Читайте также:
|
Лечение - симптоматическая терапия плюс два или более контролирующие средства. Преимущества имеет сочетанный прием ингаляционных ГКС в средних - высоких суточных дозах в комбинации с ингаляционными b2-агонистами пролонгированного действия, возможно в одной лекарственной форме.
При недостаточной эффективности этой комбинации дополнительное назначение модификаторов лейкотриенов и/или ксантинов пролоногованої действия.
В случае необходимости при тяжелой неконтролируемой БА с ежедневным ограничением активности с частыми обострениями дополнительно длительно назначают пероральные ГКС в минимально возможных для достижения эффекта дозах. Если пациентов переводят с приема оральных ГКС на высокие дозы ингаляционных ГКС необходимо тщательно контролировать признаки надпочечниковой недостаточности.
При тяжелой БА с высоким уровнем IgE эффективным является назначение препаратов рекомбинантных человеческих антител к IgE (анти-IgE) (при наличии регистрации).
При низком клинико-функциональном эффекте оральных ГКС, выраженных системных побочных эффектах их применения, отсутствии эффекта от других препаратов, назначается спарринг-терапия с применением имуносупресантив (метотрексат, циклоспорин, препараты золота). При этом оценивается их эффективность в пробном курсе. Однако, это низко эффективное лечение, а побочные эффекты, которые возникают, могут быть более тяжелыми, чем при применении стероидов. Стероид-спарринг терапия может применяться только при четко доказанной выгоде в лечении БА. О соотношении риска и пользы от проведения этого вида лечения необходимо информировать больного, а лечение проводить в центрах под наблюдением специалистов, имеющих опыт и средства контроля для проведения такой терапии, мониторинга общего состояния больного.
Необходимо помнить, что тяжелая для лечения персистирующая БА может быть вестником недиагностированных, опасных для жизни заболеваний (синдром Чарджа-Строса, другие формы системных васкулитов), требующих соответствующих схем лечения.
Кроки по досягненню і підтриманню контролю БА
| Крок 1 | Крок 2 | Крок 3 | Крок 4 | Крок 5 |
| Астма-навчання | ||||
| Контроль навколишнього середовища | ||||
| Швидкодіючі b2-агоністи за потребою | ||||
| Контролююча терапія | Вибрати один | Вибрати один | Додати один, або більше | Додати один, або обидва |
| Низькі дози інгаляційних ГКС | Низькі дози інгаляційних ГКС + b2-агоністи пролонгованої дії | Середні або високі дози інгаляційних ГКС + b2-агоністи пролонгованої дії | Перорально ГКС (найнижча доза) | |
| Модифікатор лейкотрієнів | Середні, або високі дози інгаляційних ГКС | Модифікатор лейкотрієнів | Анти-IgE | |
| Низькі дози інгаляційних ГКС + модифікатор лейкотрієнів | Ксантини пролонгованої дії | |||
| Низькі дози інгаляційних ГКС + ксантини пролонгованої дії |
В случае наличия на протяжении 3-х месяцев контроля за течением заболевания от лечения по схеме, которая соответствовала определенному у больного степени контроля БА, возможно постепенно ослабить поддерживающую терапию, осторожно перейти к лечению по схеме более низкого степени, что позволит определить минимальный необходимый для поддержания контроля объем терапии.
Если у больного за назначенного лечения не получено должного контроля симптомов и функциональных нарушений, следует перейти к лечению по схеме более высокого классификационного степени, попедньо убедиться в правильности выполнения больным назначений врача. Пациента необходимо информировать о ранние симптомы обострения БА, научить его контролировать свое состояние, проводить пікфлоуметрію, выработать правила поведения больного, что может предотвратить нежелательные последствия от их нарушений.
Критерии эффективности лечения: достижение контроля заболевания.
Продолжительность лечения: базисная терапия проводится постоянно.
2. Екзогенний алергічний альвеоліт (класифікація, клінічні прояви, діагностика, принципи лікування).
| Экзогенный аллергический альвеолит |
Экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА) – общее название группы аллергических пневмопатий, которые возникают вследствие аллергической реакции легочной ткани на интенсивные и длительные ингаляции определенного рода аллергенов. ЭАА представляет собой диффузный гранулематозный воспалительный процесс альвеол и интерстициальной ткани легких, развивающийся под влиянием интенсивной и продолжительной ингаляции преимущественно органических водонерастворимых аллергенов.
Классификация. ЭАА чаще всего подразделяют на острую, подострую и хроническую формы.
Этиологические факторы разных видов ЭАА
Эпидемиология. Распространенность ЭАА – до 42 случаев на 100 тыс. населения. Примерно от 5 до 15 лиц, подвергшихся экспозиции высокой концентрации этиологического агента, заболевают гиперчувствительным пневмонитом. Аллергены. Чаще всего развитие ЭАА связано с профессиональными факторами, с увлечениями, а также может быть результатом воздействия окружающей среды. Некоторые этиологические агенты, ответственные за развитие ЭАА, представлены в таблице: Для того чтобы развился ЭАА, необходимо глубокое – до альвеол – проникновение аллергенов. Поэтому величина аллергенов не должна превышать 5 мкм, они должны быть устойчивы к действию лизосомальных ферментов, экспозиция их (контакт с ними) должна быть длительной. Аллерген должен быть представлен в корпускулярном виде (клетки) или в виде агрегированного белка, в том числе в комплексе с низкомолекулярными гаптенами. Группы аллергенов, вызывающие ЭАА: 1) микроорганизмы (бактерии, грибы, простейшие) и продукты их жизнедеятельности – белки, глико- и липопротеиды, полисахариды, ферменты, эндотоксины; 2) белковые субстанции животного и растительного происхождения (сывороточные белки, экскременты домашних птиц, шерсть домашних животных и др.); 3) низкомолекулярные соединения и медикаментозные препараты; 4) аллергены растительного происхождения (опилки деревьев, заплесневелая солома, экстракты кофейных зерен и др.). Клиника. Характер течения ЭАА определяется длительностью контакта с аллергеном: интермиттирующий контакт с аллергеном ведет к острым реакциям, длительный – к хроническому прогрессирующему процессу, когда чрезвычайно трудно заподозрить его аллергический генез. ЭАА обычно проявляется в виде острой, хронической, реже – подострой формы. В типичных случаях острая форма развивается через 4-12 часов после контакта с аллергеном и быстро проходит после прекращения контакта с ним. Из общих симптомов отмечаются недомогание, озноб, чувство стеснения в груди, потливость, головная боль, боли в конечностях, кашель, одышка, напоминающие острое вирусное или бактериальное респираторное заболевание. Возможно развитие ЭАА по пневмониеподобному варианту: на первый план выходит выраженная одышка, в легких прослушиваются крепитация, хрипы.При элиминации аллергена в течение нескольких дней происходит выздоровление. Возможен также астмоидный вариант ЭАА, при котором через 15-20 минут после контакта с соответствующим аллергеном наблюдается клиническая картина, весьма сходная с приступным периодом бронхиальной астмы: явления удушья, в легких выслушиваются свистящие хрипы, после разрешения приступа выделяется серозная мокрота. Для любых вариантов острого течения ЭАА характерным является симптом понедельника: за выходные дни (если аллерген связан с профессиональной деятельностью) у больного состояние улучшается, практически исчезают жалобы и клинические проявления ЭАА, а в первый же день прихода на работу все постепенно возобновляется. При подострой форме ЭАА (продолжительно действуют небольшие дозы аллергенов) общие симптомы заболевания менее выражены, Больные жалуются на утомляемость, похудение, одышку и кашель, Объективно определяются признаки бронхита. Каждое очередное обострение сопровождается более медленным восстановлением состояния больного и уже неполным восстановлением функции легких. Четкой зависимости клиники ЭАА от контакта с аллергеном уже практически нет. Хроническая форма ЭАА развивается при многолетнем, длительном контакте с небольшими дозами аллергена. Больные жалуются на одышку даже при небольших физических нагрузках, постоянный кашель со скудной слизистой мокротой, постоянное недомогание, потерю аппетита, снижение массы тела. При аускультации в легких выслушиваются мелко- и среднепузырчатые влажные хрипы, ослабленное дыхание, при перкуссии определяется коробочный оттенок звука. В дальнейшем у больных развивается легочная и легочно-сердечная недостаточность, обычно с неблагоприятным прогнозом. Рентгенография органов грудной клетки: при острых и подострых формах ЭАА наиболее частыми находками являются, снижение прозрачности легочных полей по типу матового стекла, распространенные узелково – сетчатые затемнения (до 3мм во всех участках легких). Рентгенологические изменения при остром течении ЭАА обычно разрешаются в течении 4 – 6 недель при отсутствии повторного контакта с причинным аллергеном. Для подострой и хронической форм характерны множественные мелкоочаговые тени на фоне сетчатой перестройки легочного рисунка. Возможно формирования сотового легкого. При компьютерной томографии можно выявить диффузное повышение плотности ткани легких, утолщение стенки сегментарных бронхов, множественные мелкоочаговые тени на фоне сетчатой перестройки легочного рисунка. Лабораторное исследование: при остром ЭАА в крови выявляется умеренный лейкоцитоз, в среднем 12 – 15 x 10 на 1 мл. Часто отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Эозинофилия выявляется редко, а если имеется, то часто незначительная. У большинства пациентов отмечаются нормальные значения СОЭ, однако в 31% случаев этот показатель достигает 20 – 40 мм/час, в 8% случаев – более 40 мм/час. Часто выявляют повышенные уровни общих иммуноглобулинов G и М, иногда также повышен уровень общего иммуноглобулина А. У некоторых больных также обнаруживают умеренное повышение активности ревматоидного фактора. Особое значение при ЭАА имеет обнаружение специфических преципитирующих антител (ПАТ) к «виновному» антигену. ПАТ обнаруживают при у большинства пациентов, особенно при при остром течении заболевания. При хроническом же течении ПАТ часто не выявляются. Лечение ЭАА заключается в прекращении контактов с аллергеном. Это вполне реально при ЭАА, связанном с домашними птицами, животными, пользовании кондиционером. На соответствующих производствах необходимо внедрение адекватной системы производственной гигиены, включающее использование масок, фильтров, вентиляционных систем, изменение окружающей среды и привычек. При остром ЭАА медикаментозного лечения можно и не проводить. Единственным эффективным средством лечения подострого и хронического ЭАА являются системные глюкокортикостероиды (ГКС). Назначается преднизолон в дозе 1 мг/кг массы тела в течение 1 – 2 мес. с последующим постепенным снижением дозы, до поддерживающей (5 – 10 мг/сутки). Преднизолон отменяют при достижении клинического улучшения или при отсутствии клинического и функционального ответа на него. У ряда пациентов симптоматический эффект имеют бронхолитики. При появлении осложнений проводится симптоматическая терапия: кислород при дыхательной недостаточности, диуретики при застойной сердечной недостаточности и др. |
Білет №9
Усні питання:
1. Агранулоціти: функції і роль в імунній відповіді. Діагностична значимість при різних патологічних станах.
Агранулоцитами являются:
Мононуклеарные фагоциты. Наиболее важная группа способных к фагоцитозу и долгоживущих клеток - популяция мононуклеарных фагоцитов, происходящие из стволовых клеток костного мозга, они несут функцию захвата частиц, в том числе инфекционных агентов, с их поглощением и разрушением. Фагоциты стратегически располагаются в тех тканях организма, где возможно попадание таких частиц. Например, клетки Купфера выстилают кровеносные синусоидальные капилляры печени, а синовиальными А-клетками выстланы полости суставов. Мононуклеарные фагоциты, циркулирующие с кровью, называются моноцитами. Из крови они мигрируют в ткани, где превращаются в тканевые макрофаги, способные весьма эффективно презентировать антигены Т-лимфоцитам. Однако наиболее важны для презентации антигена покоящимся Т-клеткам интердигитатные дендритные клетки.
Лимфоциты - клетки, специализированные в отношении способности отвечать лишь на ограниченную группу структурно сходных антигенов, т.е. быть коммитированными в отношении этих антигенов. Эта способность определяется наличием у лимфоцита соответствующих мембранных рецепторов, специфических для детерминант того или иного антигена. Каждый лимфоцит обладает популяцией рецепторов с одинаковыми антигенсвязывающими центрами, а отдельная группа, или клон, лимфоцитов будет отличаться от другого клона структурой антигенсвязывающего центра рецепторов, способных реагировать только на определенный набор антигенов.
Специфическое иммунологическое распознавание патогенных организмов - это всецело функция лимфоцитов, поэтому именно они инициируют реакции приобретенного иммунитета.
Лимфоциты различаются между собой не только по специфичности своих рецепторов, но и по их функциональным свойствам. Согласно последним, различают два основных класса лимфоцитов: В-лимфоциты и Т-лимфоциты. В соответствии с этим различают Т- и В-системы иммунитета.
· Основные классы Т-лимфоцитов: Т-хелперы, Т-супрессоры (цитотоксические Тл), Т- киллеры, Т – клетки иммунологической памяти.
Т-лимфоциты выполняют в организме две функции: эффекторную и регуляторную. Основной эффекторной функцией Т-лимфоцитов является специфическая цитотоксичность в отношении чужеродных клеток, атакуются собственные клетки организма, зараженные вирусом или другим чужеродным агентом. Т-киллеры разрушают клетки при непосредственном контакте с мишенью (пораженная клетка), происходит выброс окислительных ферментов, которые приводят к лизису (растворению) клетки-мишени и ее гибели.
Регуляторная функция Тл заключается в регуляции специфического иммунного ответа. Распознавание антигена Т-клетками (Т-хелперы 1 типа)происходит только при условии презентации в ассоциации с молекулами МНС (главным комплексом гистосовместимости). Свои функции воздействия на другие клетки Тл осуществляют путем выделения растворимых белков — цитокинов, которые передают сигналы другим клеткам или путем прямых межклеточных контактов. Т-хелперы 2 типа стимулируют к дифференцировке антителообразующие клетки (В-лимфоциты) в ответ на антигенный стимул. Действие Т-хелперов осуществляется за счет прямого взаимодействия Т-хелперов с В-клетками, либо за счет активации В-клеток в результате образования Т-хелперами цитокинов (лимфокинов), в частности интерлейкина-2.
Т-супрессоры способны угнетать иммунный ответ. Активация Т-супрессоров проходит ряд фаз (в которых участвуют и Т-хелперы) и может быть связана с чужеродным антигеном (специфическая) или не связана (неспецифическая).
Таким образом, взаимодействие Т-хелперы-Т-супрессоры осуществляет контроль интенсивности развития специфической реакции иммунной системы на чужеродное. Соотношение Тхелперы/Тсупрессоры называет индексом иммунорегуляции или иммунорегуляторным индексом.
· В-лимфоциты происходят из клеток-предшественников костного мозга (bone marrow). В-лимфоциты являются антителообразующими клетками. На мембранах зрелой В-клетки имеются рецепторы для антигена. При связывании антигена с этими рецепторами клетка активируется. Для такой активации нужно, чтобы В-клетка одновременно со связыванием антигена вступила во взаимодействие со специфической хелперной Т-клеткой или чтобы последняя синтезировала растворимые факторы роста и дифференцировки.
Клетки иммунной системы идентифицируют по поверхностным маркерам CD – молекулам (CD от англ. Claster of differentiation – кластер дифференцировки) с помощью моноклональных антител к данным маркерам. Каждая клетка экспрессирует на своей поверхности определенные CD – молекулы, определив которые мы можем идентифицировать данную клетку. Процесс индентификации клеток иммунной системы называется в международной литературе – иммунофенотипирование.
Природні кілери. Завдяки неспецифічності розпізнання здатні вбивати пухлинні клітини без попередньої сенсибілізації до пухлинних антигенів. Мають лектинові рецептори, які розпізнають вуглеводні залишки, що вивільняються у пухлинних клітин. Естественные (NK) киллеры благодаря неспецифичности распознавания способны убивать опухолевые клетки без предварительной сенсибилизации к опухолевым антигенам. Они имеют лектиновые рецепторы, распознающие углеводные остатки, которые высвобождаются в опухолевых клетках. Проявляють свій ефект тільки за умови порушеної експресії молекул HLA І класу у клітини – мішені. Проявляют свой эффект только при условии подавлении экспрессии молекул HLA I класса опухолевой клеткой.
2. Класифікація трансплантантів. Механізми реакцій відторгнення. Типи реакцій відторгнення.
Трансплантаты
Аутотрансплантат - собственная ткань донора, пересаженная ему же.
Изотрансплантат - орган или ткань, пересаженные сингенному (т.е. имеющему тот же генотип индивидууму (однояйцовому близнецу или животному той же инбредной линии).
Аллотрансплантат (старый термин гомотрансплантат) - орган или ткань, пересаженные между аллогенными индивидуумами, т.е. между представителями одного и того же вида, имеющими разный генотип. Например, трансплантация от одного человека другому. Наиболее частая процедура аллотрансплантации - это переливание крови.
Ксенотрансплантат (гетеротрансплантат) - орган или ткань, пересаженные от представителя одного биологического вида представителю другого вида.
Механизмы отторжения трансплантата
Повышенная чувствительность к пересаженной ткани возникает примерно через 1—2 нед. после трансплантации и сохраняется в течение от 1 мес. до нескольких лет.
Отторжение трансплантата - это иммунологическая реакция: она высокоспецифична, осуществляется лимфоцитами, вторичный ответ более интенсивен, чем первичный.
После пересадки ткани или органа от донора к реципиенту может развиться реакция отторжения по двум механизмам:
- ''хозяин против трансплантата'';
- ''трансплантат против хозяина'' - развивается на фоне глубоких иммунодефицитных состояний, при пересадке красного костного мозга.
Виды и механизмы реакций отторжения:
- раннее отторжение трансплантата. Основной механизм отторжения - клеточно опосредованный. Иммунный ответ похож на таковой при туберкулиновой пробе, вызывает разрушение трансплантата в течение дней - месяцев. Гистологически характеризуется мононуклеарной клеточной инфильтрацией трансплантата, кровоизлияниями и отеком. Из - за гипоксии нередко развивается фиброз. Такой вид отторжения можно затормозить с помощью иммуносупрессоров.
- позднее отторжение трансплантата. Проявляется в основном у пациентов с иммунодефицитным состоянием. Патоморфология отличается от раннего отторжения тем, что вовлекается эндотелий сосудов, происходит его пролиферация с последующим сужением просвета сосудов, что приводит к ишемии и некрозу трансплантата.
- гипериммунное (сверхострое) отторжение трансплантата (т ипу "белого трансплантата". Следствие наличия предсуществующих антител. Антитела взаимодействуют с антигенами HLA донора, находящимися на эндотелии трансплантата. Образовавшиеся комплексы активируют комплемент, который повреждает эндотелий и тромбоциты, приводя к тромбозу сосудов трансплантата – не происходит васкуляризации трансплантата. Процесс отмирания ткани начинается сразу после пересадки. Процесс необратим и не предотвращается ни одним из известных методов иммуносупрессии.
Развитие реакции трансплантационного иммунитета состоит из трех этапов:
Этап I: распознавание. В процесс распознавания вступают предшественники цитотоксических Т-лимфоцитов и предшественники хелперных и воспалительных Т-клеток (Тh0). После распознавания антигена клетки этих типов мигрируют в ближайшую лимфоидную ткань, чаще в регионарный лимфатический узел.
Этап 2: созревание и накопление. В периферической лимфоидной ткани развиваются происходит созревание и накопление клеток различных типов - эффекторов реакции отторжения. В лимфоидной ткани антиген после усвоения макрофагами и выхода на клеточную поверхность в иммуногенной форме обеспечивает накопление T-клеток воспаления (Тh1) и экспрессируясь на поверхности В-клеток, включает хелперные Т-клетки (Тh2), что обеспечивает накопление специфических антител. Секретируемые антитела могут сорбироваться на поверхности натуральных киллеров (NК-клеток) - в результате NК-клетки, связавшие иммуноглобулин, приобретают способность к антителозависимому цитолизу клеток трансплантата.
Этап III: разрушение. В разрушении и отторжении трансплантата участвуют специфические участники: CD8 Т-клетки, CD4 Т-клетки воспаления (Тh1), специфические иммуноглобулины и неспецифические: активированные макрофаги и натуральные киллеры.
Дата добавления: 2015-02-22; просмотров: 28 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |