Читайте также:
|
1. Конкурирующие заболевания — два или более заболеваний, каждое из которых само по себе или через свои осложнения могло привести больного к смерти. Например, рак желудка IV стадии с множественными метастазами и выраженной кахексией и одновременно острый инфаркт миокарда. Невозможно точно установить, какая из этих болезней привела больного к смерти, они конкурируют между собой в танатогенезе.
2. Сочетанные заболевания — это болезни с разными этиологией и патогенезом, каждая из которых в отдельности не может являться причиной смерти, но, совпадая по времени развития и взаимно отягощая друг друга, они приводят больного к смерти. Например, у пожилой женщины перелом шейки бедра и очагово-сливная застойная пневмония в заднебазальных отделах левого легкого. Каждое из этих заболеваний в отдельности не является смертельным, но их сочетание, особенно у пожилой пациентки, явилось причиной смерти.
3. Фоновые заболевания — болезни, создающие неблагоприятный фон для течения основного заболевания. Например, у больного основным заболеванием является острый инфаркт миокарда, а неблагоприятным фоном для него — выраженный атеросклероз с преимущественным поражением сосудов сердца.
После составления патологоанатомического диагноза обязательно проводится сличение(сопоставление) его с клиническим диагнозом. Это делается для того, чтобы вместе с лечащим врачом окончательно уяснить этиологию, патогенез и морфогенез болезни у конкретного больного. Такой совместный анализ — большая и повседневная школа и для клинициста, и для патологоанатома, так как именно на вскрытии можно увидеть, оценить и уточнить, какие изменения и в каких органах возникли в результате заболевания, ибо в прозектуре, по выражению К. Рокитанского. "мертвые учат живых". Кроме того, сличение диагнозов позволяет оценить уровень диагностической и лечебной работы больницы или поликлиники — большое количество совпадений клинического и патологоанатомического диагнозов говорит о хорошей работе больницы и высоком профессионализме ее персонала. И наоборот, большое количество диагностических ошибок, каждая из которых может повлечь за собой неправильное лечение больного, говорит о недостаточном уровне профессиональной подготовки медицинского персонала или о недостаточных диагностических возможностях лечебного учреждения в связи с отсутствием необходимого оборудования.
Очень важной и сложной проблемой являются заболевания или осложнения болезней, связанные с действием медицинского персонала, так называемые ятрогении.
Ятрогении — это любые неблагоприятные последствия профилактических. диагностических или лечебных вмешательств либо процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, инвалидизации или к смерти больного. Ятрогении делят на медицинские ошибки и медицинские проступки или преступления. Следует заметить, что медицинское преступление может быть установлено только судом.
Медицинская ошибка — это добросовестное заблуждение медицинского работника при исполнении им своих профессиональных обязанностей и поэтому не являющееся проступком или преступлением. Медицинская ошибка не является результатом халатного отношения к своим обязанностям, невежества или злоумышленного действия. Она не может быть предусмотрена или предотвращена медицинским работником вследствие его недостаточного профессионального опыта, из-за отсутствия необходимых лабораторных возможностей или соответствующей аппаратуры. Например, при катетеризации подключичной артерии иногда разрушается катетер и его кусочки становятся эмболами, вызывающими тяжелые последствия или даже смерть больного. Это ятрогения, но она не является следствием халатности медицинского работника.
Медицинское преступление — нанесение вреда здоровью или смерть больного в результате ненадлежащего или халатного исполнения медицинским работником своих профессиональных обязанностей. Например, операционная сестра не зафиксировала салфетку в брюшной полости и не пересчитала салфетки после операции. В результате у больного развился перитонит и он умер. Это медицинское преступление. Либо медицинская сестра по халатности ввела больному не то лекарство, которое было назначено врачом, и это нанесло вред больному, или быстро ввела строфантин и больной умер, хотя медсестра обязана знать особенности введения этого препарата.
Ятрогении сопровождают работу медицинского персонала, они чаще представляют собой технические ошибки, однако их оценка производится отдельно в каждом конкретном случае либо коллективом больницы, либо следствием и судом.
Ятрогении (буквально — «болезни, порожденные врачом», от греч.: iatros — врач + genes — порождающий). Согласно МКБ-9 (принятой ВОЗ в 1975 г.) и действующей в настоящее время МКБ-10 (1989) это групповое понятие, объединяющее все разнообразие неблагоприятных последствий (нозологические формы, синдромы, патологические процессы) любых медицинских воздействий на больного, независимо от правильности их исполнения.
Понятие «ятрогения» является частью более широкого и собирательного термина «неблагоприятные последствия лечения». Координатором исследований проблемы неблагоприятных последствий лечения является Всемирный альянс по защите безопасности пациентов, созданный ВОЗ в 2004 г (члены альянса — государственные и общественные деятели, медицинские эксперты и специалисты из Австралии, Великобритании, США и др.). В разных странах также организованы соответствующие национальные структуры, например, в США — Национальное агентство по безопасности пациентов (National Patient Safety Agency), Американская ассоциация по изучению ятрогений (American Iatrogenic Association).
В России, помимо стандартных форм статистической отчетности медицинских организаций, существует практика извещений о развитии неблагоприятных последствий лечения, которые заполняются по факту конкретными практикующими врачами и направляются в Росздравнадзор.
Представления о распространенности неблагоприятных последствий лечения варьируют в зависимости от того, считать ли таковыми события, не нанесшие больному значительного вреда, или если нанесенный вред был ожидаемым и ненамеренным (побочные действия лекарственных препаратов и др.).
Всемирным альянсом по безопасности пациентов и национальными организациями стран, членов ВОЗ, в рамках проблемы неблагоприятных последствий лечения используются различные термины и понятия.
• Harm (причиненный вред) — болезнь, повреждение, страдание, недееспособность, а также летальный исход, наступившие вследствие лечения.
• Iatrogenesis (ятрогения) — в широком смысле понимается как неблагоприятные последствия любых медицинских мероприятий. Самостоятельные действия пациента и воздействия немедицинского характера не является причиной ятрогенией. В крайнем случае источником ятрогении может стать даже назначение плацебо, если пациент получил его из рук врача и соблюдал рекомендации по лечению. Ятрогению необходимо рассматривать как неизбежную составную часть лечебно-диагностического процесса. Нередкое отождествление термина «ятрогения» с понятием «врачебная ошибка» неверно. Понятие ятрогении также не включает случаи, когда болезнь наступила или прогрессировала из-за неоказания медицинской помощи, расхождения диагнозов, недоступности обследования или необходимого лекарственного препарата. Вызвать ятрогенную патологию (ЯП) может любой медицинский работник: врач, рентгенотехник, медицинский регистратор или медицинская сестра, фармацевт. Это определение ЯП соответствует принятому в России (стандарт, утвержденный Росздравнадзором, 2006).
• Medical Error (врачебная ошибка) — ненамеренная профессиональная ошибка медицинского работника: добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве медицинской науки и ее методов или атипичном течении заболевания или недостаточности подготовки врача, если при этом не обнаруживается элементов халатности, невнимательности или медицинского невежества. Такая ошибка не относится к юридическим понятиям, не предусматривает вины медицинского работника, но в некоторых случаях может стать причиной его юридической ответственности.
Наиболее часто врачебные ошибки происходят при внедрении новых сложных методов диагностики и лечения, оказании экстренной медицинской помощи, отсутствии профессионального опыта, лечении больных старших возрастных групп. Их примерами являются неверный диагноз, ошибки в проведении лекарственной терапии, оперативных вмешательств и др.
• Adverse Event (неблагоприятное последствие лечения), например, анафилактическая реакция, инфицирование послеоперационной раны, пневмоторакс после катетеризации центральной вены, различные патологические процессы у длительно иммобилизированных в стационаре пожилых пациентов.
• Serious Adverse Event (тяжелое неблагоприятное последствие лечения), например инвалидизация или летальный исход.
• Unexpected Adverse Event (неожидаемое неблагоприятное последствие лечения), например, анафилактический шок.
• Suspected Unexpected Serious Adverse Event (подозреваемое неожидаемое серьезное неблагоприятное последствие лечения), например, синдром Кушинга при стероидной терапии.
• Adverse Effect (неблагоприятный эффект) — ненамеренное нежелательное, но нередко ожидаемое и предотвратимое повреждающее побочное действие лечебно-диагностических мероприятий, вне зависимости от правильности их проведения. Такие побочные действия, в основном лекарственных препаратов, образуют значительную часть ятрогенных патологических процессов и широко распространены. Например:
- самопроизвольный аборт или маточное кровотечение при применении мизопростола (препарата простагландина E1) — редкий случай, когда нежелательное побочное действие препарата широко используется для легальных и нелегальных абортов;
- развитие зависимости от обезболивающих и седативных препаратов (диазепама, морфина, трамала и т.д.);
- желудочно-кишечное кровотечение, вызванное длительным приемом ацетилсалициловой кислоты;
- глухота и почечная недостаточность вследствие лечения гентамицином;
- слабоумие после операций аортокоронарного шунтирования;
- депрессия или печеночная недостаточность вследствие лечения интерфероном;
- диабет, развившийся после лечения глюкокортикоидами;
- диарея, вызванная применение орлистата (ингибитора липаз, используемого при лечении ожирения);
- эректильная дисфункция, ассоциированная с терапией антидепрессантами;
- лихорадочная реакция после вакцинации против полиомиелита;
- глаукома при лечении глазными каплями, содержащими глюкокортикоиды;
- алопеция, анемия и др. при химиотерапии по поводу рака;
- артериальная гипертензия у хронических потребителей эфедрина;
- мелазма (хлоазма) и тромбоэмболии, ассоциированные с приемом оральных контрацептивов;
- рабдомиолиз при лечении статинами;
- паркинсоноподобный синдром на фоне длительного приема метоклопрамида и нейролептиков и т.д.
• Adverse Reaction (Side effect)— побочный эффект — неблагоприятное последствие конкретной диагностической и лечебной процедуры или, чаще, фармакотерапии, проведенных правильно, но приведших к неожидаемому и непредотвратимому ущербу.
Согласно данным Американской ассоциации по изучению ятрогений, основными причинами ятрогений являются:
• Ненамеренные медицинские ошибки (несчастный случай).
• Неблагоприятные последствия фармакотерапии, включая нежелательное лекарственное взаимодействие и нежелательное, но ожидаемое побочное действие лекарств (одна из самых частых причин ятрогений).
• Применение недостаточно проверенных или чрезмерно радикальных методов лечения (например, лоботомия или ятрогенные инсулиновые комы у больных шизофренией, соматически инвалидизирующие больного, притом, что их эффективность в отношении обрыва психоза так и не была доказана).
• Диагностические ошибки вследствие влияния «человеческого фактора». В этой рубрике особое место занимают ятрогении вследствие небрежности медицинских работников и фармацевтов. Например, неаккуратно, от руки написанное название препарата в истории болезни часто становится причиной ошибочной выдачи лекарственного препарата больному.
• Нозокомиальные инфекции и рост резистентности микрофлоры имеет много признаков ятрогении, поскольку в значительной степени произрастает из рутинного и необоснованного назначения антибиотиков врачами общей практики. Эта группа включает в себя также, например, пролежни, септические осложнения после инъекций и катетеризации центральной вены, заражение вирусным гепатитом В и С, ВИЧ-инфекцией.
• Медицинские воздействия, которые можно ассоциировать с понятием «медицинские пытки». Классическими примерами стали медицинские эксперименты в концентрационных лагерях во время Второй мировой войны. Однако к этой категории относят и практику «экономного» отношения к анестезии при экстракции зуба или медицинском аборте и т.д.
Развитие медицины, научно-технический прогресс, неизбежно и объективно ведут к росту числа, разнообразия и тяжести ятрогенных патологических процессов.
Клиницисты и патологоанатомы отмечают, что осложнения диагностики и лечения («болезни от прогресса медицины») приняли характер эпидемии. На сегодняшний день не существует абсолютно безопасных для пациента методов профилактики, диагностики и лечения заболеваний. Имеющийся арсенал медицинских средств становится все более агрессивным по отношению к больному. Научно-технический прогресс в медицине постоянно повышает роль «человеческого фактора». С другой стороны, экологические и другие факторы, модифицируя реактивность организма человека, вызывая патоморфоз заболеваний, также ведут к росту частоты неблагоприятных (аномальных) реакций на медицинские воздействия.
У многих специалистов сложилось настороженное и негативное отношение к термину «ятрогении». Нередко встречается ошибочное отождествление этого термина с понятием «врачебная ошибка», что приводит к вольному или невольному сокрытию ятрогений и к предложениям отказаться от употребления этого термина. Одинаково опасны как «вылавливание ятрогений», «запугивание ятрогенией», так и их сокрытие, отсутствие о них объективной статистической информации.
Неверно отождествлять между собой понятия «ятрогения» и «врачебная (медицинская) ошибка», хотя развитие ятрогении в части случаев может быть следствием такой «ошибки» (в классическом понимании этого термина — как добросовестного заблуждения медицинского работника). Однако ЯП следует относить к дефектам оказания медицинской помощи с разнообразными причинами их развития (международный стандарт ИСО 9001:2000, система менеджмента качества в сфере медицинских услуг).
В этой связи оценка ятрогений, проведенная на стандартных принципах, может выступать в качестве одного из индикаторов качества лечебно-диагностического процесса (оказания медицинских услуг).
К ятрогениям следует относить только те патологические процессы, которые возникли как результат действия медицинских мероприятий, а не запоздалого действия или бездействия медицинского персонала, что может быть врачебной ошибкой, но не ятрогенией. Патологические процессы, вызванные высказываниями медицинских работников, обладающих прямыми распорядительными и исполнительными функциями в период и на месте выполнения ими профессиональных и служебных обязанностей нужно также относить к ятрогенным.
Ятрогении — результат любых (правильно, своевременно и по показаниям проведенных, или ошибочных, проведенных с дефектами) медицинских мероприятий (профилактических, диагностических, анестезиологических, лечебных, реанимационных, косметических или реабилитационных). Не может трактоваться как ятрогенный патологический процесс факт расхождения диагнозов по любой категории и причинам.
Не являются причиной ятрогений самостоятельные действия пациента и воздействия немедицинского характера. Например, патологические процессы, развившиеся вследствие самостоятельного (без указаний или в нарушение указаний медицинского персонала) приема лекарственных препаратов или использования какой-либо медицинской техники, не являются ятрогенными.
Любой ятрогенный патологический процесс необходимо доказать — клинически или морфологически. Без проведения патологоанатомического (или судебно-медицинского) вскрытия факт наличия ятрогенного патологического процесса, сыгравшего существенную роль в танатогенезе, не может считаться доказанным.
Категорически запрещается употреблять термины «ятрогения», «ятрогенное осложнение», «ятрогенный патологический процесс» и им подобные в каких-либо из рубрик клинического или патологоанатомического диагнозов, в заключении о причине смерти, медицинском свидетельстве о смерти. Они могут быть использованы только в клинико-анатомическом эпикризе протокола патологоанатомического вскрытия (как запись личного мнения врача-патологоанатома), в карте экспертной оценки летального исхода на основании результатов патологоанатомического вскрытия и в соответствующих медицинских документах клинико-экспертных комиссий и отчетных формах патологоанатомических и иных медицинских учреждений.
Врач-патологоанатом квалифицирует ятрогенный патологический процесс, выявленный на вскрытии или в результате исследования операционного (биопсийного) материала только с медицинских позиций.Окончательное заключение о наличии, сущности, роли в танатогенезе и других особенностях ЯП выносится коллегиально, на клинико-экспертной комиссии медицинского учреждения.
Таким образом, учение о нозологии является тем стержнем медицинской науки и практики, без которого не может быть понимания сущности болезней, принципов их лечения, а также взаимодействия медицинского сообщества.
Дата добавления: 2014-12-20; просмотров: 153 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |