("большой", "маленький", "средний"). Это особенно ярко отражалось в составлении пирамидок, нанизывании колец с учетом их возрастающей или убывающей величины. Активное изучение цвета начиналось со сличения по цвету одинаковых предметов с последующим введением сходных по форме предметов иной цветовой окраски.
Развитие речи шло последовательно. Вначале в манипуляции с игрушкой формировалось тактильное восприятие, затем зрительное осознание предмета, после чего предмет определялся словесно и словесное определение соотносилось с конкретным предметом. На следующем этапе добивались того, чтобы ребенок услышанное слово научился правильно произносить (воспроизводить). Для этого делили слово на слоги, многократно повторяли начальные, последние и ударные слоги, после чего сливали их в необходимое слово. Обучали умению не только спонтанно воспроизводить словесные штампы, но и осознавать их. У всех детей выявлялась тенденция к повтору слов. Словарный запас расширяли постепенно. При накоплении штампов наступал "прорыв" в спонтанной речи. Детей систематически учили, как пользоваться ответами в нужном контексте. Для максимального достижения понимания сокращали фразу, упрощали ее грамматическое построение, ограничивались преимущественно ключевыми словами, несущими основную информационную нагрузку. Постепенно переходили от простых к абстрактным понятиям, предложения становились более сложными. Предлагалась тематика, учитывающая потребностный интерес ребенка. Постепенно переходили от индивидуального обучения к занятиям в небольших группах. Принцип обучения заключался в систематическом проведении коррекционных мероприятий на уровне всех реабилитационных блоков (логопедами, педагогами-дефектологами, психиатрами, родителями и др.).
Наряду с перечисленными формами коррекционной работы наиважнейшей ее стороной оставалось формирование игровой деятельности. Развитие манипулятивной, сюжетной, ролевой игр велось по определенному плану, при этом соблюдалась известная этапность, при которой постепенно вводили игры от более простых к более сложным видам, а также конкретно, последовательно, многократно излагали порядок всех игровых действий. Словесные комментарии давали в краткой форме, многократно показывали ребенку одну и ту же последовательность игровых действий с постоянным использованием зрительно-моторного комплекса. В процессе такой работы обнаруживалась следующая динамика деятельности. Дети поначалу лишь присутствовали в группе, затем начинали проявлять к ней интерес и пытались держаться рядом с играющими. Позже касались рукой играющего. В более отдаленные сроки больные начинали пассивно подчиняться другим детям, позволяли использовать себя в качестве как бы "живой игрушки", давали себя безропотно водить, кормить, хотя и не предпринимали никаких шагов к самостоятельному участию в игре. Затем некоторые делали новые попытки к контактам, молча предлагали свои игрушки и тут же отходили в сторону. Лишь при постоянном показе педагогом требуемых от ребенка действий, хода игры и т. д. у детей развивалась способность участвовать в совместной игре. В дальнейшем обращало на себя внимание усвоение ребенком игровых сюжетов и длительное (на протяжении ряда месяцев) повторное их точное, клишеобразное воспроизведение. Наконец, происходил скачкообразный переход к творческому преобразованию освоенных игровых штампов. На этом этапе детей обучали конструированию с самостоятельным выбором темы, ее завершением, осознанием ценности сделанного, т.е. речь шла уже о воспитании личностного отношения к работе (своей и других детей).
Подвижные игры были также направлены на развитие моторики, формирование движений и действий. Именно в совместных подвижных играх было проще обучать детей реализации освоенных игровых форм деятельности. Этот тип игр всегда отставал от возрастной нормы, дети предпочитали бесцельную возню, бег, им трудно было воспроизводить завершенные формулы движений. Именно поэтому они нуждались в постоянной помощи, напоминании им порядка, последовательности исполнения нужных действий. Самыми сложными оказались ролевые игры, они использовались в последнюю очередь, хотя именно они были основой развития интерперсональных взаимоотношений. В этих играх преодолевался негативизм в поведении, развивалась способность к пониманию роли партнеров, смене ролей, принятию помощи, осознавалась необходимость речевого общения, формировалось сознание собственного Я, умение отличать его от окружающих. Задачей последующих этапов работы было дальнейшее усложнение деятельности, направленной на развитие социальных контактов и адаптацию.
В целом психотерапевтическая работа с самим аутистом и семьей направлена прежде всего, конечно, на коррекцию поведения ребенка, нивелировку тревожности, страха, но также и на коррекцию и укрепление семьи, привлечение родителей к воспитательной работе с ребенком, обучение приемам работы с ним.
Завершая описание восстановительной коррекционной терапии больных с ранним детским аутизмом, следует подчеркнуть, что любые задания должны предлагаться в наглядной форме, объяснения должны быть простыми и повторяющимися по нескольку раз в одной и той же последовательности. Только при усвоении простейших программ примитивная однообразная деятельность больных сменяется направленной. Дети переходят от пассивного к осознанному овладению навыками, различными формами ручной умелости, речью, у них формируется сознание своего Я, преодолеваются явления протодиакризиса, развивается способность к участию в занятиях, играх, самообслуживании. Реабилитация должна проводиться прежде всего в физиологически благоприятные сроки развития ребенка (от 2 до 8 лет) и охватывать индивидуально подобранный для каждого ребенка период.
Таким образом, подход к раннему детскому аутизму как диссоциированному дизонтогенезу с превышающей норму асинхронией развития всех сфер деятельности ребенка (т.е. "глобальному дисбалансу") позволил вскрыть значимость правильно организованной комплексной восстановительной коррекции, направленной на преодоление аутизма и социальную адаптацию больных РДА.
Дата добавления: 2014-12-18; просмотров: 91 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
| Особенности раннего аффективного развития аутичного ребенка в возрасте от 0 до 1,5 лет | | | Приложение |