Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

КОНСПЕКТЫ ЛЕКЦИЙ ПО ИСТОРИИ

БИОХИМИЯ КРОВИ

Обоснование клинического диагноза

Основываясь на жалобах больной: постоянная тяжесть и тупые боли в правом подреберье, усиливающиеся при еде и, особенно, при погрешности в диете, а также данных УЗИ органов брюшной полости (конкременты желчного пузыря до 10 мм в диаметре, утолщение стенок желчного пузыря, признаки застоя желчи), можно поставить диагноз: Желчнокаменная болезнь.

На момент курации больной проводиться подготовка к плановой операции: лапароскопической холецистэктомии

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Морфологическим субстратом для ЖКБ являются конкременты желчного пузыря и желчевыводящих путей. Желчные конкременты состоят из: билирубина, холестерина, кальция (фосфолипидов). Наиболее часто встречаются смешанные конкременты.

Основным местом образования конкрементов является желчный пузырь, в очень редких – желчные пути. Выделяют три основные причины их образования: нарушение обмена веществ, воспалительные изменения эпителия желчного пузыря и застой желчи. Однако основное значение при нарушении обмена веществ имеет изменение соотношения в желчи концентрации холестерина, фосфолипидов и желчных кислот. Желчь становится литогенной: холестерин легко выпадает из нарушеного коллоида желчи в виде кристаллов, при увеличении в ней концентрации холестерина и уменьшении концентрации фосфолипидов и желчных кислот.

Известно, что ЖКБ часто развивается у больных с такими заболеваниями как сахарный диабет, ожирение, гемолитическая анемия.

Длительный застой желчи также играет определенную роль в литогенезе, облегчая выпадение в кристаллы составных частей будущего конкремента, их длительное нахождение в просвете пузыря. Кроме того, при холестазе может повышаться и концентрация холестерина, билирубина, кальция, что увеличивает литогенность желчи. Этому способствует прием богатой холестерином пищи, ожирение, прием оральных контрацептивов.

Дифференциальный диагноз.

Дифференциальный диагноз проводим с дискинезией желчных путей, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, панкреатитом. Дискинезии желчных путей объединяют разнообразные функциональные нарушения желчевыделительной системы, при которых клинически не устанавливаются признаки органических поражений (воспаление или камнеобразование).

В основе развития дискинезии лежат нарушения сложной иннервации сфинктров желчных путей.

Клинически дискинезии желчных путей характеризуются периодически возникающими желчными коликами, которые могут быть достаточно интенсивными и симулировать желчнокаменную болезнь. Болевые приступы часто возникают в связи с сильными эмоциями и другими нервно-психическими моментами реже они появляются под влиянием значительных физических нагрузок.

При дискинезиях желчных путей более рельефно выделяется связь возникновения болевого синдрома с отрицательными эмоциями, отсутствие напряжения брюшной стенки во время желчной колики, отрицательные результаты дуоденального зондирования и главным образом данные контрастной холецистографии и УЗИ, не выявляющих конкрементов.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки - хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся сезонными обострениями с появлением язвы стенки двенадцатиперстной кишки.

Ведущим симптомом язвенной болезни является боль. Ее отличительные особенности: связь с приемом пищи, ее качеством и количеством, сезонность, нарастающий характер, уменьшение после рвоты, приема пищи, применения тепла, холинолитических средств. Дифференциально – диагностическими признаками, дающими возможность отличить атипичные боли при язвенной болезни, в частности при язве двенадцатиперстной кишки, от желчнокаменной болезни, являются характерный анамнез, обнаружение при глубокой пальпации по В. П. Образцову плотного, резко болезненного тяжа, соответствующего спастически сокращенной пилоро – дуоденальной области. А также при инструментальных методах исследования фиксируется отсутствие конкрементов в желчном пузыре. Значительные данные для диагноза дает рентгенологическое исследование.

Панкреатит – воспаление поджелудочной железы. Для панкреатита характерны приступы болей, которым могут предшествовать диспептические явления. Боли могут иметь различную локализацию в зависимости от того, какая часть органа вовлечена в патологический процесс. При поражении головки железы они локализуются в подложечной области или в правом подреберье, при поражении тела железы в эпигастральной области, при диффузном поражении - по всей верхней половине живота. Боли обычно иррадиируют кзади в поясничную область, лопатку.

При внешнем осмотре может быть выявлена желтуха.

Дифференциальную диагностику облегчает своеобразная локализация болей в левой части эпигастральной области, слева от пупка, с иррадиацией в спину, в левую часть позвоночника, что свойственно заболеваниям поджелудочной железы и обычно не наблюдается при желчнокаменной болезни. Имеет значение и высокое содержание диастазы в моче при остром панкреатите.

Приступы калькулезного холецистита не всегда легко дифферен­цировать с острым холециститом или обостре­нием хронического. При остром холецистите обычно начало приступа не столь бурное, как при. желчнокаменной болезни, и несмотря на сильные боли больные более спокойны. Присту­пы печеночной колики следует дифференциро­вать также с коликой другого происхождения: почечной, кишечной, аппендикулярной. При по­чечной колике, в отличие от печеночной, боли обычно иррадиируют в паховую область, в мо­мент приступа болей отмечается поллакиурия. Приступы печеночной колики могут быть в ред­ких случаях вызваны гельминтами (печеночной двуусткой, аскаридой и др.), прохождением кро­вяных сгустков по желчным путям. Решающее значение во всех случаях имеет холецистография и холеграфия. Механическую желтуху, обусловленную заку­поркой общего желчного протока камнем, в ряде случаев, особенно у пожилых лиц, трудно отдифференцировать от желтухи, возникшей в резуль­тате сдавления или прорастания протока опу­холью головки поджелудочной железы. В пос­леднем. случае обычно непосредственно перед появлением желтухи не наблюдается типичного приступа желчной колики, имеет место общее истощение больного, характерно резкое увеличе­ние СОЭ.

КОНСПЕКТЫ ЛЕКЦИЙ ПО ИСТОРИИ