Читайте также:
|
1)Нарушение ритма сердца. Преходящий синдром преждевременного возбуждения желудочков (WPW). Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, НК 0-1 ст.
2)ОАК-б/о, БАК-СРБ(+), ↑гл-зы, ↑Na(до 148), ОАМ-б/о, ЭКГ-N: Р-0,1сек, РQ-0,12-0,2сек, QRS-не ↑0,1сек, R-R-0,8сек, La=40-600. QTкоррег=Rкорень изRR, R=0,04. Для WPW хар-но:1)преждеврем возбужд желудочков, 2)расширение деформация QRS, 3)выраж дельта волна.
3)УЗИ cor, суточное мониториров,
4)кардиолога,
5)с др тахиаритмиями: пароксизмальная наджелудочковая тахикардия-внезапно возникающие и прекращ-ся приступом сердцебиения. Начинается экстросистол, заканчив-ся компенсат-ой паузой. Чсс↑ 180/мин, слаб, потлив, бледность, боли за грудиной, г/кружен, тошнота, страх.
6)В-адреноблок, изоптин-блокирует вход Са в кл-ки миокарда, в/в 1,6-2,0мл 0,25% р-ра(нежелательно из-за риска развития апноэ,брадикардии и остановки сердца). Для снятия приступа-новокаинамид(10-30 мг/кг/сут). Если есть НК-СГ=снять приступы, проф в межприступный период. Дигоксин(30-40мкг/кг,затем 25% от этого), аймалин(1-3мг/кг/сут), обзидан(1мг/кг/сут)-антиаритмики. Мочегонные. Психотерапия, физио, иглорефлексотерапия, ЛФК. Показания к радиочастотной аблации: непароксизмальная тахикардия, рефрактерная ко всем антиаритмикам, если есть синкопальные эпизоды на фоне тахикардии.
7)1)преждеврем возбужд желудочков, 2)расширение деформация QRS, 3)выраж дельта волна.-наличие дополнительных путей проведения,за счет пучка Кента,по нему провед.возбужд.на желудочки,проводимость быстрее,резкое укорочение РQ,волна распространяется по базальной части желудочков-появление дельта-волны,плюс ещё идет волна нормальным путём из АВ-узла,возникает сливной комплекс,деформированный и уширенный
8)«Д»-учет до перевода во взрослую сеть. стоматолог – 2 раза в год,отоларинголог – 2 раза в год,ОАК, ОАМ – 2 раза в год;
9)благоприятный
10)осложнения радиочастотной облации: инфекции, к/течения, полная блокада cor.
Задача № 28
Больной Д, 16 лет, жалобы при поступлении в стационар на повышение артериального давления максимальное САД - 140 мм рт. ст., максимальное ДАД - 100 мм рт.ст.
1.Эссенциальная артериальная гипертензия I-(140-159 /90-99…100-109-2 ст,но,смотрим по цифрам систолы) (больше 95 перцентеля) степени, среднего или низкий риска.?(для данного возраста 137/85 это норма и соответствует 95 перцентилю). Сопут:Нарушение осанки. Паразитоз под вопросом, какой-то холестаз вероятно связан с паразитозом.
2.ОАК:эритроцитемия(н до136),гипергемоглобинемия(н до4,7)-с-м сгущения,бывает при аденоме,кисте почек,гидронефрозе,эритремии,вторичном эритроцитозе. БАК-натрий-верхняя граница нормы,гипербилирубинемия(н до 20,5),повыш прямого(н-0,068),вероятно,с-м холестаза,+СРБ, (липопротеины все в норме:ЛПНП3,2-4,5.ЛПОНП1,3-2.ЛПВП0,5-1,5.ТАГ1,05).ОАМ-желт,слабомут,слизь+
3.ЭКГ, УЗИ почек, окулист,гл.дно,УЗИ печени и желчного пузыря, дуоденальное зондирование, рентген черепа и области турецкого седла.кал на я/г 3 раза,ЛОР, УЗИ ОБП, печ, пузыря. Зондиров дуоден по показаниям, уточнить рыбный анамнез.ЭЭГ,КТмозга т к в анамнезе эпилепсия.
4.окулист, кардиолог,нефролог,гастроэнтеролог,невролог
5. хр пиелонефрит,опухоль почки,гломерулонефрит,поликистоз,стеноз почечных артерий при аорто-атртериите,фибромышечной дисплазии,АС-вазоренальная гипертензия;гиперальдостеронизм при опухолях надпочечников в основном-с-м Конна(гипокалимия, мышеч боли и слабость,полиурия и полидипсия),феохромоцитома(кризово и постоянно-ишемия сердца), Иценко-Кушинга,диабетическая нефропатия, опухоль почки, коарктация аорты.
6.немедикаментозное лечение в теч 6-12 мес, если не эффекта,то медикаментозная терапияна 6-12 мес,но перед желательно суточный монитор АД,модификация образа жизни. Начинаем с тиазидов или с бетоблокаторов с миним доз-увелич дозу при неэффективности,а так же начинаем сочетать их-нет эфф-добовляем 3 препарат.диуретики(гипотиазид-1-3мг/кг, фуросемид1-3мг/кг), В-АБ(анаприлин0,5-1мг/кг, беталок50-100мг/кг, атенолол1мг/кг), иАПФ(каптоприл0,1-0,5мг/кг, энап0,1-0,2мг/кг), блокСа каналов(амлодипин0,3мг/кг, верапамил4-8мг/кг, нифедипин0,25-0,5мг/кг), блок ангиотензин рец(лозартан25-50мг/кг),а1-АБ(оксазозин, празозин).
7.3 гр здоровья,«Д3»-учет в теч 3хлет-1р/мес. Оздоровительные и противорецидивные меропр.По показаниям осмотр узких спецов.
8.серьёзный, возможен гипертонический криз
9.геморрагии в виде языков пламени,пятна,экссудативные изменения сетчатки,отек ДЗН, склероз и спазм артерий, усилен световой рефлекс,застойные явления, извитость сосудов, застойный ДЗН-ангиопатия за счет ишемии
10.включение во 3 гр.диспанс учета.
11.на поражение орг мишеней, цифры АД, эфф-ть терапии.
12.отказ от курения, борьба с гиподинамией,соблюдение диеты, ЗОЖ, обучение навыкам устоичивости к «-»влиянию окруж среды.
Задача № 29
Больной И., 12 лет, поступил в стационар с жалобами на слабость, утомляемость, субфебрильную температуру.
1)Повторная ревматическая лихорадка. Кардит (вальвулит аортального клапана). Хроническая ревматическая болезнь сердца: недостаточность митрального клапана. НК IIА ст. Обоснование: анамнез, расширение границ, верхушечный толчок, аускультативные признаки.
2)Rg o.г.п., б/х крови-срб, ревм фактор, антистрептлизинО, КФК, ЛДГ, общ Б, тропанин, АЛТ, АСТ, ЭхоКГ, УЗИ орг бп,посев крови,мазок из зева.
3)Клапанные изменения: 1-простой бородавчатый эндокардит, его исход: краевой склероз створок клапанов без выражен-х нарушений функции, вторичный диффузный эндокардит - вальвулит: поражаются глубокие слои эндокарда, створки, фиброзное кольцо, сухожильные нити→клапанный порок. Стадии: - мукоидное набухание, - фибриноидный некроз, - дистрофия (склероз). 1)простой бородавчатый эндокардит-исход краевой склероз створок, клапанов, без выр нар функц. 2)диффуз эндокардит-вальвулит: пораж глуб слои эндокарда, створки, фиброзн кольцо, сухож нити-клапан порок
4)Морфологические изм-я клапанного аппарата сердца.(дезорганизация соединительной ткани,признаки неспецифического воспаления)
5)Изменений со стороны сердца: - с инфекционно-аллергическим и тонзилогенным миокардитом - при ревм-ме более яркий полиартритический с-м; нет нарушений f суставов, скудные объективные данные поражения сердца, редко расширение границ, удлинение атриовентрикулярной проводимости. - Септический эндокардит(лихорадка,бактериальные эмболии,тяжелое состояние).
6)Постельный режим 2-3 нед→полупостельный-→щадящий. Диета в соответствии с возрастом. - а/б (пенициллин, затем 6ицпллин5 750000-1500000ЕД каждые 2-Знедели), - НПВС (ацетилсалициловая к-та 0.2г/год в 4 приема, вольтарен 1-3 мг/кг/сут) с постепенной отменой по мере стихания активности до 2/Зсут дозы, перед выпиской 1/2 на 1-2 месяца. Преднизолон 0.5-1 мг/кг- 1.5-2 нед, затем постепенно сниж. Антигистаминные (пипольфен, димедрол). ВитВ(В1 и В6 по 1мл чередовать), ККБ(50-100мг). Производные хинолинового ряда (делагил, плаквинил) иммунодепрессивное д-е, но их эффект ч-з 3-6нед.
7)Ревматические (ашофф-талалаевскне) гранулемы.
8)Да, т.к. проявление миокардита,
9)м.б. потому что при клапанных пороках идет повышенный возврат крови в сердце и нет должного сопротивления.
10)особенности: лаб АСЛ-О-выше 320ТЕ, анти ДНКазаВ-240 ЕД. наиболее информ кардит и хорея, менее-полиартрит. Редко анул.(кольцевидная эритема) эритема и ревм узелки(Ослера)
11)Митральный клапан - верхушка сердца и г.Боткина.
12)Аортальный клапан - II межреберье справа.
Задача № 31
Больная Р., 6 лет, поступает в стационар планово повторно с жалобами на боли в области коленных, голеностопных, лучезапястных и тазобедренных суставов, боли и нарушение
1. Ювенильный ревматоидный артрит. Суставно-висцеральная форма. Активность Ш степени. Хроническое течение. Рентгенологическая стадия процесса III степени. Функциональная недостаточность II степени.
2. ОАК-анем Iст(Нв в н 113, 90 пограничное м/у лег и сред), лейкоцитоз(н10,5) со сдвигом влево(п/я в н 1),увел СОЭ, ОАМ-протеинурия, БАК-диспротеинемия, гипоальбуминемия(55),гиперальфа2глобулинемия,гипербетта гаммаглобулинемия, высок серомукоиды(воспал(N=0,2)) vальб(N-56-66), ^а2глобул(N7-10), vВ-глоб(N-7-11), ^G-глоб(N=15)
3. дополн-R костей, суставов(тазобедр, колен, г/стопн, лучезап)-остеопороз, мелкокистозная перестройка костной структуры эпифиза, сужение суставной щели, костные эрозии, анкилоз, нарушение роста кости, пораж шейных позвонков)ЭКГ,Эхокг, рентген ОГК, гл дно, УЗИ вн орг(полисерозит), ревм фактор, тромбоцитоз, антинуклеарные АТ, генетическое обследование(HLA DR)
4. кардиоревм, хирур-ортопед, окулист, физиотерапевт,генетик, психолог.
5. Вислера-Фанкони(особой формой ревматоидного артрита,аутоиммунный, приводящий к поражению различных органов и систем, нестоикий суставной болевой с-м, полиморфная сыпь линейная,упорная, вовлек почки-гематурия, перикардит), бнь Стилла(оч редко,суставы+с самого нач-вовлекаются внутр орг-ны, ^л/у, печени и селезенки). Ревматический полиартрит. Суставные проявления появляются через 2,5 - 3 недели после ангины, фарингита. Поражаются крупные суставы, характерны летучесть, симметричность поражения, поразительно быстрый эффект аспирина и других НПВС. Нет суставной инвалидизации.Поражение сердца обязательно для ревматизма. При этом поражаются миокард и эндокард.Эндокардит развивается по типу бородавчатого вальвулита- пороки сердца. Ревматический перикардит.Кольцевая эритема на коже внутренней поверхности рук и ног, живота, шеи, грудной клетки - редкий, но патогномоничный признак ревматизма. Характерной для ревматизма формой поражения ЦНС является хорея, встречающаяся у детей, реже подростков. Она характеризуется развитием насильственных гиперкинезов мышц лица, туловища, конечностей. Реактивный артрит. Прослеживается четкая связь с инфекцией - урогенной, энтерогенной, тонзилогенной. Поражение суставов по типу моно- или олигоартрита, часто признаки сакроилеита. Выраженной деформации суставов нет. Отмечается выраженной благоприятный эффект антибиотиков и НПВС. Синдром Рейтера. Триада признаков - поли-олигоартрит, конъюнктивит, уретрит. Анкилозирующий спондилоартрит. Прогрессирующее поражение позвоночника - спондилоартрит, могут поражаться крупные суставы, но без их суставной инвалидизации. Инфекционные специфические артриты. В анамнезе указания на туберкулез, гонорею, б-ь Лайма. Преимущественно асимметричные моно- олигоартриты. б-нь Пертеса-первоначально хромота при нагрузке,умеренные боли с иррадиацией в коленку,возникают днем после длительной нагрузки на сустав, пальпация болезненна,незнач атрофия мышц,ограничено отведение,внутренняя ротация,сгибат контрактура.Рентген 5 стадий. Остеопороз.импрессион перелом.фрагментация головки.репарация.последствия.
6. Цель- купировать хр аутоимм воспаление. Симптом-модифицирующие препараты: противоспалит-НПВС 6-9 мес (диклофенак, напроксен, немисулид, метиндол), глюкокортик(предниз, дексаметазон, метипред как пульс-терапия 20-30мг/кг в/в при системных формах). Болезнь-модифицирующие препараты(базисные):аминохинолиновые:делагил,плаквенил; метатрексат 10 мг/м2/нед;сульфосалазин;циклоспорин А; лефлунамид, ремикейд-нельзя при поражении глаз, иммуномодулир пентаглобин. Местно-внутрисуставное введение гормонов,массаж, ЛФК,мази, сан-кур леч. Протезирование суставов.. При наличии контрактур накладывают скелетное вытяжение, проводят механотерапию на специальной аппаратуре.Ацетилсалициловая кислота - 60-80 мг/кг/сут, не более 3 г/сут. Назначают после еды 3-4 раза в день. Длительность курса 1-3 мес в зависимости от индивидуальной переносимости.Индометацин - 2-3 мг/кг/сут. Детям раннего возраста назначают 25 мг/сут (по 1/2 таблетки 2 раза в день). Детям старшего возраста назначают до 100 мг/сут (2 таблетки по 50 мг в 2 приема).Диклофенак - 2-3 мг/кг/сут, но не более 100 мг/сут в 2 приёма.Ибупрофен - 200-1000 мг/сут в зависимости от возраста из расчёта 40 мг/кг/сут в 3 приёма.Напроксен - 250-750 мг/сут в зависимости от возраста. Не рекомендуют детям до 10 лет. Длительность курса от нескольких месяцев до нескольких лет.Глюкокортикоиды:Преднизолон - внутрь из расчёта 1 мг/кг/сут (максимальная доза). Длительность курса - по показаниям.Метил преднизолон (метипред), бетаметазон (дипроспан) - внутрисуставно. Доза зависит(5 мл) от величины сустава. В один и тот же сустав препарат вводят не более 5 раз с интервалом 5 дней. Курс можно повторить.Базисные препараты:Хинолиновые: гидроксихлорохин (плаквенил) в дозе 200-300 мг 1 раз в день, лучше перед сном после еды. и хлорохин (хингамин, делагил Хлорохин в дозе 125-250 мг/сут в зависимости от возраста, 1 раз в день на ночь после еды.Метотрексат назначают внутрь 2-3 раза в неделю. Обычно недельная доза составляет от 2,5 до 7,5 мг/м2 поверхности тела.Сульфасалазин назначают по 0,5-1 г/сут в 2 приёма. Циклоспорин назначают в дозе 2-3 мг/кг/сут в 2 приёма под контролем уровня креатинина плазмы крови. При увеличении его более чем на 30% дозу препарата уменьшают или его отменяют. Курс лечения 2 мес и более по показаниям.Базисные препараты назначают на длительный срок, от одного до нескольких лет в зависимости от клинической картины болезни. Проведение базисной терапии приводит к уменьшению потребности в НПВС и глюкокортикоидах (следовательно, снижает риск развития побочных эффектов, возникающих на фоне лечения этими препаратами), позволяет улучшить качество жизни, снизить инвалидность, улучшить отдалённый прогноз, увеличить продолжительность жизни.Иммунотерапия Ig для внутривенного введения (например, пентаглобин, интраглобин, сандоглобулин) в дозе от 0,4-2 г/кг/сут в течение 4-5 дней. Вводят капельно по 10-20 капель в минуту в течение 15 мин, затем скорость увеличивают до 2 мл/мин. При необходимости инфузии повторяют каждые 4 нед.
7. ОАМ –пораж клубочк ЦИКами, ГН, ИН, амилоидоз
8. прогноз неблагоприятный,половина за 10 лет-инвалидность,70% не имеют детей, опред поражен суставов, образов анкилозов, пораж сердца почек и глаз
9. пораж глаз из-за отлож ЦИК в сосуд стенке и сродство аутоАТ к синов обол и к внутр обол глаза, цики в радужке-мелкие сосуды(неоангиогенез)
10. лентовидная дистрофия роговицы, осложненная катаракта,иридоциклит, вялотекущий увеит(сниж зрения, ощущ песка в глазах, усил сосуд рис, синехии, измен зрачков р-ции, сужение полей зрения до слепоты.)
11. прогноз- суставн формы с пораж глаз, суставно висцер формы
12. утренн скован в следствии выраж экссудации в периартикул тк в ночные часы, т.к. нарушается отток+неподвижность.
Задача № 32
Дата добавления: 2015-02-22; просмотров: 204 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |