Клинический диагноз

Ревматоидный полиартрит, гипертоническая болезнь

II. ДАННЫЕ СУБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ.

Жалобы:

На боли в подложечной, околопупочной области, в правом и левом подреберьях, тупого, ноющего характера, приступообразные, усиливающиеся после приема жирной, острой, обильной пищи через 30-40 минут. На обильную постоянную саливацию. Подташнивание, которое, не связанно с приёмом пищи, так же носящее постоянный и тягостный характер, несколько усиливающееся после приёма жирной, жареной, острой пищи, после перечисленной пищи может возникнуть рвота, не приносящая облегчения. Ощущение тяжести в эпигастрии после приёма пищи, чувство быстрого насыщения, значительное снижение аппетита. Ещё больной предъявляет жалобы боли в суставах при активных и пассивных движениях, связанные с переменой погоды. Усиливаются в холодное время года. Отмечается утренняя скованность.

Дополнительный расспрос по другим жалобам:

Система органов дыхания: жалоб нет.

Система органов кровообращения: Изредка ощущает учащенное сердцебиение, не зависимо от физической нагрузки.

Система органов пищеварения: боли в подложечной, околопупочной области, в правом и левом подреберьях, тупого, ноющего характера, приступообразные, усиливающиеся после приема жирной, острой, обильной пищи через 30-40 минут. На обильную постоянную саливацию. Подташнивание, которое, не связанно с приёмом пищи, так же носящее постоянный и тягостный характер, несколько усиливающееся после приёма жирной, жареной, острой пищи, после перечисленной пищи может возникнуть рвота, не приносящая облегчения, ощущение тяжести в эпигастрии после приёма пищи, чувство быстрого насыщения, значительное снижение аппетита.

Эндокринная система: СД 2-го типа.

Система кроветворения: жалоб нет.

Мочевыделительная система: жалоб нет.

Опорно-двигательный аппарат: боли в суставах при активных и пассивных движениях, связанные с переменой погоды. Усиливаются в холодное время года. Отмечается утренняя скованность.

Anamnesis morbi:

Считает себя больным с 1997 г., когда впервые был госпитализирован в хирургический стационар с выраженным болевым синдромом в верхних отделах живота. При обследовании диагностирован острый холецистит. Пациенту после предоперационной подготовки произведена операция лапароскопия, холецистэктомия по поводу острого флегмонозного холецистита. Послеоперационный период протекал без вторичных хирургических осложнений. В последующем чувствовал себя относительно удовлетворительно, однако боли тупого ноющего характера в верхних отделах живота и околопупочной области периодически продолжали беспокоить. Получал лечение амбулаторно и в стационаре по поводу хронического панкреатита в фазе обострения после постхолецистэктомического синдрома, в том числе в условиях ГЭО ГБ №2. Настоящее ухудшение самочувствия в течении нескольких дней, когда вновь появились интенсивные приступообразные боли в верхних отделах живота. Пациент самостоятельно принимал ингибиторы протонной помпы, ферменты ПЖЖ, спазмоанальгетики с частичным положительным клиническим эффектом. Однако, учитывая сохраняющийся болевой синдром, длительный анамнез заболевания, обратился в приемный покой ГБ № 4, осмотрен терапевтом, и госпитализирован для обследования, уточнения диагноза и проведения курса необходимой терапии.

Anamnesis vitae:

Родился в срок, от второй нормально протекавшей беременности. Роды

физиологичные. Рос и развивался в соответствии с полом и возрастом.

Успешно закончил среднюю школу и имеет высшее образование. Из детских инфекций

перенес ветряную оспу, часто болел ОРЗ.

Женат, имеет двое детей.

Гемотрансфузий не производилось.

Аллергологический анамнез не отягощён.

Вредные привычки- курит.

Туберкулёз, ЗППП, вирусный гепатит, опухоли, малярию у себя и родственников

отрицает.